院內(nèi)猝死預防與糾

1、院內(nèi)猝死預防與糾紛防范,普蘭店市第二人民醫(yī)院鄒剛,前言,出乎意料的院內(nèi)猝死在臨床工作中經(jīng)常發(fā)生，院內(nèi)猝死占猝死率的20%左右，其原因很多，探討其可能的誘因，采取相應的預防措施，對提高患者病后的生存率，減少可能存在的醫(yī)患糾紛，均有現(xiàn)實的意義 。我院自2005年至今，院內(nèi)猝死12例，其中下肢骨骨折術(shù)后發(fā)生肺栓塞死亡3例，門診心肌梗塞猝死2例，住院心肌梗塞猝死6例，羊水栓塞猝死1例，經(jīng)搶救成功4例，搶救成功率為30%以上。所以提高對院內(nèi)猝

2、死的認識，有效地進行救治，可以提高病后患者的生存率 。,概述,何謂院內(nèi)猝死？醫(yī)院猝死是指發(fā)生在醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡，是心臟驟停的結(jié)果。,概論,一、院內(nèi)猝死的誘因及案例分析1、醫(yī)療活動處置不當所導致的院內(nèi)猝死2、醫(yī)療告知不足所導致的院內(nèi)猝死3、無法預料的院內(nèi)猝死 二、院內(nèi)猝死的防治1、規(guī)范診療活動避免觸發(fā)院內(nèi)猝死誘因2、不同院內(nèi)猝死患者的醫(yī)療干預3、對可能發(fā)生的院內(nèi)猝死的事前告知4、心臟猝死的重點

3、干預5、警惕偽院內(nèi)猝死三、建立風險保險機制四、如何處理院內(nèi)猝死所導致的醫(yī)療糾紛,一、院內(nèi)猝死誘因及案例分析,（一）醫(yī)療活動處置不當所導致的院內(nèi)猝死案例一：患者李某，因心前區(qū)痛伴有呼吸困難、大汗，被家屬送至某醫(yī)院診治，門診醫(yī)生于某懷疑其為心臟疾患，開具心臟彩超、心電圖、胸片，讓患者家屬帶領(lǐng)其到相關(guān)科室檢查，因為當時心電圖檢查病人較多，李某先去檢查了胸片和彩超，在檢查彩超過程中，病人突發(fā)抽搐，繼而呼吸心跳停止，急送急診搶救，無效死

4、亡。后經(jīng)尸體解剖提示心肌梗塞。,分析,本案例警示我們：危重患者，特別是懷疑為心肌梗塞患者，作為一名醫(yī)生應當判斷出其病情的嚴重性，應當就地立即搶救治療，否則容易延誤搶救時間，導致醫(yī)療糾紛。病情危重需要必須進行的檢查，盡量就地檢查，不能隨意搬動患者，其他檢查必須待患者病情緩解、穩(wěn)定后方可在醫(yī)護陪同下進行，檢查時要帶好搶救必須藥品及設備，同時與輔助科室聯(lián)系好，盡量節(jié)省檢查時間，不可讓患者或家屬自行帶領(lǐng)患者檢查。一旦患者病情出現(xiàn)變化，糾紛就

5、會隨之而來。,案例二：,王某，某夜晚10時因車禍到某中心醫(yī)院診治，當時自覺頭痛，醫(yī)生李某為患者做CT檢查，顱腦未發(fā)現(xiàn)異常，但患者王某有頭面部外傷，醫(yī)生李某為其處置外傷后輸液治療。11：30時王某頭痛加劇無法休息，護士將患者病情告知正在休息的醫(yī)生李某，李某未看望患者直接令護士為患者王某注射安定及平痛新以鎮(zhèn)痛催眠，12：30許，患者家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)鼾式呼吸、呼之不應，告知醫(yī)生李某，李某檢查患者時發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)發(fā)生腦疝，后經(jīng)搶救無效死亡，經(jīng)尸體

6、解剖發(fā)現(xiàn)患者為腦出血死亡。,分析,本案例警示我們：醫(yī)生經(jīng)驗不足必須及時請上級醫(yī)生會診，腦外傷導致遲發(fā)型腦出血病人我院也發(fā)生許多例，腦外傷患者必須嚴密觀察病情變化，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處置。所以要求門（急）診值班醫(yī)生必須是主治醫(yī)師及以上級別方可出診。醫(yī)護人員（特別是夜間值班的）責任心一定要強，不可馬虎大意，夜間值班醫(yī)生懶于起床而遙控指揮治療更是萬萬不可，糾紛往往發(fā)生在不經(jīng)意間。,（二）醫(yī)療告知不足所導致的院內(nèi)猝死,案例一：患者孫某

