輸血郭潤生

1、第四章 輸血 (Blood Transfusion),南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院郭潤生,History and Significance,Lower (1665),,,First blood transfusion,Philip (1795),,,First human blood transfusion,Landsteiner (1901),,Discovery of ABO type,Lewisohn(1915),,How to st

2、ore blood longer?,Successful blood transfusion is relatively recent,CrossmatchingAnticoagulationPlastic storage container,Blood Transfusion,大綱要求：,掌握：輸血適應(yīng)癥和途徑　熟悉：輸血的并發(fā)癥及防治了解：自體輸血，血液成分制品等。,紅細(xì)胞血型和輸血前試驗(yàn)：,一、ABO血型的抗原抗體，A

3、BO血型的輸注原則二、Rh血型系統(tǒng)的臨床意義三、血型檢定和交叉配血試驗(yàn),輸血新生兒溶血病,,輸血前準(zhǔn)備,輸血適應(yīng)癥，途徑、速度、注意事項(xiàng),1、大出血（500ml，500-1000ml，1000ml）2、貧血，低蛋白血癥3、嚴(yán)重感染（全身嚴(yán)重感染、膿毒血癥、化療致骨髓抑制引起難治性感染）4、凝血異常（凝血因子，血小板）,一、適應(yīng)癥,大量失血,失血量小于總量10%(500ml)，機(jī)體代償。10～20%(500～1000ml)，

4、HCT(hematocrit)無明顯變化，晶體、膠體、代血漿。20～30%(1000～1500ml),血壓波動，HCT下降，加用濃縮紅細(xì)胞(concentrated red blood cells,CRBC)，小于30%以下原則上不輸全血。大于30%,可輸全血、CRBC及其它種類液體。晶體/膠體應(yīng)維持適當(dāng)比例。,失血量評估與RBC輸血要求,,二、途徑,靜脈動脈——中心靜脈,三、速度,5-10ml/分鐘，老人、小兒、心臟病病人，1m

5、l/分輸血時(shí)間不應(yīng)超過4小時(shí)。急性大出血時(shí)，加壓輸血。,,輸血時(shí)限,全血、紅細(xì)胞：單袋從出庫到輸血結(jié)束在4小時(shí)內(nèi)(如室溫溫度過高，則應(yīng)適當(dāng)縮短時(shí)間)，如超出4小時(shí)還未輸注完畢則應(yīng)廢棄；成人：40～75min/1u紅細(xì)胞；55～115min/1.5u紅細(xì)胞；70～120min內(nèi)/2u紅細(xì)胞。年老體弱、嬰幼兒及心肺功能障礙者：可適當(dāng)延長至85～120min/1u紅細(xì)胞。血小板：應(yīng)立即輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，一般每治

6、療量血小板應(yīng)在40～60分鐘內(nèi)輸注完畢。血漿、冷沉淀：融化出庫后應(yīng)盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入；對成年患者來說，200ml新鮮冰凍血漿應(yīng)在30～40分鐘內(nèi)輸完；2單位冷沉淀應(yīng)在10分鐘內(nèi)輸完。融化后效期為4小時(shí)；新鮮冰凍血漿在室溫放置不得超過2小時(shí)，2～6℃保存不得超過24小時(shí)。,輸血途徑,中心靜脈置管,四、注意事項(xiàng),1、輸血前，三查十對，認(rèn)真觀察血液外觀2、輸血中，嚴(yán)密觀察，注意輸血速度，病人反應(yīng)，不能隨意加藥

7、。3、輸血后，繼續(xù)觀察病人反應(yīng)，保留標(biāo)本及血袋(送回輸血科在2～6℃條件下至少保存1天)。,三查十對：,查：１．查血液有效期。２．查輸血裝置是否完整。３．查血液質(zhì)量。對：受血者姓名、床號、住院號、血型交配試驗(yàn)結(jié)果、供血者姓名、編號、血型及交配試驗(yàn)結(jié)果、核對采血日期、有效期。,輸血并發(fā)癥及防治,輸血反應(yīng)(Hemolytic transfusion reaction,HTR)：輸血或某些血液制品引起的不良反應(yīng)。常見于由于供、受者間血細(xì)胞

