condor研究與臨床實(shí)踐

1、新 認(rèn)識(shí)指導(dǎo)新 實(shí)踐,—從CONDOR研究到NSAIDs臨床應(yīng)用的思考,Lancet: 世界領(lǐng)先綜合醫(yī)學(xué)雜志之一，2009年影響因子 30.76 2!,1. Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.2. http://www.thelancet.com/subscribe-lancet,Lancet 發(fā)表CONDOR研究結(jié)果,塞來昔布對(duì)比雙氯芬酸加奧美拉唑治療骨關(guān)節(jié)炎和

2、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者(CONDOR)：隨機(jī)臨床試驗(yàn),循證醫(yī)學(xué)等級(jí)1b 級(jí),共4,484名患者入組歷時(shí)3.5年前瞻、隨機(jī)、雙盲、平行分組研究包括中國在內(nèi)的196個(gè)研究中心、32個(gè)國家和地區(qū)參與,,,診斷為OA/RA的患者,,,幽門螺旋桿菌陰性,研究對(duì)象,,Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,入選標(biāo)準(zhǔn)：有胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的OA/RA患者年齡≥60歲、 有或無胃十二指

3、腸潰瘍病史患者或18-59歲合并胃十二指腸潰瘍病史患者幽門螺旋桿菌陰性排除標(biāo)準(zhǔn)：使用抗血小板藥物或抗凝劑患者缺血性心臟病、心力衰竭患者活動(dòng)性胃腸道出血或潰瘍患者分組情況：試驗(yàn)組(2238例)塞來昔布200mg BID 對(duì)照組(2246例)雙氯芬酸75mg BID + 奧美拉唑20mg QD治療時(shí)間：6個(gè)月,,,,,,CONDOR 以胃腸道風(fēng)險(xiǎn)人群為研究目標(biāo),N=4484,發(fā)生上/下胃腸道不良事件的患者比

4、例(%),20/2238,,81/2246,塞來昔布,雙氯芬酸+ 奧美拉唑,>4倍,P＜0.0001,接受雙氯芬酸加奧美拉唑治療組患者具有臨床意義的上和下胃腸道不良事件發(fā)生率，是接受塞來昔布治療組患者的4倍,Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,ITT 人群,主要終點(diǎn),塞來昔布顯著降低患者上和下胃腸道不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,使用復(fù)合型胃腸道不良事件終點(diǎn)時(shí)，塞來昔布

5、在上和下胃腸道的臨床不良反應(yīng)事件發(fā)生率顯著低于雙氯芬酸加奧美拉唑這一結(jié)果將促進(jìn)對(duì)關(guān)節(jié)炎患者治療方法的重新思考，以降低NSAIDs藥物治療的風(fēng)險(xiǎn),CONDOR核心結(jié)論,Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,CONDOR研究引發(fā)對(duì)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)人群的用藥思考,觸目驚心的非選擇性NSAIDs相關(guān)的上/下胃腸道損傷,圖片來自C-GIVE病例收集項(xiàng)目,服用阿司匹林16分鐘和3

6、0分鐘后的胃粘膜變化,圖示服用阿司匹林16分鐘和30分鐘后胃粘膜的變化，可以明顯看到正常光滑完整的胃粘膜小凹之間出現(xiàn)了凹凸不平的蜂巢狀損傷，以及粘膜表面的空心狀改變,Baskin WN, et al. Annals of Internal Medicine , 1976;85:299-303.,,短期服用非選擇性NSAIDs也應(yīng)密切關(guān)注胃腸道風(fēng)險(xiǎn),侵蝕,潰瘍,粘膜層,粘膜肌層,粘膜下層,血管,服用非選擇性NSAIDs引起的出血可以發(fā)生

7、在單次服藥，低劑量的情況下，因此不能因?yàn)榉脮r(shí)間短，或用量少而忽視胃腸道安全性1, 2,García Rodríguez LA, et al.Lancet 1994;343(8900):769-72 .,研究表明：具有胃腸道危險(xiǎn)因素人群發(fā)生胃腸道風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)正常人群的13.5倍！,García Rodríguez LA, et al. Lancet 1994;343(8900):769-72.

