循證醫(yī)學臨床實踐步驟

1、循證醫(yī)學臨床實踐步驟,第七節(jié),循證醫(yī)學實踐的五步曲,,1、確定擬弄清的問題,人群/病人,干預措施,比較,結局指標,檢索策略,電子檢索,手工檢索,3、嚴格評價證據,真實性,重要性,適應性,4、得出結論,肯定的最佳證據：推薦臨床應用,無效或有害：建議停止或廢棄臨床應用,尚無證據：建議進一步研究,5、后效評價、與時俱進,Evidence is never enough,不斷更新,終身教育,2、全面查找證據,收集證據,證據評價,提出問題,臨床決

2、策,循證醫(yī)學實踐的步驟,后效評價,?,臨床問題,病因診斷治療預后,這些問題臨床醫(yī)生關心,患者也關心,關鍵的一步,提出臨床問題,疑難癌證的抗病毒療效是否確切？ 重要阿司匹林是否能降低急性腦梗死患者的短期死亡率？ 發(fā)展抗菌藥在消化道潰瘍疾病中的應用前景如何？ 提高冠心病二級預防措施中可否常規(guī)應用他汀藥？,提出臨床問題,針對所提出的臨床問題開始設計收集相關證據收集證據的途徑 文獻檢索

3、 科學研究,http://www.websters-online-dictionary.org/,收集證據,期刊、電子光盤檢索；參考文獻目錄；與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業(yè)論文等；個人通信；電子數據庫。,收集證據－文獻檢索,真實性：研究結果是否真實可信? 重要性：研究結果的是什么?有多大? 適用性：研究結果能否應用于我的病人？,證據評價,研究方法選擇 一般來講病因研究以

4、隊列研究或巢式病例對照研究提供的證據最佳,臨床治療試驗以隨機對照試驗最佳。,證據金字塔,證據評價－真實性,研究對象選擇 臨床研究所選用的對象主要是病人,評價時要考慮診斷標準是否可靠、所選的病例是否具有代表性、分組是否堅持隨機化、研究所用的樣本是否足夠大等。,證據評價－真實性,因素確定 研究中所選用的觀測指標應當客觀、定量、穩(wěn)定、靈敏,否則研究的結果是不可靠的。盲法觀察 這是衡量一項研究真實性的重要條件之一,只有按照盲法設計的臨床研

5、究所得到的結論才具有真實性。非盲法設計的臨床研究證據是不可采用的。,我猜我猜我猜猜猜,證據評價－真實性,統(tǒng)計分析方法 未進行統(tǒng)計檢驗的證據不能排除機遇可能,也就不能采用。如果進行了統(tǒng)計學檢驗,其方法選擇是否恰當,應用是否合理也應當進行分析。偏倚的認識與控制 如果文獻未討論可能發(fā)生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其證據是不真實的。,證據評價－真實性,根據證據的質量和可靠程度分為5個等級A級：全部隨機對照試驗的協(xié)

6、調評價B級：單個大樣本的隨機對照試驗C級：非隨機的對照研究D級：無對照的系列病例觀察E級：專家意見,證據評價－重要性,結果能否用于自己的病人－檢查樣本的代表性：研究人群與我的病人越接近，應用結果的把握就越大是否考慮到臨床上所有的重要結果治療的利與弊① 治療作用；② 不良事件；③ 費用,證據評價－適用性,臨床決策是針對一個患者所制定的一系列診治方案。 將獲取的最佳證據結合醫(yī)院的具體情況、以往的經驗、社會的接受能力

7、、病人的自身情況等提出的新方案。 通過決策分析技術與傳統(tǒng)方案比較,確定其優(yōu)越性后開始應用于臨床實踐。,臨床決策,當臨床決策確定以后，開始具體實施決策的內容,這就是臨床實踐的過程。 要求臨床醫(yī)生邊實踐,邊總結經驗與教訓,為進一步研究提供證據。 臨床實踐的過程是臨床決策實施的過程,患者接受診治的過程,也是醫(yī)生研究提高的過程。,評價,臨床實踐與后效評價,男性，73歲，高血壓10多年。近1年出現(xiàn)活動后胸悶氣短，2個月前開始出現(xiàn)陣發(fā)性夜間

