高血壓與腎上腺的關(guān)系

1、高血壓與腎上腺,,一、解剖： 腎上腺左右各一，分別位于左右腎上方、脊柱兩旁，相當(dāng)于第一腰椎水平。每一腎上腺長4~6cm、寬2~3cm、厚0.3~0.6cm、重4~6g。,二、組織學(xué),皮質(zhì)：由外→內(nèi) 球狀帶：鹽皮質(zhì)激素 束狀帶：糖皮質(zhì)激素 網(wǎng)狀帶：氮皮質(zhì)激素 髓質(zhì)：分泌兒茶酚胺。人主要為

2、腎上腺素（85%）,,三、腎上腺皮質(zhì)激素生物合成的調(diào)控,1、糖皮質(zhì)激素： ①下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸 ②嚴(yán)重的刺激可興奮ACTH-腎上腺皮質(zhì)激素 的分泌。 ③下丘腦以上中樞神經(jīng)部位也參與調(diào)節(jié) ④分泌有明顯的晝夜節(jié)律性變化,反饋調(diào)節(jié),CRH +

3、 - ACTH + F,,,,,,2、鹽皮質(zhì)激素生物合成的調(diào)控,腎素－血管緊張素系統(tǒng)（PAS) 血容量↓、腎動脈壓↓、致

4、密斑鈉負(fù)荷↓、低血鈉等 ↓ 腎小球旁器 ↓

5、 腎素分泌↑ ↓ 血管緊張素原（肝臟）→血管緊張素Ι→血管緊張素Ι Ι→ 腎上腺→醛固酮分泌↑→腎臟

6、潴鈉↑→血容量擴張→腎動 脈壓力或容量↑→抑制腎素分泌,2、鹽皮質(zhì)激素生物合成的調(diào)控,電介質(zhì)： 鉀離子：直接作用球狀帶→Aldo↑ 鈉離子：通過調(diào)節(jié)腎小球旁器細(xì)胞合成來影響Aldo合成 高鈉飲食→血容量↑→腎素合成↓→ Aldo ↓ 低鈉飲食→血容量↓→腎素合成↑→ Aldo↑

7、ACTH：次要，使Aldo分泌↑心鈉素（ANP）多巴胺和血清素,腎上腺與高血壓疾病,皮質(zhì)醇增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生,皮質(zhì)醇增多癥,一、概述,1912年由Harvery Cushing 首先報道，是由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇為特征的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外觀、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病、骨質(zhì)疏松等。,二、病因,（一）ACTH依賴性Cushing綜合征 1、 Cu

8、shing?。捍贵w分泌ACTH過多＋腎上腺皮質(zhì)增生。占65-75% ⑴垂體ACTH 腺瘤：最多見 微腺瘤： ＜10mm，多見，90% 大腺瘤： ＞10mm , 少見 ⑵垂體ACTH 細(xì)胞癌： ⑶垂體ACTH 細(xì)胞增生：0-14% 2、異源性ACTH綜合征：垂體以外腫瘤分泌ACTH過多＋腎上腺皮質(zhì)增生 ⑴、肺癌：50%，燕麥細(xì)胞或小細(xì)胞肺癌

9、 ⑵、胸腺癌：10% ⑶、胰腺或胰島細(xì)胞癌：10% ⑷、其他：嗜鉻細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌、支氣管腺癌等,二、病因,（二）ACTH非依賴性Cushing綜合征 1、腎上腺皮質(zhì)腺瘤：15-20%，多為單側(cè)、生長較慢、 體積較小、直徑多為2-4cm. 2、腎上腺皮質(zhì)癌：＜5%，生長較快、多數(shù)體積較大、 直徑常

10、＞6cm、易早期轉(zhuǎn)移。 3、腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生,二、病因,（三）其他特殊類型的Cushing綜合征 1、醫(yī)源性Cushing綜合征： ⑴服用外源性糖皮質(zhì)激素史，劑量30-40mg／24h，持續(xù)3-4月。 ⑵甲減或肝病者服用正常人的半量即可產(chǎn)生 ⑶相當(dāng)劑量的長效激素更易引起 ⑷局部應(yīng)用地塞米松也可產(chǎn)生 ⑸主要表現(xiàn)：向心性肥胖、紫紋。