8、,García Rodríguez LA, et al. Lancet 1994;343(8900):769-72. 2. 耿貫一等，《流行病學(xué)》第四版，1997:56.3. Rodríguez LAG, et al. Arthritis Res 2001;3(2): 98-101. 4. Bardou M, et al. Joint Bone Spine 2010;77

9、(1):6-12.,密切關(guān)注九大NSAIDs相關(guān)胃腸道危險(xiǎn)因素人群,?GI：gastrointestinal，胃腸道 *使用NSAIDs：150天內(nèi)單次或多次使用NSAIDs **使用低劑量阿司匹林：30天內(nèi)使用，劑量為75mg/d,2,高齡患者服用非選擇性NSAIDs增加上胃腸道出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn),García Rodríguez LA, et al. Lancet 1994

10、 ;343(8900):769-72.,高齡篇,與<60歲人群相比，高齡增加患者服用非選擇性NSAIDs的上胃腸道出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)，可達(dá)13.2倍,≥ 60歲患者發(fā)生上胃腸道出血、穿孔相對(duì)危險(xiǎn)度,服用非選擇NSAIDs,不服用非選擇NSAIDs,既往有消化性潰瘍史患者發(fā)生上胃腸道出血、穿孔相對(duì)危險(xiǎn)度,既往消化性潰瘍病史增加患者上胃腸道出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)，可高達(dá)正常人群的13.5倍,消化性潰瘍病史顯著增加患者上胃腸道出血、穿孔風(fēng)

11、險(xiǎn),上胃腸道出血、穿孔史,單純消化性潰瘍史,García Rodríguez LA, et al. Lancet 1994 ;343(8900):769-72.,消化性潰瘍史篇,150天內(nèi)使用非選擇性NSAIDs發(fā)生上胃腸道出血及穿孔的相對(duì)危險(xiǎn)度,García Rodríguez LA, et al. Lancet 1994 ;343(8900):769-72.,150天內(nèi)使用非選擇性NSAID

12、的相對(duì)危險(xiǎn)度,非選擇性NSAIDs增加上胃腸道出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn),單次或多次使用NSAID篇,綜合單次和多次使用的風(fēng)險(xiǎn)為4.7倍,2.1 (1.4-3.0),3.1 (1.2-8.1),8.5 (3.9-18.9),,,,單用皮質(zhì)激素,皮質(zhì)激素+阿司匹林,皮質(zhì)激素+除外阿司匹林的非選擇性NSAIDs,不發(fā)生上胃腸道并發(fā)癥,發(fā)生上胃腸道并發(fā)癥,相對(duì)危險(xiǎn)度 (95%CI),,與僅使用皮質(zhì)激素相比，同時(shí)使用非選擇性NSAIDs顯著增加上胃腸道

13、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,,,,,,0.1,1.0,20,18,0.5,8,Rodríguez LAG,et al. Arthritis Res 2001, 3:98-101.,,3,使用糖皮質(zhì)激素篇,同時(shí)使用非選擇性NSAIDs和皮質(zhì)激素顯著增加上胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),,LOGICA研究對(duì)3293名需要使用NSAIDs治療的骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行胃腸道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將NSAIDs相關(guān)的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分為3級(jí),胃腸道風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：高風(fēng)險(xiǎn)：有胃腸道

14、出血史、使用抗凝劑?或存在3種右表中的危險(xiǎn)因素中等風(fēng)險(xiǎn)：具備右表中任何1項(xiàng)危險(xiǎn)因素低風(fēng)險(xiǎn)：不具備右表中任何危險(xiǎn)因素,Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.,*高劑量NSAID：NSAID用于治療關(guān)節(jié)炎患者疼痛的最大推薦劑量，如雙氯芬酸≥150 mg/d，醋氯芬酸≥100 mg/d；美洛昔康≥15 mg/d；奈普生≥1000 mg/d；吡羅昔康≥20 mg/d；布洛芬&

15、gt;1800 mg/d *使用2種NSAIDs ：可包括低劑量阿司匹林 ? 抗凝劑：為華法林或雙香豆素,使用NSAIDs前應(yīng)先評(píng)估胃腸道風(fēng)險(xiǎn),患者比例(%),N=3293,需要使用NSAIDs治療的患者中，超過86%的患者存在≥1個(gè)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)因素,Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1453-1458.,在需要使用NSAIDs治療的患者中，超過86%存在中、

