血壓管理與臨床實(shí)踐2017社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座

1、血壓管理與臨床實(shí)踐 --201710安泰社區(qū)全科醫(yī)學(xué)講座,,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科Cardiology, Union Hospital, Fujian Medical University福建省心臟醫(yī)學(xué)中心Fujian Heart Medical Center葉明芳 yemingfang,高血壓日,1998年起每年10月8日為中國(guó)高血壓日世界高血壓聯(lián)盟自2005年起每年5月17日為世界高血壓日,,,

2、,我國(guó)高血壓“三率”變化,人群高血壓的知曉率、治療率及控制率比較（%）,高血壓防控任重道遠(yuǎn) 我們?yōu)橹^斗！??！,我國(guó)高血壓患病率27.5%，約3.0億人群，其中1.5億未發(fā)現(xiàn),,83%（2.5億）血壓未達(dá)標(biāo),高血壓發(fā)病率,高血壓前期流行病學(xué)情況: 各國(guó)高血壓前期患病率,美國(guó)30%,葡萄牙13.3%（13歲在校青少年）,日本33%,韓國(guó)31.6%,印度38.35%,中國(guó)39.5％,中國(guó)慢性病前

3、瞻性研究（CKB研究）組對(duì)50萬(wàn)人高血壓調(diào)查的結(jié)果表明，有39.5%的居民為高血壓前期。,<120/80 mmHg,120-129/80-84 mmHg,130-139/85-89 mmHg,弗明漢心臟研究：不同年齡、血壓狀況人群演變?yōu)楦哐獕旱?年觀察,年齡,高血壓前期向高血壓的演變,高血壓前期,,JNC 7 血壓分級(jí):正常血壓,,發(fā)生百分率,對(duì)61個(gè)前瞻性觀察研究進(jìn)行薈萃分析，共入選100萬(wàn)成年人(基線時(shí)無(wú)血管疾病記錄)，隨訪

4、1270萬(wàn)人-年,Lewington S, et al. Lancet.2002;360:1903-1913.,血壓每升高20mmHg，心血管風(fēng)險(xiǎn)倍增,降壓治療是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要手段,Lewington S, et al. Lancet.2002,360(9349):1903-1913.,血壓下降幅度與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，每1mmHg的下降都意味著生命的挽救,NEJM：高血壓領(lǐng)域的那些里程碑試驗(yàn),早期降壓臨床試驗(yàn),1963年

5、美國(guó)Veterans Administration (VA)合作研究組開(kāi)展最早的降壓臨床試驗(yàn)(VA 1) ，由，共納入143名男性，入選標(biāo)準(zhǔn)為舒張壓在115~129 mmHg范圍內(nèi)。通過(guò)三藥聯(lián)合治療，試驗(yàn)組研究對(duì)象相較于安慰劑組，心血管事件發(fā)生率明顯降低。(VA 2) 將研究樣本擴(kuò)大到380名，入選舒張壓在90~114 mmHg范圍內(nèi)的研究對(duì)象，驗(yàn)證了之前的研究結(jié)果。兩次臨床試驗(yàn)提示降壓治療的重要性，但是對(duì)于無(wú)癥狀的血壓升高者，是否

6、需要進(jìn)行降壓治療在當(dāng)時(shí)還存在爭(zhēng)議。,降壓重要性及必要性的確立獲得殺手稱(chēng)號(hào),1972年美國(guó)國(guó)家高血壓教育項(xiàng)目將高血壓稱(chēng)為“沉默的殺手”，強(qiáng)調(diào)血壓升高的危險(xiǎn)性及高血壓治療的重要性。但許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生對(duì)于兩次VA試驗(yàn)的結(jié)果并不完全信服，因此，研究者開(kāi)展了HDFP研究，旨在解決臨床醫(yī)生的顧慮。此研究納入11000名研究對(duì)象，同時(shí)納入了男性和女性，舒張壓標(biāo)準(zhǔn)為大于90 mmHg。試驗(yàn)組為stepped care (SC)， 要求研究對(duì)象到