7、因“高心病伴心衰”到某醫(yī)院住院治療，醫(yī)生為其開具靜脈點滴“硝普鈉”等藥物治療，醫(yī)生及護士均未提醒患者不許私自調(diào)輸液滴數(shù)，患者輸注其他藥物時曾私自將輸液速度調(diào)快，當輸注“硝普鈉”時，患者將輸液滴數(shù)調(diào)快后到衛(wèi)生間途中突發(fā)暈厥，繼而抽搐，經(jīng)搶救無效死亡。案例二：患者蔣某因心肌梗塞住院治療，治療第三日病人始有便意，但大便干燥導致無法排出，告知醫(yī)生，醫(yī)生為其開“番茄葉”沖服，患者服用“番茄葉”后用力排便，突發(fā)心跳呼吸驟停，經(jīng)搶救無效死亡。,分

8、析,上述案例一、二警示我們：醫(yī)療過程中一定要對患者及家屬進行詳盡的告知，告知內(nèi)容包括疾病本身應該注意事項、治療過程中的并發(fā)癥、所用藥物的禁忌癥及注意事項、護理人員在護理過程中應該注意哪些方面等。我院在治療過程中也出現(xiàn)過上述案例的猝死。特別是對危重、體制虛弱的病人更應注意。比如需要安靜環(huán)境的心肌梗塞病人突然被驚嚇等外因也可以造成猝死等等，均應該詳盡告知。,（三）無法預料的院內(nèi)猝死,有些院內(nèi)猝死是無法預料的，比如羊水栓塞猝死、長期臥床的病

9、人已經(jīng)應用防止血栓形成藥物最終還是出現(xiàn)肺栓塞而猝死、原因不明的心臟猝死、一些不需要皮試藥物導致特殊體質(zhì)的病人出現(xiàn)過敏性休克猝死等等，這些猝死我們醫(yī)務人員需要在工作中格外注意，但無法預料的，我們只能盡力積極搶救。,二、院內(nèi)猝死的防治,院內(nèi)猝死占猝死率的20%左右，一旦猝死發(fā)生，不易逆轉(zhuǎn)，醫(yī)院作為危重或瀕死患者的聚集場所，猝死不可避免，我們應重視猝死的客觀存在，避免觸發(fā)誘因，慎重醫(yī)療干預，對于提高患者的病后生存率，防范糾紛的發(fā)生，均有重要意

10、義。,（一）規(guī)范診療活動避免觸發(fā)院內(nèi)猝死誘因,大量院內(nèi)猝死雖有原發(fā)病基礎(chǔ)，但與誘因觸發(fā)有密切關(guān)系，在原發(fā)病基礎(chǔ)上一些常規(guī)的醫(yī)護操作如吸痰、氣管插管等均可誘發(fā)猝死，其機理可能是人體受到機械刺激后引起迷走神經(jīng)興奮，導致冠狀動脈痙攣及心臟傳導阻滯，乃至引起心臟猝死有關(guān)。因此，認識到一些常規(guī)醫(yī)護操作和生活必須事件可能成為猝死最常見的觸發(fā)誘因，及早采取預防措施，有助于減少猝死發(fā)生，防范糾紛。,（二）不同院內(nèi)猝死患者的醫(yī)療干預,1、執(zhí)業(yè)資質(zhì)不符引起

11、猝死，要追究醫(yī)政管理干預責任。2、處置不當或存在責任者，要積極提高醫(yī)務人員業(yè)務水平，提高對病重患者的識別能力及急診急救能力。3、常規(guī)醫(yī)護操作可誘發(fā)猝死，應積極告知家屬利弊，形成書面文字見證。4、一些疾病可能引起猝死可以提前預防性用藥。如長期臥床病人預先應用防止血栓形成藥物可降低肺栓塞導致猝死發(fā)病率；老年病人長期應用阿司匹林可以防止心肌梗塞導致猝死發(fā)病率等。5、減少誘發(fā)猝死的生活事件。如心梗病人需安靜休息避免打擾、避免用力排便及用