16、高危胃腸道風(fēng)險(xiǎn),中、高危風(fēng)險(xiǎn)人群,低風(fēng)險(xiǎn)人群,64.3%,22.3%,13.4%,,,,高風(fēng)險(xiǎn),中等風(fēng)險(xiǎn),低風(fēng)險(xiǎn),86.6%,,,,中國醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，《中華骨科雜志》2007(27)10:793-796.Thomas J. Schnitzer et al. Journal of Pain and Symptom Management.2002;23(4s):S24-S30.http://ard.bmj.com/cgi/conte

17、nt/full/64/5/669Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,中國醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì),如果患者胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可選用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃粘膜保護(hù)劑1,歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì),美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì),胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)選用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs加胃粘膜保護(hù)劑2，3,,C

18、ONDOR研究為臨床治療提供參考,CONDOR研究結(jié)果指出：具有胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)節(jié)炎患者，使用雙氯芬酸加奧美拉唑的上和下胃腸道不良事件發(fā)生率是使用塞來昔布的 4 倍4,使用NSAIDs前應(yīng)評(píng)估胃腸道風(fēng)險(xiǎn)1關(guān)注九大胃腸道危險(xiǎn)因素人群，降低NSAIDs治療的風(fēng)險(xiǎn)具有胃腸道風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)節(jié)炎患者，使用雙氯芬酸加奧美拉唑的上和下胃腸道不良事件發(fā)生率是塞來昔布的 4 倍2,小結(jié),Angel Lanas, et al. Ann Rheum Dis

19、 2010;69:1453-1458.Chan FK, et al. Lancet.2010 Jul 17; 376(9736):173-9.,1. 西樂葆®說明書(2009年5月27日修訂 ) 2. 徐建國等，疼痛藥物治療學(xué), 2007: 19.3. Petrella R , et al. Clin J Sport Med 2004;14(4)

20、:225–231. 4.Petri M, et al. J Rheumatol 2004;31(8):1614–1620.5. O'Donnell JB, et al. J Int Med Res.2009 ;37(6): 1789-802. 6. Huang YM, et at. BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:77.,西樂葆®卓越的全胃腸道安全優(yōu)勢(shì)，

21、全球抗炎鎮(zhèn)痛引領(lǐng)品牌,【商品名稱】西樂葆 ® CELEBREX 【通用名稱】塞來昔布膠 囊【規(guī) 格】0.2g【適 應(yīng) 癥】1)用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 2)用于緩解成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 3)用于治療成人急性疼痛。 4)作為常規(guī)療法(如：內(nèi)鏡

22、監(jiān)測(cè)，手術(shù))的一項(xiàng)輔助治療，可減少家族性腺瘤息肉(FAP)患者的腺瘤性結(jié)直腸息肉的數(shù)目。 【用法用量】骨關(guān)節(jié)炎：推薦劑量為200mg，每日一次口服或100mg每日兩次口服。 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：推薦劑量為100mg至200mg，每日兩次。 急性疼痛：推薦劑量為第1天首劑400mg，必要時(shí)，可再服200mg；隨后根據(jù)需要，每日兩次，每次200mg。

23、 家族性腺瘤息肉(FAP)：推薦劑量為口服400mg(200mg膠囊兩粒)每日兩次，與食物同服?！静涣挤磻?yīng)】 在有安慰劑或陽性藥物對(duì)照的12項(xiàng)臨床研究中，本品最常見的因不良事件而停藥的原因是消化不良、腹瀉和腹痛?！咀⒁馐马?xiàng)】本品可能引起嚴(yán)重心血管血栓性不良事件、心肌梗塞和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，其風(fēng)險(xiǎn)可能是致命的。所有的NSAIDs，包括COX-2選擇性或非選擇性藥物，可能有相似的風(fēng)險(xiǎn)。在使用所有非

24、甾體抗炎藥治療過程中的任何時(shí)候，都可能出現(xiàn)胃腸道出血、潰瘍和穿孔的不良反應(yīng)，其風(fēng)險(xiǎn)可能是致命的?！揪?告】既往有胃腸道潰瘍和出血史的患者使用NSAIDs時(shí)應(yīng)特別小心。為使患者發(fā)生胃腸道或心血管不良事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)最小化，應(yīng)盡可能在最短療程內(nèi)使用最低有效劑量?！窘?忌】 本品禁用于對(duì)塞來昔布過敏者。本品不可用于已知對(duì)磺胺過敏者。本品不可用于服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過敏反應(yīng)的患者。本品禁