7、規(guī)定的地點(diǎn)進(jìn)行降壓干預(yù)，且有降壓目標(biāo)。對(duì)照組為referred care (RC)，保持研究對(duì)象原有降壓治療狀態(tài)（有干預(yù)或者無(wú)干預(yù)），無(wú)預(yù)設(shè)的干預(yù)地點(diǎn)和降壓目標(biāo)。對(duì)于SC組，隨訪5年之后 ，56.7%的人舒張壓降至90 mmHg以下，而RC組中只有33.7%的人舒張壓降至90 mmHg以下。SC組相對(duì)于RC組，死亡率下降17%。同期，在國(guó)際上分別開(kāi)展了Australian Therapeutic、European Working Pa

8、rty和MRC研究，對(duì)照組均給予安慰劑，結(jié)果表明合理的血壓控制可以減少心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療的重要性被進(jìn)一步強(qiáng)化。,降壓重要性及必要性的確立,1990年代開(kāi)展的HOT臨床試驗(yàn)納入了18790名研究對(duì)象，同樣以舒張壓的降低為目標(biāo)，并且將降壓目標(biāo)值細(xì)分為90、85和80 mmHg，雖然三組之間主要心血管事件沒(méi)有顯著差異，但是研究結(jié)果表明將舒張壓降至90 mmHg以下是非常必要的。所以，多個(gè)臨床試驗(yàn)的證據(jù)表明降壓的重要性，對(duì)高血壓患

9、者進(jìn)行降壓治療刻不容緩。,18,舒張壓降低,卒中,冠心病,冠心病和卒中事件降低比例%,治療前舒張壓,冠心病,研究數(shù) 事件數(shù) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95% CI） 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95% CI）,治療前舒張壓,卒中,研究數(shù) 事件數(shù) 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95% CI） 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95% CI）,Law MR, et al BMJ2009:338:b1665.,降低舒張壓使患冠心病和卒中患者獲益,治療組更好 對(duì)照組更好,治療組更好 對(duì)照組更好,卒中,

10、冠心病,冠心病和卒中事件降低比例(%),,,0 5 10 15,0,10,20,30,40,50,60,70,80,治療組更好 安慰劑組更好,70-79,60-69,50-59,70-79,60-69,50-59,舒張壓降低(mmHg),冠心病,卒中,0.5 0.7 1 1.4 2,收

11、縮壓更重要？,1985年到1991年開(kāi)展的SHEP研究第一次將降壓治療的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象轉(zhuǎn)移到收縮壓上。研究樣本量為4736，納入的研究對(duì)象需要收縮壓在160~219 mmHg范圍內(nèi)，同時(shí)舒張壓小于90 mmHg。隨訪2年之后，干預(yù)組與對(duì)照組之間收縮壓平均差值達(dá)到13 mmHg，同時(shí)干預(yù)組卒中風(fēng)險(xiǎn)降低36%，復(fù)合終點(diǎn)結(jié)局（非致死性心梗、冠心病死亡和心衰）風(fēng)險(xiǎn)降低33%。,收縮壓更重要？,隨后在歐洲開(kāi)展的Syst-Eur臨床試驗(yàn)納入收縮壓在

12、160~219 mmHg范圍內(nèi)，同時(shí)舒張壓小于95 mmHg的研究對(duì)象，中期分析時(shí)即發(fā)現(xiàn)干預(yù)組較安慰劑組卒中風(fēng)險(xiǎn)降低42%、心衰和心梗風(fēng)險(xiǎn)降低25%，該試驗(yàn)也因此被提前終止。同期STOP研究同時(shí)納入了收縮壓和舒張壓均升高的研究對(duì)象，經(jīng)2年隨訪后，干預(yù)組的心血管死亡、心?；蜃渲械娘L(fēng)險(xiǎn)降低38%。基于1980年代到1990年代的研究證據(jù)，收縮壓也被認(rèn)為是降壓治療的重要靶標(biāo)。所以在1993年JNC5更新高血壓的降壓目標(biāo)值時(shí)，將標(biāo)準(zhǔn)定為舒張