11、高血壓、痤瘡、多毛等不明顯。,二、病因,2、周期性皮質(zhì)醇增多癥： ⑴病因：下丘腦病變、垂體微腺瘤、空泡蝶鞍、支氣管小細(xì) 胞型未分化癌。 ⑵機理：下丘腦－垂體－腎上腺軸調(diào)節(jié)紊亂，原發(fā)灶周期性 分泌ACTH↑。 ⑶診斷：出現(xiàn)兩個以上周期發(fā)作才可診斷。,三、高血壓機理,1、皮質(zhì)醇加強去甲腎上腺素對心血管的收縮作用2、中間代謝產(chǎn)物如11-去氧皮質(zhì)

12、酮、皮質(zhì)酮及18-羥去氧 皮質(zhì)酮分泌↑→鈉、水潴留3、皮質(zhì)醇可加強心肌收縮力，提高搏出量和左心指數(shù)4、促進肝臟制造血管緊張素原→血管緊張素Ⅰ→血管緊 張素Ⅱ→BP↑5、廣泛小動脈硬化，可能是高血壓的后果，也可加重高 血壓6、庫欣病患者的高血壓還可能與ACTH和阿黑促皮素原（POMC）衍生的肽類有關(guān),四、臨床表現(xiàn),（一）脂代謝紊亂與向心性肥胖 1、機理：(1)F↑→脂肪代謝紊亂

13、→胰島素抵抗→高胰島 素血癥 (2) F↑→拮抗胰島素作用→胰島素抵抗→高胰 島素血癥 (3)F↑ →增加食欲 →體重↑ 胰島素促進脂肪合成,尤其臉和軀干(對胰島素敏感)→ 脂肪重新分

14、布→向心性肥胖。 2、表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、懸垂腹、鎖骨上窩脂肪墊。,四、臨床表現(xiàn),（二）蛋白質(zhì)代謝障礙 1、蛋白質(zhì)分解加速、合成減少→肌肉萎縮無力 2、皮膚變薄→可見皮下毛細(xì)血管 3、皮膚彈力纖維斷裂→寬大紫紋 4、骨質(zhì)疏松→腰背疼痛、脊椎畸形、身材變矮 （三）糖代謝異常：IGT、糖尿病 機理（1）高皮質(zhì)醇血癥→糖異生增加 （2）高皮質(zhì)醇

15、血癥對抗胰島素降血糖→血糖↑ （3） Cushing綜合征→胰腺病變→胰島素分泌↓,四、臨床表現(xiàn),（四）高血壓、低血鉀與堿中毒 1、機理：F可潴鈉排鉀→高血壓、低血鉀＋氫離子 排泄↑ →代謝性堿中毒 2、特點： Cushing綜合征：高血壓輕-中度 輕度低血鉀性堿中毒 異源性ACTH

16、綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌：低血鉀性 堿中毒明顯（五）骨質(zhì)疏松 1、機理：F ↑ →降低骨膠原轉(zhuǎn)化 2、表現(xiàn)：腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、 身材變矮。,四、臨床表現(xiàn),（六）性腺功能紊亂 1、機理：抑制下丘腦-垂體的促性腺激素分泌 2、表現(xiàn)： 女性：月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、排卵不正?！茉小?

17、 男性：性功能減退、陽痿、陰莖萎縮、睪丸縮小 （七）造血與血液系統(tǒng)改變 1、表現(xiàn)：RBC、HB ↑、WBC↑、中性粒細(xì)胞↑ 淋巴細(xì)胞↓、嗜酸性粒細(xì)胞↓ 2、機理：F可刺激骨髓造血→ RBC 、WBC↑ F促淋巴細(xì)胞凋亡、嗜酸性粒細(xì)胞再分布,四、臨床表現(xiàn),（八）感染 毛囊炎、牙周炎、結(jié)核播散、泌尿系感染、體癬等（九）精神障礙

