院內(nèi)猝死的緊急處理

1、院內(nèi)猝死的緊急處理,ICU 劉福伍,,心肺復(fù)蘇,概念,心肺復(fù)蘇（CPR）是指一系列改善心臟驟停后存活機(jī)會的救命措施，是挽救心臟性猝死（SCD)患者的唯一途徑。最近，國際上相繼頒布了《2010年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇和心血管急癥救治指南》和《2010年歐洲復(fù)蘇委員會心肺復(fù)蘇指南》。我國也于2011年公布了《心肺復(fù)蘇中國專家共識 》,適應(yīng)癥,所有心臟呼吸驟停病人,復(fù)蘇時(shí)機(jī),越早越好醫(yī)務(wù)人員在檢查患者有無反應(yīng)的同時(shí)應(yīng)快速判斷是否有呼吸，當(dāng)認(rèn)

2、為無反應(yīng)且無呼吸或呼吸異常時(shí)就應(yīng)考慮為心搏驟停，應(yīng)立即啟動緊急系統(tǒng)并實(shí)施CPR。不再推薦“看，聽，感覺呼吸”的方法。,五個(gè)生命鏈,成功的CPR需要一整套協(xié)調(diào)的措施，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密銜接立即識別心臟驟停和啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)；強(qiáng)調(diào)胸外按壓的早期CPR；快速除顫；有效的高級生命支持；系統(tǒng)的心臟驟停后治療,三個(gè)階段,第一階段（基礎(chǔ)生命支持，BLS，建議向公眾普及），第一個(gè)CABD，即C：胸外按壓；A：氣道開放；B：人工呼吸；D：除顫。第

3、二階段（高級生命支持，ACLS，專業(yè)人員普及），第二個(gè)ABCD，即A：氣管插管；B：正壓通氣；C：心律血壓藥物；D：鑒別診斷。第三階段（綜合的心臟驟停后治療），即復(fù)蘇后的處理與評估，進(jìn)一步病因的治療。,基礎(chǔ)生命支持,第一個(gè)CABD，C：胸外按壓；A：氣道開放；B：人工呼吸D：除顫,胸外按壓,胸外按壓頻率由“大約100次/分”調(diào)整為“至少100次/分”；胸外按壓深度由4-5cm 調(diào)整為“成人和兒童至少5cm，嬰兒4cm”，

4、胸部按壓和放松的時(shí)間大致相等,各50%。每一次按壓后要允許胸廓充分回彈,成人胸外按壓通氣比例推薦為30:2。同時(shí)強(qiáng)調(diào)持續(xù)按壓，按壓間斷不超過10秒。當(dāng)有兩名或以上的施救者在場時(shí)，應(yīng)每２分鐘（或者在每５ 個(gè)30:2的按壓∶通氣比例循環(huán)進(jìn)行后）就輪換一次，以保證按壓的質(zhì)量。為減少胸外按壓的中斷，每次輪換應(yīng)在５秒內(nèi)完成。,保持氣道通暢,氣道管理操作必須要迅速有效，并盡可能減少中斷胸外按壓開放氣道過程應(yīng)注意將患者頭偏向一側(cè)，去除氣道內(nèi)

5、異物，采用仰頭-抬頦法（圖3），解除昏迷病人舌后墜，確保人工呼吸、人工循環(huán)有效。未經(jīng)訓(xùn)練 的普通人可以只進(jìn)行胸外 按壓，不必要進(jìn)行保持氣 道通暢的相關(guān)操作。,人工呼吸,口對口鼻面罩30:2,電除顫,時(shí)機(jī)：心室顫動最初5分鐘是電除顫的最好時(shí)機(jī)。一人復(fù)蘇時(shí)，先胸外按壓，同時(shí)準(zhǔn)備除顫設(shè)備。兩個(gè)人復(fù)蘇一人胸外按壓，一人快速準(zhǔn)備并進(jìn)行除顫,電極板位置,1、右側(cè)電極板放在胸骨右緣第二肋間，左側(cè)電極板左腋中線第五肋間2、一電極放

6、在左側(cè)心前區(qū)，另一電極放在背部肩胛下角3、左右胸壁腋中線處（較少采用）,電除顫,新指南推薦1次單相360J或雙相200J電擊除顫（較前無變化），但更強(qiáng)調(diào)CPR。除顫前及除顫后停搏時(shí)間長短直接影響患者的預(yù)后。強(qiáng)調(diào)把胸外按壓放在首位，不能因電除顫耽誤按壓。電除顫后立即CPR,連續(xù)做5組,約2分鐘，2分鐘后再次判斷心律，盡可能縮短除顫前后按壓的中斷時(shí)間。,電除顫操作程序,打開除顫器電源。選擇能量。充電。放置電極板（均勻涂以導(dǎo)電糊）

7、選擇非同步/同步方式。放電,高級生命支持,高級生命支持（ACLS）是指由專業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用急救器材和藥品所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施，主要包括人工氣道的建立、機(jī)械通氣藥物和液體的應(yīng)用、電除顫、病情和療效評估、復(fù)蘇后臟器功能的維持等,,良好的BLS是ACLS的基礎(chǔ),人工氣道的建立,面罩氣管插管,人工通氣,避免過度通氣,復(fù)蘇期間的藥物應(yīng)用,腎上腺素1mg靜注，每3-5分。但是不推薦大劑量使用腎上腺素；血管加壓素作為CPR