13、壓90 mmHg，收縮壓140 mmHg。,倫理,在研究的最開(kāi)始，當(dāng)我們還不清楚降壓是否可以獲益時(shí)，對(duì)對(duì)照組給予安慰劑是合理的。但是隨著高血壓治療證據(jù)的積累，越來(lái)越多的證據(jù)表明降壓可以降低高血壓患者的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，如果對(duì)對(duì)照組還是僅給予安慰劑就會(huì)出現(xiàn)倫理問(wèn)題。因?yàn)橥瑫r(shí)考慮受試者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，僅給予對(duì)照組安慰劑是不符合受試者的利益最大化原則的。2000至2007年HYVET研究?jī)H納入了年齡在80歲以上的研究對(duì)象，因?yàn)榧韧鶎?duì)于這部分人群的

14、研究報(bào)道較少，降壓治療的有效性尚不明確，故研究者仍然對(duì)對(duì)照組給予安慰劑。但是研究結(jié)果同樣為陽(yáng)性，降壓可以降低此類(lèi)高血壓人群21%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，認(rèn)為在所有年齡階段的高血壓人群中開(kāi)展降壓治療是必要的，同時(shí)安慰劑的使用也變得更加謹(jǐn)慎。,降壓目標(biāo)值的選擇140mmHg or 120mmHg?,近10年來(lái)開(kāi)展的高血壓治療臨床試驗(yàn)旨在解決的主要問(wèn)題是確定降壓的起始值或降壓的目標(biāo)值。1990年代進(jìn)行的HOT研究提示舒張壓降的越低，人群獲益越大。

15、但這是基于亞組分析的結(jié)果，需要進(jìn)行驗(yàn)證，于是ACCORD研究。,降壓目標(biāo)值的選擇140mmHg or 120mmHg?,ACCORD研究中研究對(duì)象分為強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)值：收縮壓小于120 mmHg）和正常降壓組(目標(biāo)值：收縮壓小于140 mmHg)。到試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，雖然強(qiáng)化降壓組的平均收縮壓值比正常降壓組低14 mmHg，但是主要的心血管結(jié)局（心血管死亡、心梗和卒中）之間沒(méi)有明顯差異。同時(shí)值得注意的是，在強(qiáng)化降壓組中，受試者還表現(xiàn)出更強(qiáng)

16、的藥物副作用。提示強(qiáng)化降壓的目標(biāo)值可能不是降壓的合理目標(biāo)值。,降壓目標(biāo)值的選擇140mmHg or 120mmHg?,而在2015年發(fā)表的SPRINT研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)值：收縮壓小于120 mmHg）相較于正常降壓組（目標(biāo)值：收縮壓小于140 mmHg）,心血管事件率和死亡率明顯降低，該臨床試驗(yàn)因此提前終止。,降壓目標(biāo)值的選擇140mmHg or 120mmHg?,ACCORD和SPRINT試驗(yàn)結(jié)果的不同可能主要是因?yàn)閮?/p>

17、研究納入的人群不一致，SPRINT研究剔除了患有糖尿病或有卒中病史的研究對(duì)象，而ACCORD研究并沒(méi)有剔除糖尿病患者。后期還需要對(duì)SPRINT的研究結(jié)果進(jìn)入深入分析和驗(yàn)證才能考慮其是否可以改變當(dāng)前的降壓目標(biāo)值。參考文獻(xiàn)：N Engl J Med 2016;375:1756-66 (PMID: 27806228),指南降壓目標(biāo)值,全球第一部高血壓指南JNC 1,,,2015年,2013年,,,,合并心血管疾病患者血壓降至130

18、 mm Hg以下，有心血管結(jié)果獲益,薈萃分析包括1966年1月1日至2015年11月9日發(fā)表的降壓相關(guān)研究文獻(xiàn)，包括123項(xiàng)研究，共計(jì)613815例患者。提取有關(guān)研究特點(diǎn)和主要心血管疾病事件結(jié)果的匯總數(shù)據(jù)，包括心血管疾病時(shí)間，冠狀動(dòng)脈心臟疾病，中風(fēng)，心臟衰竭，腎功能衰竭和全因死亡率。使用逆方差加權(quán)的固定效應(yīng)薈萃分析進(jìn)行匯集評(píng)估。按照基線時(shí)是否合并心血管疾病分層，事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨血壓下降而下降的情況相似,Lancet,2015.12.23