8、表面同種異型抗原型別不同所致。,免疫因素,常見原因溶血反應(yīng) 紅細(xì)胞血型不合發(fā)熱反應(yīng) 血小板、白細(xì)胞抗體過敏反應(yīng) IgA抗體輸血后紫癜癥 血小板抗體移植物抗宿主反應(yīng) 植入有免疫能力的淋巴細(xì)胞輸血相關(guān)肺損傷(TRALI) 中性粒細(xì)胞在肺毛 細(xì)血管內(nèi)聚集并被激活白細(xì)胞輸注無效 白細(xì)胞抗體血小板輸注無

9、效 血小板抗體輸血后免疫抑制作用,非免疫性因素,常見原因－高熱(休克) 細(xì)菌感染－充血性心衰 循環(huán)過載－溶血 血液物理性破壞－含鐵血黃素沉著癥 多次輸血(100次以上)－枸掾酸鈉中毒 輸大量ACD血－電解質(zhì)紊亂（鉀中

10、毒） 輸大量陳舊血－出血傾向 血小板與凝血因子被稀釋、消耗－肺微血管栓塞 白細(xì)胞、血小板、纖維蛋白等微聚物－空氣栓塞 人為因素－繼發(fā)性血色病 鐵沉積－低體溫 大量輸入低溫血液制劑－輸血相關(guān)感染性疾病

11、 HIV等－輸血后靜脈炎,發(fā)熱反應(yīng),原因,,一、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)，最常見,原因：①致熱原；②免疫反應(yīng)（WBC PC抗體）表現(xiàn)：發(fā)熱，血壓正常預(yù)防：①去除致熱原；②去除白細(xì)胞治療：對癥、減慢、停止輸血，抑制發(fā)熱,,非溶血性發(fā)熱反應(yīng),過敏反應(yīng),二、變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng),變態(tài)反應(yīng)和過敏反應(yīng),表現(xiàn)：皮膚紅斑，蕁麻疹，瘙癢變態(tài)反應(yīng) 原因：不明 處理：使用抗組胺藥，嚴(yán)重者停止輸血

12、 原因：抗原抗體反應(yīng)（IgA缺乏）過敏反應(yīng) 處理：停止輸血，抗過敏，氣管切開。 預(yù)防：成分輸血，地塞米松。,,,癥狀皮膚瘙癢、蕁麻疹、輕度血管性水腫喉頭水腫出現(xiàn)呼吸困難，兩肺聞及哮鳴音過敏性休克,過敏反應(yīng),過敏反應(yīng),溶血反應(yīng),免疫性溶血反應(yīng),急性血管內(nèi)溶血反應(yīng)機(jī)理,急性血管內(nèi)溶血反應(yīng)機(jī)理,遲發(fā)性

13、血管外溶血反應(yīng)機(jī)理,三、溶血反應(yīng)：最嚴(yán)重,原因：免疫性（血型不符合），非免疫性（冷、熱、溶血）表現(xiàn)：輸血幾毫升，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困 難，腰背酸疼，胸悶，血紅蛋白尿等血壓下降。預(yù)防：三查十對（采血，配血，輸血）Rh血，新生兒 溶血病 ①抗休克（輸晶，膠體，維持血壓）治療： ②保腎功（利尿，輸NaHCO3 使尿液堿化） ③防止D

14、IC （>200ml） ，高K+,,,四、細(xì)菌污染（少見）,原因：（血液采集，保存，輸注不潔）表現(xiàn)：發(fā)熱寒戰(zhàn)→感染休克預(yù)防：采血——輸血，把關(guān)措施：停止輸血，抗感染治療。 涂片，細(xì)菌污染——與血站聯(lián)系,,五、循環(huán)超負(fù)荷：,原因：老人、小兒、心功不良，嚴(yán)重貧血， 輸血過多，過快表現(xiàn)：呼吸困難，胸悶，肺水腫表現(xiàn)處理：停止輸血，吸氧，利尿,,六、 輸血相關(guān)性急性肺損傷,一、病因　　