18、 1、表現(xiàn)：欣快感、失眠、注意力不集中、情緒不穩(wěn)定、 少數(shù)精神分裂癥樣表現(xiàn)。 2、機理 （1）糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)情感、認(rèn)知和成癮行為 （2）患者海馬有可逆性損害 （3）過早出現(xiàn)大腦皮質(zhì)萎縮,五、診斷,（一）診斷篩選 1、24H尿游離皮質(zhì)醇： ＞339.36nmol／24h，高

19、度可疑 ＞551.8nmol／24h，診斷意義 2、血皮質(zhì)醇：早期晝夜節(jié)律消失，單次測定意義不可靠 3、1mg地塞米松抑制試驗： 血皮質(zhì)醇＜5μg／d l——正常 血皮質(zhì)醇5-10μg／dl——可疑 血皮質(zhì)醇＞10μg／dl——有診斷意義,（二）病因診斷,1、臨

20、床表現(xiàn) ⑴支持雙側(cè)腎上腺增生（庫欣?。?①發(fā)展慢 ②蛋白分解癥狀明顯如骨質(zhì)疏松、多血質(zhì)、寬大紫紋 ③皮膚色素沉著 ④能被大劑量地塞米松抑制 ⑵支持腎上腺腺瘤診斷 ①女性多見 ②病程短 ③肥胖較勻稱、多血質(zhì)、紫紋相對較輕 ④皮膚色素較病前淡 ⑤不能被大劑量地塞

21、米松抑制,⑶支持腎上腺惡性腫瘤的診斷 ＜7歲多見，發(fā)病快，早期即有轉(zhuǎn)移。腹部可捫及包塊，庫欣綜合征的臨床癥狀不明顯，惡性程度低的患者臨床表現(xiàn)類似腺瘤。男性化癥狀較顯著，堿中毒、低血鉀，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不受ACTH興奮。⑷支持異位ACTH分泌綜合征： ① 病情發(fā)展快 ② 皮膚色素深 ③ X線可顯示肺部腫塊 ④ 低血鉀 ⑤ 堿中毒,2、實驗室檢查對病因診斷的意義,⑴ ACTH測定

22、 病名 ACTH水平 腎上腺癌 ↓ 腎上腺腺瘤 N or ↓ 腎上腺增生（庫欣?。?↑ 異位ACTH綜合征 ↑↑ ＞66.06pmol／L ⑵ 小劑量地塞米松抑制試驗（2mg×2天） 單純性肥胖：抑制率＞50% 庫欣綜合征：不能被抑制,,,,⑶大劑量地塞米松抑制

23、試驗（8mg×2天） 庫欣?。阂种坡剩?0% 腎上腺腺瘤或癌：抑制率＜50%⑷ACTH試驗： 方法：ACTH 25 mg 靜脈點滴8h×2天 結(jié)果判斷： 24h尿17-OH顯著↑達3-7倍——皮質(zhì)增生 17-OH輕度↑，約2倍——腎上腺皮質(zhì)腺瘤 17-OH不變——腎上腺皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征,3、圖象診斷,⑴B超：腎上腺腺瘤大多＞1.5cm。為B超可檢出范圍

24、。 價廉、無損傷性、可反復(fù)檢查。應(yīng)為首選。⑵13I碘膽固醇掃描：能顯示腺瘤部位和功能 腺瘤：腺瘤側(cè)顯影，對側(cè)往往不顯影 圖象界限不如CT清晰，可省略。⑶CT：分辨率高 雙腎上腺腺瘤檢出率近乎100%， 垂體微腺瘤檢出率約36-50%，直徑＜5mm常難以分辨。（4）MRI：垂體微腺瘤檢出率約50-60%,六、治療,1、作用于

25、垂體的治療： ①蝶鞍明顯增大——經(jīng)顱手術(shù) 垂體微腺瘤——經(jīng)蝶手術(shù)：治愈率80-90% ②垂體放射治療： 適應(yīng)癥：無法定位的垂體微腺瘤、 因各種原因不能施行垂體手術(shù)的大腺瘤 大腺瘤手術(shù)后的放療 方法： 垂體外照射：深度γ線、

