兒科學(xué)新生兒總論課件

1、新生兒總論,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院 新生兒科 朱敏麗,目的與要求,掌握新生兒分類及各種新生兒的定義。熟悉新生兒常見的幾種特殊生理狀態(tài)，熟悉正常新生兒的特點(diǎn)和護(hù)理。了解正常足月兒與早產(chǎn)兒的護(hù)理。,新生兒概述 定義 新生兒分類 正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)正常足月兒和早產(chǎn)兒的護(hù)理,,新生兒(neonate，newborn)從臍帶結(jié)扎到生后28天

2、 新生兒學(xué)(neonatology) 研究新生兒生理、病理、 疾病防治及保健等方面的學(xué)科圍生期(perinatal period) 目前有4種定義 自妊娠28周(此時(shí)胎兒體重約1000克)至生后7天 自妊娠20周(此時(shí)胎兒體重約500克)至生后28天 妊娠28周至生后28天 自胚胎形成至生后7天圍生醫(yī)學(xué)（perinatology）邊緣學(xué)科,定 義,新生兒分類,1.根據(jù)胎齡分類

3、2.根據(jù)出生體重分類 3.根據(jù)出生體重和胎齡的關(guān)系分類 4.根據(jù)出生后周齡分類 高危兒 (high risk infant),胎齡（gestational age，GA）: 從最后1次正常 月經(jīng)第1天起至分娩時(shí)為止，通常以周表示,1. 根據(jù)胎齡分類,早產(chǎn)兒<37周≤足月兒 <42周≤過(guò)期產(chǎn)兒 preterm infant, full term infant , post-term infant G

4、A<28周--極早早產(chǎn)兒或超未成熟兒 34周≤GA<37周--晚期早產(chǎn)兒,,2. 根據(jù)出生體重分類,出生體重( birth weight，BW） 出生1小時(shí)內(nèi)的體重,1）正常出生體重(normal birth weight，NBW) BW≥2500g和≤4000g,2）巨大兒 (macrosomia) BW>4000g,3）低出生體重 ( low birth weight，

5、LBW ) BW <2500g，大多是早產(chǎn)兒 也有足月或過(guò)期小于胎齡兒,BW<1500g 稱 極低出生體重 (very low birth weight，VLBW),BW<1000g稱 超低出生體重 (extremely low birth weight，ELBW),其 中,,,3. 根據(jù)出生體重和該胎齡平均體重關(guān)系分類,小于胎齡兒 ＜第10個(gè)百分位 s

6、mall for gestational ageSGA,適于胎齡兒 第10～90個(gè)百分位 appropriate for GAAGA,大于胎齡兒 ＞ 90個(gè)百分位 large for GALGA,新生兒胎齡與出生體重的百分位曲線,中國(guó)15城市不同胎齡新生兒出生體重值,4. 根據(jù)出生后周齡分類,早期新生兒（early newborn）: <1周 出生一周內(nèi)出現(xiàn)疾病和死亡的概率遠(yuǎn)大于其它時(shí)期，是臨床的

7、重點(diǎn)觀察對(duì)象晚期新生兒（late newborn）高危兒 (high risk infant)已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需監(jiān)護(hù)的新生兒,母親疾病史:母有各種急、慢性疾病; 吸煙、吸毒或酗酒史; 過(guò)去有死 胎、死產(chǎn)或性傳播病史等母孕史: 母年齡過(guò)大或過(guò)小; 孕期有陰道流血、高血壓、先兆子 癇、子癇;羊膜早破、胎盤早剝、

8、前置胎盤等分娩史:難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng); 分娩過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜和 止痛藥物史等新生兒:窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內(nèi)感染 和先天畸形等,高危兒常見于以下情況,正常足月兒 (normal term infant),胎齡≥37周和<42周出生體重≥2500克和≤4000克活產(chǎn)嬰兒, 無(wú)畸形或疾病,早產(chǎn)兒 又稱未成熟兒

9、(preterm infant；premature infant),我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率約5％～10％；死亡率約12.7％～20.8％；＜1000克死亡率及傷殘率更高,正常足月兒和早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn),肌張力差,,足月兒,早產(chǎn)兒,,足月兒與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn) 外 表,四肢屈曲狀,,,皮 膚,耳 殼,乳 腺,早產(chǎn)兒,睪丸未降、陰囊少皺摺,外生殖器（男）,外生殖器（女）,早產(chǎn)兒,跖紋少,跖 紋,足月兒