15、獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機(jī)制 　 抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補(bǔ)體 → 中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi) → 聚集釋放 → 蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基 → 肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。,,三、癥狀和體征 　　輸血后1～6小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘/紫紺、血壓↓. 兩肺細(xì)濕羅音（但無心力衰竭）。X線示

16、雙肺浸潤。 四、預(yù)防 妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（但可用作洗滌紅細(xì)胞）。,七、疾病傳播,乙肝炎 丙艾滋病梅毒瘧疾,,,嚴(yán)格把握適應(yīng)癥預(yù)防 加強(qiáng)血源管理 提倡自體輸血,,八、大量輸血,大量輸血應(yīng)注意事項(xiàng)；低體溫電解質(zhì)酸堿紊亂枸櫞酸中毒凝血功能變化,自 體 輸 血,概念：,自體輸血（autologous blood transfusi

17、on）是收集病人的自身血液進(jìn)行回輸，主要優(yōu)點(diǎn)是既可節(jié)約庫血，且不需檢測血型和交叉配合試驗(yàn)，如按規(guī)則使用，通常很少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。目前外科自體輸血常用的三種方法：回收式自體輸血，預(yù)存式自體輸血，稀釋式自體輸血。,二、分類,1、自體失血回輸>1000ml有意義： 腹腔閉合性損傷 心血管手術(shù)，術(shù)后引流血2、血液稀

18、釋回輸：采血量20%-30%預(yù)計(jì)失血 1-2L者（觀察生命體征，Hb10g左右）出 血時(shí)反順序輸入。3、預(yù)存自體庫血：擇期手術(shù)，一次采10% （400ml）一周一次。,脾破裂宮外孕,,,自體輸血,自體輸血的優(yōu)點(diǎn)可以節(jié)約血源減少同種異體輸血避免輸出血傳播性疾病和同種異體免疫性輸血反應(yīng)無免疫抑制作用降低圍手術(shù)期感染的發(fā)生率。自體輸血的不良影響采血過程：獻(xiàn)血反應(yīng)。采集或貯存不當(dāng)：溶血反應(yīng)

19、。貯存式：多次采血致貧血；異地取血問題?；厥帐剑耗δ苷系K；細(xì)菌或腫瘤細(xì)胞污染。,三、自體失血回輸適應(yīng)癥禁忌證,適應(yīng)證胸、腹腔內(nèi)積血或手術(shù)野出血量超過1000ml者；大量丟失血液的手術(shù)，內(nèi)出血失血量大的患者禁忌證血液流出血管外超過6小時(shí)；開放性創(chuàng)傷超過4小時(shí)的積血，或有明顯的細(xì)菌或其他微生物污染者不宜回收。懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便、羊水或消毒液污染。懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞。流出的血液嚴(yán)重溶血。用肝素作抗凝劑

20、，而又疑有腦、肺、腎盂損傷或有大面積軟組織損傷的患者，其失血也不宜回輸。并發(fā)癥：出血傾向；高血紅蛋白血癥和急性腎功能衰竭；感染； 回收血液綜合征,①貧血②心功能不全、肺、肝、腎功能不全③腦血管?、苣獧C(jī)制差①病人無心血管疾?、陬A(yù)計(jì)術(shù)中失血量可多到1-2L③Hb在10g/u以上,禁忌證,適應(yīng)癥,,,自體采血回輸?shù)慕勺C、適應(yīng)癥,血液成分及血漿替代品,洗滌RBC（腎功能不全）濃縮RBC（常用）去白細(xì)胞RBC（產(chǎn)生