26、60鈷、直線加速器（效佳） 鞍內(nèi)同位素植入內(nèi)照射垂體：釔90、金198、氡粒子,2、作用于腎上腺的治療： ①手術(shù)切除腎上腺腺瘤或癌 ②應(yīng)用阻礙腎上腺皮質(zhì)激素合成的藥物: 對氨苯二乙氯乙烷(O,PDDD) ： 2-6g／d、分 3次服 甲吡酮：1-2 g／d、分 4次服 氨基導(dǎo)眠能：0.75-1.0 g／d、分3- 4次服。

27、腺瘤效好 酮康唑：0.2-1.8 g／d→0.6-0.8 g／d（維持量）、 注意肝毒性。,3、作用于整體神經(jīng)系統(tǒng)的治療 ①中醫(yī)中藥 ②賽庚啶 抗血清素作用，使CRH-ACTH分泌↓ 12-24mg／d ③溴隱停：多巴能制劑、能抑制CRH-ACTH分泌 用量大于泌乳素瘤的治療4、以

28、上方法的聯(lián)合應(yīng)用,嗜鉻細(xì)胞瘤,一、概述,是腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)以及其他任何腎上腺素能系統(tǒng)的嗜鉻組織產(chǎn)生過多兒茶酚胺的腫瘤。占初診高血壓病人的0.1%~0.5%，80％～90％為良性。發(fā)病高峰年齡為40~50歲。98%位于腹腔內(nèi)，80～85%來源于腎上腺髓質(zhì)，絕大多數(shù)單個腺瘤，右側(cè)多于左側(cè)。10%在腎上腺外（主要分布于腹膜后腹主動脈前，左右腰椎旁間隙），10%雙側(cè)，10%惡性。,二、產(chǎn)生高血壓機理,1、腎上腺素作用于心肌→心搏出量↑

29、→收縮壓↑2、去甲腎上腺素使周圍血管收縮（通過α受體） →血壓↑,三、診斷,1、五個“H”2、實驗室檢查3、藥理學(xué)試驗4、定位診斷,1、五個“H”,①高血壓（陣發(fā)性1/2、持續(xù)性1/2）②頭痛③多汗④代謝增高：低熱、HR↑（腎上腺外腫瘤無）→心悸⑤高血糖 高血壓特點：血壓波動明顯，伴或不伴體位性低血壓 發(fā)作時伴頭痛、出汗、心悸、臉色蒼白、

30、 惡心、胸痛或腹痛。 高血壓與低血壓交替,2、實驗室檢查,確診 可疑 否定血CA ＞200ug 200~51 ＜5024H尿VMA ＞15mg/24H尿

31、 15~7 ＜624H尿CA ＞20000ng/24H 2000~500 ＜500期間注意飲食，停降壓藥1周。,,,,3、藥理學(xué)試驗,激發(fā)試驗：冷加壓試驗 胰高糖素試驗 酪胺激發(fā)試驗 胃復(fù)安興奮試驗阻滯試驗：可樂停抑制試驗

32、 立其丁試驗,①激發(fā)試驗,適于陣發(fā)性高血壓型的間歇期BP＞170/100mmHg不宜做試驗前降壓藥至少停用1周，鎮(zhèn)靜劑至少停用24H試驗前先做冷加壓試驗,冷加壓試驗,目的：了解血管反應(yīng)性方法：1、臥床休息半小時 2、每15min測血壓一次，至血壓平穩(wěn) 3、左手（至腕關(guān)節(jié)）浸入4度冰水中1min后取出。 4、自左手浸入冰水中開始，于15

33、s、30s、60s、2min、5min、 20min各測血壓一次。結(jié)果：正常人：血壓波動＜40mmHg 原發(fā)性高血壓：血壓上升程度＞藥物激發(fā)試驗 嗜鉻細(xì)胞瘤：最高血壓低于發(fā)作時或藥物激發(fā)試驗中的血壓水平注意事項：血壓＞160/100mmHg禁忌做。,A、胰高糖素試驗,原理：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA方法：胰高糖素0.5~1.0mg iv觀察：C