8、呼吸困難，并伴有心前區(qū)疼痛。入院后查體BP150/ 70mmHg，雙下肺濕性羅音。超聲心動圖示左室肥厚，射血分數50%，ECG示前壁心肌缺血，竇性心律伴頻繁室性早搏。胸片示肺部淤血。腎功:血肌苷180mmol/L。臨床診斷:原發(fā)性高血壓2級，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ級;慢性腎功能不全，氮質血癥期。入院后經過抗心衰治療，夜間呼吸困難消失，患者仍有間斷心絞痛發(fā)作。,主管醫(yī)生面臨的問題,目前使用的ACEI制劑，有無可能

9、加重病人腎功能損害，進一步升高肌酐和血清鉀水平?病人應該進行冠狀動脈造影，但造影劑是否會加重腎功損害?,提出臨床問題,ACEI類藥物是否會加重腎功能損害？造影劑可使腎功不全患者的血清肌苷水平進一步升高嗎?如何預防造影劑對腎功不全患者的進一步損害?……,針對ACEI制劑問題尋找證據,將關鍵詞定為“angiotensin-converting- enzyme inhibitors” AND “heart failure”限定于“c

10、linical trial”中進行檢索，僅在MEDLINE中就檢出666篇有關ACEIs治療心衰的相關文獻。限定“Randomized clinical trial” ,可得到523篇。限定于“Meta-analysis”僅有5篇相關文獻。,已有多個大型試驗和大量臨床隨機對照研究（達10,000多例患者）顯示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。1995年以后的多篇Meta分析進一步證實了這一事實。在“National Guide

11、line Clearinghouse”中檢索發(fā)現(xiàn)了3篇循證指南已采用了這些證據。,評價證據,有關造影劑問題，用關鍵詞“prevention and renal insuciency and contrast”從Tripdatabase中檢索到數十篇臨床試驗。研究均提示，對以前有嚴重腎功能損害的病人，冠脈造影后發(fā)生腎衰的可能性有所增加；腎功損害越重者危險性越大。但有許多方法可以預防腎功能加重。如對有發(fā)生腎衰可能的病人，使用非離子型造影劑

12、或在造影前補液、用甘露醇或速尿有一定好處。,,針對造影問題尋找證據,,當收集到證據，通過評價證據確實真實可靠，并具有臨床意義時；還須考慮該證據是否適用于自己的具體病人，比較病人是否與研究證據中納人病人的特征相似(考慮診斷標準、納入和排除標準、臨床特征等)?研究中的干預措施在當地可行性如何?是否受到條件限制(技術、經費、觀念)?如果不治療病人會有什么后果，治療又會帶來什么副作用?治療后是否利大于害?病人和家屬的態(tài)度如何?,臨床決策,應

13、用ACEI后療效如何？應用相關造影劑后對腎臟影響？收集多個病例后進行統(tǒng)計評價。,后效評價,患者女，28歲，首次妊娠7個月，常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)血小板為34x109/L，多次復查血小板均在28x10e9/L?36x10e9/L，皮膚粘膜無出血點，偶有刷牙后牙齦少量出血，胎兒發(fā)育正常。既往體健，無血小板減少病史，無其他疾病。經仔細檢查，排除其他疾病引起的血小板減少，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。婦產科醫(yī)師請血液科醫(yī)師會診，協(xié)助治

14、療，不同血液科醫(yī)師有不同的意見，有傾向于用潑尼松治療，也有傾向于不給予潑尼松治療，觀察病情的變化。,應用循證醫(yī)學方法處理妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜一例,臨床問題,現(xiàn)患者妊娠7個月，合并ITP，無明顯出血傾向，是否應該給予治療？是否需要用潑尼松治療？分娩前用什么治療可以減少分娩時母親和胎兒的出血并發(fā)癥？分娩時應該采取什么分娩方式，以保證母嬰平安？,文獻檢索,以檢索詞“ITP and pregnant and (treatment