21、白細(xì)胞抗體）,一、血液成分,白蛋白免疫球蛋白凝血因子（ⅧⅤⅠ）,新鮮冰凍血漿（FFP）：各種凝血因子（ Ⅷ.Ⅴ ）、蛋白普通冰凍血漿（FP）：蛋白、部分凝血因子血漿蛋白,紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板,血細(xì)胞,血漿成分,,,,,,二、血漿替代品,由于血制品的來源有限加之儲存問題等，臨床上長應(yīng)用一些高分子物質(zhì)制成的膠體溶液可以代替血漿以擴(kuò)充容量：常用代血漿如下右旋糖苷（可覆蓋血小板和血管壁引起初學(xué)傾向，故24小時(shí)內(nèi)不應(yīng)超過1500

22、ml）羥乙基淀粉（其電解質(zhì)成分和血漿相近并含有碳酸氫根 ，既能維持滲透壓又能補(bǔ)充電解質(zhì)儲備堿，每天可應(yīng)用2000ml）明膠類代血漿(能有效的增加血容量，防止水腫，可改善心輸出量和外周灌注）,四、輸血學(xué)發(fā)展方向： 全血→成分血 替代輸血→治療性輸血 人源性制品→生物工程制品→人造血,,,Questions：,1、輸血的適應(yīng)癥有哪些？2、輸血的途徑包括哪些？3、輸血常見的并發(fā)癥包括哪些？,途

23、徑,靜脈動脈——中心靜脈,,1、大出血（500ml，500-1000ml，1000ml）；2、貧血，低蛋白血癥；3、嚴(yán)重感染（全身嚴(yán)重感染、膿毒血癥、化療致骨髓 抑制引起難治性感染）；4、凝血異常（凝血因子，血小板）。,適應(yīng)癥,,常見的并發(fā)癥：答案略。,Answers：,Thank You !,授課內(nèi)容結(jié)束。,擴(kuò)展閱讀：,1、臨床工作中，輸血是重大臨床決策之一，遠(yuǎn)不止上述教學(xué)所指內(nèi)容。2、以下內(nèi)容屬臨床工作擴(kuò)展范疇，

24、供有興趣的同學(xué)學(xué)習(xí)。,擴(kuò)展-臨床輸血技術(shù)規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)[ 2000 ]184號2000年10月1日起實(shí)施,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,紅細(xì)胞血紅蛋白>100g/L，可以不輸血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度﹑心肺代償功能﹑有無代謝率增高以及年齡等因素決定,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,血小板血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可不輸；手術(shù)患者血小板計(jì)數(shù)在50～100×

25、;109/L之間，但有自發(fā)性出血或傷口滲血；血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，伴有出血傾向或表現(xiàn)；實(shí)施頭顱、眼部、脊柱部位手術(shù)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；實(shí)施上腹部手術(shù)血小板計(jì)數(shù)＜70×109/L；實(shí)施侵入性檢查血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L；妊娠性血小板減少的分娩婦女血小板計(jì)數(shù)＜ 50×109/L，應(yīng)視具體情況考慮是否輸注；術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，不受上述限制

26、。,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,新鮮冰凍血漿PT或APTT＞正常上限1.5倍，或Fg＜0.8～1.0g/L，創(chuàng)面彌漫性滲血。患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞或自體血后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自體血容量）。病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。肝素抗凝時(shí)補(bǔ)充抗凝血酶Ⅲ（心外循環(huán)）；大面積燒傷抗休克期；嚴(yán)重肝病患者手術(shù)（INR＞2）；DIC急性期。,手術(shù)及

27、創(chuàng)傷輸血指南,冷沉淀 　　纖維蛋白原<0.8g/L,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,全血用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克的患者持續(xù)活動性出血，失血量超過自身血容量30%,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到機(jī)體的組織細(xì)胞失血達(dá)總血量30%才會有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠液體就可以完全糾正其失血造成的血容量不足全血或血漿不宜用作擴(kuò)容劑,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：血容量補(bǔ)足后輸血的目