34、A：注藥后3分鐘較注藥前的CA升高3倍以上 或注射后CA濃度＞2000pg/ml可確診 BP: 注藥后最高BP較冷加壓試驗最高BP高出 20/15mmHg提示本病,B、酪胺激發(fā)試驗,原理：可促使儲存的CA釋放→BP↑方法：酪胺1mg iv結(jié)果：SBP↑＞20mmHg，提示嗜鉻細(xì)胞瘤,C

35、、胃復(fù)安興奮試驗,機 理：促進CA釋放適應(yīng)癥：BP＜160/100mmHg以下時用方 法：胃復(fù)安 先1mg iv，無反應(yīng)10mg iv結(jié) 果： BP↑、P↑、血漿 CA↑。,②阻滯試驗,BP＞170/100~110mmHg時做A、立其丁試驗： 陽性：注藥后2分鐘內(nèi)BP↓＞35/25mmHg, 且持續(xù)3~5分鐘。

36、 正常人：SBP ↓＜ 30mmHg 原發(fā)性高血壓： SBP ↓＜ 30mmHg,B、可樂停抑制試驗（美國常用）,原理：減少C.N.S神經(jīng)遞質(zhì)CA的產(chǎn)量，可使嗜 鉻細(xì)胞瘤及其他高血壓病人BP↓，但不 能減少嗜鉻細(xì)胞瘤瘤體CA的分泌量， 故嗜鉻細(xì)胞瘤患者血、尿中的CA量并 無明顯減少。方法：可樂停0.3m

37、g口服，測基礎(chǔ)及用藥后2~3H 血CA。,結(jié)果,口 服 可樂停0.3mg 3h BP CA 神經(jīng)源性高血壓 ↓ ↓＜500pg/ml 或↓50%以

38、上 嗜鉻細(xì)胞瘤 ↓ 不變 ＞ 500pg/ml,,,,4、定位診斷,CT：國外報告準(zhǔn)確率達90%，國內(nèi)80.6%B超：費用低、可首選。131I-MIBG閃爍掃描： 該試劑為神經(jīng)原阻滯劑，其結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素近似，易被嗜鉻細(xì)胞瘤攝取，不能被正常嗜鉻

39、組織攝取。所以能定位+定性，能使CT不能顯示的小腫瘤、多發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤、惡性轉(zhuǎn)移病灶及嗜鉻細(xì)胞增生癥顯影。 此法特異而靈敏，準(zhǔn)確率在90%以上，安全、可重復(fù)檢查。,4、定位診斷,MRI檢查：能發(fā)現(xiàn)＞1~2cm的腎上腺腫塊 敏感性極高，幾達100% 不需注射造影劑 根據(jù)強

40、度的不同可區(qū)別腎上腺皮質(zhì) 腺瘤及腎上腺髓質(zhì)的腫瘤腔靜脈插管在不同水平采血測CA： 適于血CA水平高，但其他定位檢查陰性者，有助于腫瘤定位。,四、治療,內(nèi)科治療：適于控制癥狀、 術(shù)前準(zhǔn)備、 手術(shù)不耐、 不能摘除的腫瘤、

41、 惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)者。,苯芐胺：α1、α2阻滯劑、半衰期長 10mg Bid→20mg Bid→100mg/d 哌唑嗪：α1阻滯劑、半衰期短 0.5mg → 6~10mg/d 硝苯吡定：CA釋放依賴于Ca流入瘤細(xì)胞 β受體阻滯劑：適于有心動過速和心律不齊者。 用此藥前必須先

42、 用α阻滯劑→BP↓ 心得安 10mg~40mg/d 卡托普利：少數(shù)有效，與血管緊張素介導(dǎo)交感神經(jīng)末梢CA的釋放 有關(guān)。 適用于：嗜鉻細(xì)胞瘤并發(fā)左心衰，可單獨用或與α受

43、 體阻滯劑交替使用。,②發(fā)作期的處理,給O2立其丁 1~5mg iv立其丁 20~40mg+5%G.S 500ml ivgtt 或硝普鈉 0.1+5%G.S 250~500ml ivgtt. 監(jiān)測BP心律失常者： 心動過速或頻發(fā)早搏：α阻滯劑基礎(chǔ)上加用β阻滯劑 室性心律失常：利多卡因低血壓：立其丁 ivgtt + 補液擴容，必要時輸血。對癥：心衰