12、力咳痰打噴嚏等。等等……,（三）對可能發(fā)生的院內(nèi)猝死的事前告知,生老病死是客觀自然規(guī)律，有些患者由于疾病、衰老發(fā)展的必然，難免臨終走向死亡，治療時要有前瞻性的認識，充分考慮到死亡及猝死的可能，并應把預計后果對家屬詳盡告知，有助于死后糾紛的防范。比如：麻醉及手術(shù)有意外，需簽署同意書；醫(yī)療救治過程中有因疾病的并發(fā)癥或藥物不良反應導致猝死的告知 ；老年冠心病患者因外界因素可誘發(fā)急性心肌梗塞導致猝死的注意事項告知等?？赡馨l(fā)生猝死告知必須有

13、書面告知證據(jù)（即家屬簽字）。,（四）心臟猝死的重點干預,1、猝死是心臟驟停的結(jié)果，我院發(fā)生的猝死心血管疾病占近70%，心血管疾病是猝死的主要原因。心臟性猝死往往缺乏特異性先兆，不易預防，一旦發(fā)生不易逆轉(zhuǎn)。2、我們要善于識別心臟性猝死的高危人群，及時糾治高危因素，可有助于減少猝死發(fā)生。3、總結(jié)我院搶救心臟性猝死救治經(jīng)驗，關(guān)鍵是搶救時間要爭分奪秒，搶救態(tài)度要積極端正，這樣才能提高搶救成功率。,（五）警惕偽院內(nèi)猝死,1、偽院內(nèi)猝死是指患者

14、在入院前已經(jīng)死亡，一般難以復蘇搶救成功，而患者家屬有意或無意認為患者是院內(nèi)猝死。2、某院曾經(jīng)出現(xiàn)一例案例如下：某年冬天，一外地患兒乘車到我院為患兒診療，因我院沒有兒科急診，內(nèi)科急診醫(yī)生在沒有查看患兒情況下，將患兒轉(zhuǎn)到兒科病房，不到一分鐘時間，病房醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒已經(jīng)全身蒼灰、四肢濕冷、心跳呼吸停止，已經(jīng)死亡，但患母認為，患兒在來診時還有哭聲，是急診醫(yī)生沒有及時搶救導致患兒死亡。遂與我院產(chǎn)生糾紛。這是一個典型的偽院內(nèi)猝死，因急診醫(yī)生診療不足

15、，這種情況下我院很被動。3、疑似偽院內(nèi)猝死患者，在其入院第一時間，要做好意識、大動脈搏動、生命體征、心電圖等死亡判斷檢查，形成書面文字材料見證并將判斷告知家屬，否則積極地復蘇搶救反而導致醫(yī)療糾紛。,三、建立風險保險機制,1、醫(yī)學是一門不可預知的科學，其不可預知性決定了此門科學的風險性，院內(nèi)猝死雖具有偶然性，但死亡是必然的，如果要求醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員為偶發(fā)而必然的死亡承擔巨大的心理壓力及經(jīng)濟法律責任是不妥的。2、《侵權(quán)責任法》的頒布、

16、法律對弱者的同情（醫(yī)院難道不是一個弱者嗎？法律認為只有死人方才是弱者，醫(yī)院不是，糾紛中死人方對醫(yī)護圍打及謾罵、對醫(yī)院的打砸及醫(yī)院正常秩序的擾亂是正常發(fā)泄，沒有追究法律責任的。醫(yī)鬧例外，何謂醫(yī)鬧？）、糾紛中參照法律的偏差（民事糾紛而非醫(yī)療糾紛）、醫(yī)療糾紛的天價索賠等等，都使醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員處于不利。3、執(zhí)業(yè)風險、醫(yī)療糾紛的客觀存在、適用法律的偏差、失衡的醫(yī)療賠償及法律對“弱者”的同情，使醫(yī)護人員必須參加醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險，只有這樣，才能

17、使醫(yī)護人員無后顧之憂救死扶傷。,四、如何處理院內(nèi)猝死所導致的醫(yī)療糾紛,1、如果猝死是因醫(yī)護人員處置失誤、存在責任或資質(zhì)不符者，在我們認為可以接受的條件下（不超出法院判決金額），盡快理賠，盡快簽署協(xié)議，了結(jié)糾紛。如果不然，拖得越久，行政部門或政府出面干預，我們賠償會多得多。接待其家屬盡量不應用刺激語言“不行、肯定、必須”等，應當應用中肯語言“有可能、也許、商量商量、這樣行不行、深表同情”等。2、如果確實非醫(yī)院責任，盡量使患者認為司法途徑