10、與早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn),正常足月兒和早產(chǎn)兒生理特點(diǎn),呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)體溫能量及體液代謝 免疫系統(tǒng)常見的幾種特殊生理狀態(tài),呼吸系統(tǒng),足月兒,肺內(nèi)液 30～35ml/kg (分娩前 ),產(chǎn)道擠壓,1/3 ～1/2由口鼻排出,建立呼吸后,1/2 ～2/3肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸收,肺液吸收延遲—> 新生兒暫時(shí)性呼吸困難 （transitory tachypnea of ne

11、wborn，TTN）,肺液從肺中清除,,,含氣少，含血多,肺儲(chǔ)備功能不足 肺內(nèi)氣道和肺泡為成人10% 肺泡表面面積為成人3% 肺血管豐富,,胸廓呈圓桶狀，肋間肌薄弱，呼吸靠 隔肌升降→腹式呼吸,呼吸道狹窄、粘膜血管豐富、纖毛 運(yùn)動(dòng)差→ 呼吸困難,呼吸頻率 正常 40次/分 過(guò)速 ＞60次/分，

12、 過(guò)慢 ＜30次/分,表面活性物質(zhì)（Surfactant） 缺乏→易患肺透明膜病,早產(chǎn)兒,紅細(xì)胞內(nèi)缺少碳酸酐酶→ CO2 ↓→刺激呼吸中樞↓呼吸中樞發(fā)育不成熟，對(duì)CO2 反應(yīng)性差；,肺上皮細(xì)胞呈扁平立方形 →毛細(xì) 血管與肺泡間距離大 →氣體交換率↓,,,,循環(huán)系統(tǒng),體循環(huán)壓力↑,肺循環(huán)壓力↓,壓力到轉(zhuǎn)(左右心腔壓力發(fā)生變化),卵圓孔, 動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉,大小循環(huán),臍帶結(jié)

13、扎回心血量↑血壓↑,寒冷刺激 血管收縮 應(yīng)激狀態(tài) 茶酚胺↑,肺擴(kuò)張緩激肽,,,,,,出生后血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生重大變化,胎兒血液循環(huán),生后血液循環(huán),持續(xù)胎兒循環(huán)（又稱 持續(xù)肺動(dòng)脈高壓） PFC, PPHN,嚴(yán)重肺炎、酸中毒、低氧血癥　　　　　　↓　　　　　肺血管壓力↑ ≥體循環(huán)　　　　　　↓,卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放　　　　　 ↓ 　　 右向左分流　　　　　 ↓,嚴(yán)重紫紺、低氧血癥，吸入高濃度氧

14、 　　　　紫紺不能減輕,正常循環(huán),,心率 波動(dòng)范圍大 90～160次/分，,＞160次→過(guò)速,早產(chǎn)兒 偏快，可有動(dòng)脈導(dǎo)管開放,血壓 足月兒 50～80/30～50mmHg 早產(chǎn)兒 偏低,心博出量比成人大2 ～3倍,消化系統(tǒng),足月兒,消化道面積相對(duì)較大，管壁薄、通透性高,有利于營(yíng)養(yǎng) 物質(zhì)吸收,腸腔內(nèi)毒素和消化不全產(chǎn)物易進(jìn)入血循環(huán),引起中毒癥狀,,,,易溢乳、嘔吐 食管下部括約肌松弛

15、→ 胃呈水平位 幽門括約肌較發(fā)達(dá)→,除淀粉酶外，消化酶已成熟 不宜過(guò)早喂 淀粉類食物,幽門,→,→,,肝內(nèi)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的量及活 力不足 →生理性黃疸,對(duì)多種藥物處理能力( 葡萄糖醛酸化) 低下 →發(fā)生藥物中毒,胎 便 生后24h排，2～3天排完， 延遲應(yīng)排除消化道畸形,,早產(chǎn)兒 消化酶不足、膽酸分泌少 →壞死性小腸結(jié)腸炎 肝功能不完善 凝血因子不足→顱內(nèi)

16、出血 蛋白質(zhì)合成不足→低蛋白血癥、水腫 肝糖元儲(chǔ)備少→低血糖 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低→生理性黃疸重,40,泌尿系統(tǒng),腎結(jié)構(gòu)發(fā)育已完成功能不成熟，濾過(guò)率低，濃縮及稀釋功能差易發(fā)生水腫及脫水小管排泌功能及重吸收功能差，易出現(xiàn)低鈉、低鈣、高鉀、高磷、氨基酸尿葡萄糖閾值低→糖尿生后24h內(nèi)排尿,腎濃縮功能更差，腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)低下 →低鈉血癥葡萄糖閾值低→糖尿腎小