44、、高血壓腦病、腦血管意外、肺部感染等,③手術(shù)治療,腫瘤切除——嗜鉻細(xì)胞瘤的首選治療 因為：藥物難以長期控制嗜鉻細(xì)胞瘤的高血壓 惡性占10%雙側(cè)增生：一側(cè)切除，另一側(cè)次全切除有效者術(shù)后一月內(nèi)高血壓及代謝紊亂等癥狀完全消失。僅少數(shù)因持久高血壓引起心血管并發(fā)癥而不能完全恢復(fù)。,原發(fā)性醛固酮增多癥,一、定義,由于腎上腺皮質(zhì)本身病變、分泌過多的醛固酮、致水、鈉潴留、血容量擴張。腎素、血管緊張素系統(tǒng)受抑

45、制。稱原醛。,二、病因,1、腎上腺醛固酮瘤：占60%~85%。多為單側(cè)性、 直 徑＜3cm、平均1.8cm。2、特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）：占30%。雙側(cè)球狀 帶增生. 發(fā)生機理： ①CNS某些血

46、清素能神經(jīng)原的活性異?！碳ご?體產(chǎn)生ASF、β-LPH、α-MSH↑→腎上腺皮 質(zhì)球狀帶增生→分泌醛固酮↑。 ②是AT2依賴性的、球狀帶對AT2過分敏感。,3、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：＜1%。單或雙側(cè)增生4、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥： ＜1%。 是一種常染色體顯性病。 特點：糖皮質(zhì)激素可抑制醛固酮過量分泌。

47、 生化特點：18-羥及18-氧皮質(zhì)醇明顯增多。5、醛固酮癌：＜1%。明顯高醛固酮、嚴(yán)重低血鉀、堿 中毒。6、分泌醛固酮的異位腫瘤:少見，腎臟、腎上腺殘余組 織或卵巢。,三、原醛產(chǎn)生高血壓機理,1、醛固酮潴鈉（促進腎臟遠(yuǎn)曲小管鈉的重吸收）→鈉潴留→細(xì)胞外液擴張→血容量↑、血管壁內(nèi)及血循環(huán)鈉↑→高血壓。2、醛固酮加強血管對去甲腎上腺素的反應(yīng)→高血壓。,四、提示原醛的線索,1、高血壓患者有以下情況：

48、 ①用一般降壓藥效果不甚顯著。 ②有乏力、甚至肢體麻痹?？蔀樽园l(fā)性的或 小劑量利尿劑或胃腸道功能失調(diào)所誘發(fā)的 ③多尿、尤其是夜尿增多。 ④手足搐搦、麻木。 ⑤ECG檢查發(fā)現(xiàn)低血鉀的圖形 ⑥血鉀偏低2、極少數(shù)患者無高血壓、因低血鉀表現(xiàn)引起注意,五、電解質(zhì)及酸堿平衡檢查,1、連續(xù)數(shù)次測血及24小時尿鉀、鈉.可發(fā)現(xiàn)： ①血鉀＜3.6mmol

49、/L,低血鉀可為持續(xù)性或間歇性 ②血鈉多在正常高限或偏高＞140 mmol/L ③24h尿鈉與攝入量相近,說明對醛固酮的潴鈉作用 呈“脫逸”現(xiàn)象. ④血鉀＜ 3 mmol/L 、24h尿鉀＞25 mmol/日，尤 其是30 mmol/日.表示有低血鉀條件下的高尿鉀.2、血CO2CP高于正常、HCO3 ＞27 mmol/L3、尿PH呈中性或堿性。,六、

50、醛固酮增多癥的診斷,1、臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、高尿鉀、 高血醛固酮、低腎素及低血 管緊張素血癥。,2、巰甲丙脯酸試驗：25mg 基礎(chǔ) 服藥后2h A

51、ldo/PRA Aldo（ng/L） Aldo/PRA 原發(fā)性高血壓 ＜200 ＜15原 醛 癥 ＞400 ＞15 ＞50,,,,3、低鈉刺激試驗： ①低鹽3天（鹽10mEq/d×3天） ②第4天：速尿20-40mg iv +立位4h