15、 or therapy)”為檢索策略，在PubMed上檢索1980年－2004年的文獻，共有38篇相關文獻，其中實踐指南2篇（實為同一實踐指南，在不同的雜志發(fā)表），隨機對照研究（RCT）1篇，普通綜述14篇，回顧性病例分析12篇，前瞻性隊列研究1篇，病例報告4篇，發(fā)病機制和診斷方法學文獻4篇，無Meta分析文獻。在Cochrane圖書館進行檢索，未發(fā)現(xiàn)相關的系統(tǒng)綜述。剔除發(fā)病機制和診斷方法學的文獻，逐篇閱讀其余的文獻。,文獻評閱,（

16、1）中晚期妊娠ITP的治療選擇：血小板<10x109/L，或血小板在10x109/L?30 x109/L，同時有出血傾向時，應該給予治療，但血小板大于30x109/L，無出血傾向，不需治療，只需密切觀察病情變化。治療可以首選靜脈用大劑量丙種球蛋白（IVIG），糖皮質激素（潑尼松）也可以應用。一般認為在妊娠6個月后應用糖皮質激素是比較安全的，但有引起母親血糖升高和新生兒體重過重等并發(fā)癥。而IVIG在孕期任何時間應用安全性均較高，

17、并可重復應用。如果糖皮質激素和IVIG均無效，血小板持續(xù)<10 x109/L，有出血傾向，可以考慮脾切除，一般在妊娠3?6個月之間進行手術安全性較高，但引起胎兒流產的可能性增加，而且脾切除后的ITP母親分娩的新生兒容易發(fā)生血小板減少，所以盡量不選擇脾切除。,（2）分娩前的處理：不主張在分娩前應用IVIG和糖皮質激素以期望提高胎兒血小板計數，因為應用這些藥物并不能提高胎兒血小板計數，也不能降低新生兒出血發(fā)生率。母親血小板計數和胎兒

18、血小板計數并不一定成正比，即母親血小板減少的程度不能預測胎兒血小板計數，但如果ITP母親曾經生育過血小板減少的孩子，那么第二胎發(fā)生血小板減少的可能性就增大。ITP母親生產的新生兒發(fā)生血小板減少的可能性約為20％，大多數為輕中度血小板減少，新生兒血小板30x109/L，無出血傾向，不論經陰道分娩或采用剖腹產，均不必預防性輸注血小板。,文獻評閱,（3）分娩方式的選擇：如果母親分娩前血小板>50x109/L，則可以經陰道分娩，不需要采

19、用剖腹產；如果經皮臍帶靜脈血或胎兒頭皮靜脈血測得胎兒血小板計數<20x109/L，一般主張用剖腹產，但目前并不推薦采用上述創(chuàng)傷性的方法測定胎兒血小板計數，因為創(chuàng)傷性檢查會帶來一些并發(fā)癥，如引起胎兒出血、窒息、死亡等，而且胎兒血小板計數高低與分娩時出血的發(fā)生率并無絕對的關聯(lián)。如果母親血小板計數<50x109/L，采用經陰道分娩或剖腹產有較大的爭議，剖腹產能否降低胎兒顱內出血的發(fā)生率存在爭議，何種分娩方式為佳目前尚無定論。新

20、生兒娩出后前3天為出血最危險期，需進入監(jiān)護病房，每天測定血小板計數，如血小板降低明顯、有出血傾向可給以IVIG、輸注濃縮血小板，或給予糖皮質激素治療。,文獻評閱,結果處理,根據上述證據，結合本例病人，制定治療方案：（1）目前不需要用潑尼松治療，密切觀察有無出血傾向，每周隨訪血小板計數，如血小板<10x109/L可以給予潑尼松治療。（2）分娩前根據血小板計數，決定是否預防性輸注濃縮血小板。（3）分娩時根據血小板計數、產科情況和