28、的是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制品晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，紅細(xì)胞壓積達(dá)0.20（Ｈb＞60g/L）的貧血不會影響組織氧合,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：急性貧血患者，動脈血氧含量的降低可以被心輸出量的增加及氧離曲線右移而代償心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持Hb>100g/L以保證足夠的氧運(yùn)輸,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：手術(shù)患者在血小板＞50

29、15;109/L時(shí)，一般不會發(fā)生出血增多血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林治療）對出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要分娩婦女血小板可能會低于50×109/L（妊娠性血小板減少）而不一定輸血小板,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以輸血小板時(shí)應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：只要纖維蛋白原濃度＞0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常

30、即使患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會有1/3自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南,注釋：休克沒有得到及時(shí)糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙FFP的使用，必須達(dá)到10～15ml/kg，才能有效禁止用FFP作為擴(kuò)容劑禁止用FFP促進(jìn)傷口愈合,內(nèi)科輸血指南,紅細(xì)胞 Hb＜60g/L或Hct＜0.20的慢性貧血并伴缺氧癥狀；Hb在60～100g/L，以出現(xiàn)氧合不足的風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)，綜合判斷患者心

31、肺功能、有無代謝增高、年齡、其他基礎(chǔ)疾患等貧血失代償誘發(fā)因素：,內(nèi)科輸血指南,血小板 血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，不輸血小板血小板計(jì)數(shù)10-50×109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計(jì)數(shù)<5×109/L，應(yīng)立即輸血小板　預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效,內(nèi)科輸血指南,新鮮冰凍血漿患者各種凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)。用于補(bǔ)充穩(wěn)定的

32、凝血因子。重癥肌無力、血栓性血小板減少性紫癜、人工肝等患者血漿置換,內(nèi)科輸血指南,洗滌紅細(xì)胞　用于對血漿蛋白過敏﹑自身免疫性溶血性貧血患者﹑高鉀血癥﹑肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者,內(nèi)科輸血指南,冷沉淀　主要用于兒童及成人輕型甲型血友病纖維蛋白原<0.8g/L,內(nèi)科輸血指南,全血急性出血引起血紅蛋白<70g/L或Hct<0.22出現(xiàn)失血性休克　也可不輸全血，用紅細(xì)胞　用晶體液或膠體液擴(kuò)容仍是治

33、療失血性休克的主要輸血方案,兒科輸血,兒科＜4個(gè)月:①出生24h:Hb＜120g/L；Hct ＜0.36；②1周內(nèi)：累計(jì)失血達(dá)血容量10%；③急性失血：血容量的10%；④ICU： Hb＜120g/L；⑤慢性低氧血癥：Hb＜110g/L；⑥遲發(fā)性貧血（穩(wěn)定）：Hb＜70g/L。 ＞4個(gè)月:①急性失血低血容量，對其他治療無反應(yīng)；②圍手術(shù)期貧血急癥手術(shù);③手術(shù)期間失血量≥總失血量15%；④圍手術(shù)期貧血，藥物

34、治療難以糾正；⑤慢性原發(fā)性或獲得性系統(tǒng)性貧血或放化療期間：Hct＜0.24；⑥重癥肺炎、體外循環(huán)膜肺：Hct＜0.40；⑦遺傳性血紅蛋白病的高量輸血：Hb＜100g/L。,,臨床輸血是WHO安全輸血三大戰(zhàn)略之一；臨床輸血日益被臨床醫(yī)學(xué)家所重視；臨床輸血的發(fā)展是隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展；臨床輸血醫(yī)學(xué)將成為一門獨(dú)立的邊緣學(xué)科。,主要內(nèi)容,循證醫(yī)學(xué)在輸血中的應(yīng)用；細(xì)胞治療進(jìn)展；治療性單采；臨床輸血新風(fēng)險(xiǎn)；血液預(yù)警系統(tǒng)；臨