52、 ③抽血測PRA 如：PRA↑--N PRA〈30ng/h/ml—提示原醛,4、安體舒通試驗： ①原理：安體舒通可拮抗Aldo 對腎小管的作用，能起到潴鉀、 排鈉和降低血壓的作用。 ②方法：在普食條件下一周，每日測基礎(chǔ)血壓，于最后3天每 天采血測K、Na、CO

53、2CP及記錄24h尿量、 尿K、Na 、 PH，然后仍在上述飲食條件下，每天口服安體舒通 400mg、分3~4次服、再歷時 2周、每日測血壓，并于 每周最后3天重復(fù)上述 實驗室檢查。 ③結(jié)果：由Aldo 分泌過多引起者：3~4天尿鉀↓→血鉀↑。血

54、壓亦往往有不同程度的↓（需2周以上）。 由腎臟疾病引起者：尿鉀、血鉀、血壓無明顯改變 ④臨床意義：a、協(xié)助診斷 b、預(yù)測醛固酮瘤術(shù)后療效 c、作術(shù)前的準(zhǔn)備,5、ACTH興奮試驗和地塞米松抑制試驗： 原醛病人發(fā)病年齡小、臨床高血壓、低血

55、鉀癥 狀較輕、腎上腺B超及CT檢查正常，而體位試驗時 血漿Aldo水平無明顯↑，應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素可抑制 性Aldo增多癥。可行如下試驗： ACTH興奮試驗：本病患者在ACTH靜點后Aldo↑↑ 地塞米松抑制試驗：2mg/日、數(shù)日后直立血Aldo降至 正常水平（＜5ng/dl）、高血壓和

56、 低血鉀在服藥10天內(nèi)得到改善、 甚至恢復(fù)正常。,6、腎上腺影像檢查：A、同位素碘化膽固醇腎上腺掃描： （131碘-19碘化膽固醇掃描顯像） 一側(cè)腎上腺放射性濃集---有腺瘤 兩側(cè)均有放射性濃集---雙側(cè)增生B、B超：無創(chuàng)傷性、無放射性、價格不貴?？勺魇缀Y的

57、 定性、定位檢查方法，對直徑＞1cm的腺瘤有 可能顯示。C、CT：能檢出直徑＜8mm的腫瘤，但偶有直徑＞1cm 的腫瘤、因腹膜后脂肪少、不能和腎上腺形成 對比、而未能顯示。 特醛癥：正?；螂p側(cè)彌漫性增大D、MRI：,六、治療,（一）腺瘤或癌： 1、盡早手術(shù)切除，術(shù)

58、前準(zhǔn)備約3~4周，每日補 鉀3~6g，安體舒通120~240mg。 2、術(shù)后血鉀3~7天恢復(fù)正常,（二）、腎上腺皮質(zhì)增生：手術(shù)效差、趨于藥物治療 1、安體舒通：200~400mg/d、血壓恢復(fù)正常需4~8周，血鉀很快得 到糾正。 副作用：阻斷睪酮合成和雄激素的外周作用→ 女性：

59、月經(jīng)紊亂 男性：陽痿、乳房發(fā)育 2、鈣通道阻斷劑： ①鈣為多種調(diào)節(jié)因素刺激Aldo 產(chǎn)生的最后共同通道→抑制Aldo 分泌 ②抑制血管平滑肌收縮→減輕血管阻力→血壓↓ ③對醛固酮瘤和特醛癥療效顯著 3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：對特醛癥有效 4、血清素能拮抗劑（賽庚啶）、多巴胺受體增效劑（溴

60、隱停） 5、地塞米松：1~2mg/日，治療糖皮質(zhì)激素可抑制 性Aldo 增多癥,類固醇激素合成途徑,膽固醇 ↓ 17α－羥化酶 (DHA)Δ5－孕烯醇酮 Δ5－17羥孕烯醇酮 →脫氫異雄酮→ Δ5雄烯二醇 ↓