19、,,,,,,,SPRINT研究引發(fā)新一輪熱議：強(qiáng)化降壓還是標(biāo)準(zhǔn)降壓更優(yōu)？,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,SPRINT研究旨在探索高血壓人群的最佳降壓目標(biāo)，為隨機(jī)、單盲的多中心試驗(yàn)。納入9361例收縮壓大于≥130 mmHg、年齡50歲以上的高血壓患者，而且至少包括一項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素，但不包含有卒中病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊腎、終末期腎?。╡GFR<20 ml/min/1.73m2）人群

20、將受試者隨機(jī)分入強(qiáng)化降壓組（目標(biāo)收縮壓120 mmHg）、標(biāo)準(zhǔn)降壓組（目標(biāo)收縮壓140 mmHg）。主要復(fù)合終點(diǎn)包括心肌梗死（MI）、其他急性冠脈綜合征（ACS）、卒中、心衰或心血管死亡，實(shí)際平均隨訪3.26年,SPRINT研究結(jié)果顯示強(qiáng)化降壓可帶來(lái)更顯著的臨床獲益,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,,P＜0.001,P=0.003,,,強(qiáng)化降壓組患者獲益顯著，研究于2015年9月份提前終止,SPR

21、INT研究：強(qiáng)化降壓組多種不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高,* 致死性或危及生命的事件、導(dǎo)致重大或永久性殘疾事件、需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間，或重要醫(yī)學(xué)事件,N Engl J Med.2015;373(22):2103-16.,,,降壓的幅度？,達(dá)標(biāo)的速度？,降壓治療：幅度和速度,早期降壓，早期保護(hù)更大程度降低未來(lái)發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),,正常血管老化,年齡,,早期檢測(cè)并成功干預(yù),完全損害,完全正常,血管壁,,,,,早期成功干預(yù),晚期干預(yù),,危險(xiǎn)因素作

22、用下的血管老化,Peter M et al. Hypertension. 2009;54:3-10,早期血壓控制對(duì)心血管結(jié)局的益處：FEVER試驗(yàn)亞組分析Yuqing Zhang, Xuezhong Zhang, Lisheng Liu 和 Alberto ZanchettiFEVER 研究組（中國(guó)北京和意大利米蘭）,早期達(dá)標(biāo)-來(lái)自中國(guó)的證據(jù),1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)相比顯著降低卒中、心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn),FEVE

23、R試驗(yàn)共納入9711例接受過(guò)HCTZ6周治療的中國(guó)高血壓患者，隨機(jī)分為非洛地平和安慰劑組，隨訪5年根據(jù)第1、3、6個(gè)月血壓是否達(dá)標(biāo)進(jìn)行亞組分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的卒中、心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著低于1個(gè)月內(nèi)血壓未達(dá)標(biāo)患者 3個(gè)月及6個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的卒中、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著低于未達(dá)標(biāo)患者，而全因死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異,卒中事件,心血管事件,全因死亡,隨訪時(shí)間(月),隨訪時(shí)間(月),隨訪時(shí)間(月),Yuqing

24、Zhang, Xuezhong Zhang, Lisheng Liu 和 Alberto Zanchetti FEVER 研究組(中國(guó)北京和意大利米蘭),HR=0.672 P=0.0017,發(fā)生事件的患者比例(%),血壓達(dá)標(biāo)：＜140/90 mmHg；血壓未達(dá)標(biāo)：＞140/90 mmHg,發(fā)生事件的患者比例(%),HR=0.614 P≤0.0001,發(fā)生事件的患者比例(%),HR=0.553 P=0.0007,治療1

25、個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)與1-6月內(nèi)達(dá)標(biāo)相比顯著降低心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn),發(fā)生事件的患者比例(%),發(fā)生事件的患者比例(%),所有心血管事件,全因死亡,HR=0.651 P=0.0110,HR=0.493 P=0.0075,FEVER試驗(yàn)共納入9711例接受過(guò)HCTZ6周治療的中國(guó)高血壓患者，隨機(jī)分為非洛地平和安慰劑組，隨訪5年根據(jù)較早及較晚血壓控制進(jìn)行亞組分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：1個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的心血管事件及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著低于