8、一線藥物，對難治性室顫比腎上腺素效果好，可經(jīng)靜脈應(yīng)用一次血管加壓素40U替代第1或第2次劑量的腎上腺素。當(dāng)靜脈通道不能及時(shí)建立時(shí)，指南推薦骨髓腔給藥替代以往推薦的氣管內(nèi)給藥。,復(fù)蘇期間的藥物應(yīng)用,胺碘酮建議用于對CPR、除顫和血管活性藥治療無反應(yīng)的室顫或無脈性室速。如果沒有胺碘酮，可使用利多卡因，藥物應(yīng)用不應(yīng)干擾CPR和電除顫的進(jìn)行。首計(jì)300mg,間隔15分鐘150mg重復(fù)，最多3次。新指南不建議在心肺復(fù)蘇過程中對無脈電活動及心跳

9、停止的患者應(yīng)用阿托品,電除顫,可擊心律：室顫、無脈性室性心動過速。不可擊心律：心室停頓、無脈性電活動（心室自主節(jié)律、心室逸搏、除顫后心室自主心律）（此類心律失常除顫效果差，應(yīng)進(jìn)行胸外按壓或其他復(fù)蘇措施）,復(fù)蘇效果評估,瞳孔由大變小面色由紫紺變紅潤大動脈搏動可觸及神志：眼球活動、睫毛反射對光反射存在,,鑒別診斷基礎(chǔ)病的治療,終止復(fù)蘇的指征,在院內(nèi)目擊的心搏驟停者，持續(xù)60分鐘心肺復(fù)蘇仍無生命體征者。對非目擊的心搏驟停和了解患者

10、心搏驟停至開始心肺復(fù)蘇時(shí)機(jī)超過15分鐘，經(jīng)30分鐘心肺復(fù)蘇無效者，可停止搶救。凡腦死亡者均為停止搶救指征（深昏迷、對任何刺激物反應(yīng)；腦干反射全部消失；自主呼吸停止）（出自ICU疑難問題解析）,復(fù)蘇的禁忌癥,新指南沒有說明心肺復(fù)蘇的禁忌癥一般認(rèn)為：開放性胸壁外傷、肋骨骨折、張力性氣胸、心包填塞等為禁忌。,團(tuán)隊(duì)合作,醫(yī)護(hù)之間要配合默契堅(jiān)持就地?fù)尵?，爭分奪秒以病人所在科室為主，協(xié)調(diào)一致各各科室之間要密切配合，醫(yī)院是一家把握好轉(zhuǎn)運(yùn)

11、時(shí)機(jī),病情突然變化一旦發(fā)生,冷靜（無故加之而無怨，卒然臨之而不驚 ）反應(yīng)迅速平時(shí)科里、個(gè)人要有預(yù)案。各項(xiàng)操作有條不紊。及時(shí)和家屬溝通病情，讓家屬了解病情進(jìn)展。與病情無關(guān)話不說。只說病情，不說責(zé)任。必要時(shí)通知有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備。,系統(tǒng)的心臟驟停后治療初始目標(biāo),1）最大優(yōu)化心肺功能和重要器官的灌注2）院外心臟驟停后及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至具有心臟驟停后綜合治療的醫(yī)院；3）轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)有心臟驟停后綜合治療的重癥監(jiān)護(hù)室；4）努力鑒別和治療導(dǎo)致

12、心臟驟停的直接病因，預(yù)防其再發(fā),系統(tǒng)的心臟驟停后治療 后續(xù)目標(biāo),1）控制體溫以盡量提高存活率及神經(jīng)功能恢復(fù)；2）識別和治療急性冠脈綜合征；3）優(yōu)化機(jī)械通氣減少肺損傷；4）減少多器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)；5）客觀評價(jià)復(fù)蘇后的預(yù)后；6）需要時(shí)對存活患者提供康復(fù)服務(wù),猝死概念,世界衛(wèi)生組織定為急性癥狀發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。特點(diǎn)：①死亡急驟，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡猝死是指自然發(fā)生、出乎意料的突然死亡，也叫急死，即看來貌似

13、健康的人或病情經(jīng)治療后已穩(wěn)定或正在好轉(zhuǎn)的患者，在很短時(shí)間發(fā)生意想不到的非創(chuàng)傷性死亡。世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定：發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死，多數(shù)學(xué)者主張為1小時(shí)。許多疾病、劇烈運(yùn)動、某些藥物等都可以造成猝死，其中多數(shù)是心源性猝死。,,猝死可不可防？臨床上的突然發(fā)現(xiàn)的死亡算不算猝死？如：COPD、腦血管病人的過度鎮(zhèn)靜引起的呼吸抑制電解質(zhì)(特別是血鉀)酸堿失衡沒有及時(shí)糾正深部血栓沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)等等尿毒癥，低鈣血癥，Q-T間期延長。

14、。。。。。,心搏呼吸驟停的常見原因,低血容量Hypovolemia低氧血癥Hypoxia氫離子-酸中毒Hydrog ion-acidosis高鉀低鉀血癥Hyper-hypokalemia體溫過低過高Hypothermia低或高血糖Hypoglycemia片劑（藥物過量）Tablets(drug OD,accidents)心臟壓塞Tamponade張力性氣胸Tension pneumothorax血栓形成，冠脈Th