61、 17α－羥化酶 ↓ ↓ ↓ 孕酮 17－羥孕酮 → Δ4－雄烯二酮 → 睪 酮 ↓21羥化

62、 ↓21羥化 ↓ ↓脫氧皮質(zhì)酮（DOC） 脫氧皮質(zhì)醇（S） 雌酮 → 雌二醇 ↓11β－羥化酶 ↓ 11β－羥化酶 皮質(zhì)酮（B）

63、 皮質(zhì)醇（F） ↓18羥－皮質(zhì)酮 ↓ 醛固酮,,,,先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥,概況： 由于遺傳缺陷，F(xiàn)和Aldo合成受阻→反饋抑制減弱→ACTH↑→腎上腺皮質(zhì)增生 臨床表現(xiàn)：①性征異常、高血壓 、低血鉀 ②大多于出生后得病，少數(shù)青年期才發(fā)病

64、 ③糖皮質(zhì)激素治療有效,一、11β－羥化酶缺乏癥,病生特點： 1、由于DOC和S轉(zhuǎn)化為B和F所需的羥化酶缺乏 →DOC和S堆積↑，B和F↓。 2、由于F↓→ACTH↑ 3、由于腎上腺合成雄激素與11β羥化酶無關(guān)，所以腎 上腺在大量的ACTH刺激下，雄激素產(chǎn)生↑。 4、由于ACTH分泌↑→刺激腎上腺→腎上腺皮質(zhì)增生 5、由于S及其代謝產(chǎn)物都具

65、有四氫皮質(zhì)素相同的側(cè)鏈， 在17α位上都有羥基，故17－OH,17-KS↑。,引起血壓升高的機理： 1、 11β羥化酶缺乏→DOC和S↑，兩者有潴鈉、排 鉀作用→血容量↑→BP↑（非PRS、Aldo所致） 2、DOC和S潴鈉、排鉀→抑制腎素、血管緊張素Aldo 系統(tǒng)→因而PRA、血管緊張素、Aldo↓,臨床表現(xiàn)： 1、雄激素升高引起癥群

66、:女性－男性化 男性－性早熟 2、DOC和S升高引起癥群：高血壓。特點： ①用糖皮質(zhì)激素可使BP↓、停用后BP↑ ②低腎素、低醛固酮、低皮質(zhì)素高血壓 3、皮質(zhì)醇、皮質(zhì)酮減少引起的 癥群： 腎上腺皮質(zhì)功能不足表現(xiàn) ACTH↑→皮膚、粘膜色素沉著 4

67、、實驗室:①血鈉↑、血鉀↓ ②F↓、ACTH↑ ③17-OH、17-KS↑,二、17α羥化酶缺乏癥,病生特點： 1、由于孕烯醇酮轉(zhuǎn)化為17α－羥孕烯醇酮和17α－羥孕酮所需 的羥化酶缺乏，故孕烯醇酮、孕酮、DOC↑，而17α－羥孕 烯醇酮和17α－羥孕酮↓ 2、由于17α－羥

68、孕酮不足→F合成↓ 3、由于17α－羥孕烯酮和17α－羥孕酮不足，故脫氫異雄酮 （DHA）和雄烯二酮↓→雄激素、雌激素合成↓。 4、F不足→ACTH↑。 5、雌、雄激素↓→FSH和LH↑。 6、孕烯醇酮和孕酮↑→轉(zhuǎn)化為DOC和B↑，后兩者均有潴鈉作 用→鈉潴留使B轉(zhuǎn)化為Aldo受抑，所以RAAS受抑，外周血中 PRA、A

69、ldo↓,引起高血壓機理,孕烯醇酮和孕酮↑→轉(zhuǎn)化為DOC和B↑，后兩者均有潴鈉作 用,臨床表現(xiàn),主要為女性患者，男：女＝1：5慢性腎上腺皮質(zhì)功能不足的表現(xiàn)性分化差：女：原發(fā)性閉經(jīng)、乳房不發(fā)育 男：假兩性畸形，內(nèi)生殖器為男性，外生殖器可為女性皮質(zhì)酮升高表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、堿中毒、肌無力、周麻。實驗室：①17－OH、17－KS↓ ②孕