17、管排酸能力差 →晚期代謝性酸中毒 宜喂早產(chǎn)兒配方奶,早產(chǎn)兒,血液系統(tǒng),血紅蛋白（Hb） 出生時(shí) 170 g／L (140～200g／L)，生后 24h最高，第一周末恢復(fù)至出生時(shí)水平* 新生兒貧血：2周內(nèi)，靜脈Hb ≤130 （毛細(xì)血管Hb≤145 ） 胎兒Hb占70％～80％,血容量 85～l00ml／kg，與臍帶結(jié)扎

18、時(shí)間有關(guān); 早產(chǎn)兒 “生理性貧血”出現(xiàn)早白細(xì)胞數(shù) 生后第1天15～20 × 109／L，中性粒細(xì)胞為主， 4～6天后淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性較低,初生時(shí) 中性粒細(xì)胞占60%～65%；淋巴細(xì)胞占30%～35%生后4～6天 兩者比例相等→第一次交叉以后 中性粒細(xì)胞漸↑，淋巴細(xì)胞漸↓4～6歲 兩者比例又相等→第二次交叉,,,,,,,,,,,4d 6d

19、 4y 6y,年齡,百分比%,80 60 40 20,,,淋巴細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,白細(xì)胞分類比例圖,神經(jīng)系統(tǒng),胎齡越小，腦相對(duì)越大頭圍生長(zhǎng)速率：1.1cm/月，40周后減緩脊髓末端第3、4腰椎下緣,腰穿在第4、5腰椎間隙,,覓食反射 (rooting reflex)吸吮反射（sucking reflex）握持反射 (gras

20、p reflex)擁抱反射 (Moro reflex) 早產(chǎn)兒上述反射常引不出,臨床常用的原始反射,覓食反射,吸吮反射,握持反射,擁抱反射,體 溫,,,體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大→易散熱,棕色脂肪分布,中性溫度(neutral temperature) :機(jī)體維持體溫正常所需的代謝率和耗氧量最低時(shí)的最適環(huán)境溫度。 與出生體重和出生日齡密切相關(guān),,基礎(chǔ)熱量 50kcal／（kg·

21、;d）總熱量 100～120kcal／（kg·d）生理性體重下降 生后1周末體重降至最低點(diǎn)(＜ BW的10％) 10d左右恢復(fù)到BW,能 量,新生兒不同日齡每天液體需要量（ml/kg·d）,出 生 體 重出生日期 ＜1000g ～1500g ～2500g ＞2500g 第1天 70～100 70～10

22、0 60～80 60～80 第2天 100～120 100～120 80～100 80～100第3～7天 120～180 120～180 110～140 100～140第8～28天 140～180 140～180 120～160 120～160 （ 體內(nèi)含水量占體重的70%～80%）,,,

23、,,體液代謝,鈉 足月兒需要量1～2mmol／kg·d ＜32周早產(chǎn)兒3～4mmol／kg·d鉀 初生嬰兒10天內(nèi)一般不需補(bǔ) 以后1～2 mmol／kg·d,少量IgG，IgM和分泌型IgA缺乏T細(xì)胞功能不足屏障功能差補(bǔ)體水平低母乳喂養(yǎng)可獲得分泌型IgA,乳鐵蛋白和溶菌酶等,免 疫 系 統(tǒng),非特異性和特異性免疫功能均不成熟,,常見的幾種特殊生理狀態(tài),生理性黃疸,部位 口腔上腭

24、中線和齒齦形狀 黃白色、米粒大小的小顆粒原因 上皮細(xì)胞堆積或粘液腺分泌 物積留形成數(shù)周后可自然消退,“馬 牙”,,,,男\(zhòng)女新生兒 生后4～7天 乳腺如蠶豆或核桃大小 2～3周消退 切忌擠壓，以免感染生前受母體雌激素影響，生后母體雌激素中斷所致,乳腺腫大,女嬰 生后5～7天 陰道流出少許血性分泌物 或大量非膿性分泌物 可持續(xù)1周 來(lái)自母體的雌激素中斷所致,假月經(jīng),生后1～2天頭部、軀干及四肢

25、大小不等的多形性斑丘疹 1～2天后自然消失,新生兒紅斑,鼻尖、鼻翼、顏面部 皮脂腺堆積形成 小米粒大小、黃白色皮疹 脫皮后自然消失,粟 粒 疹,足月兒及早產(chǎn)兒護(hù)理,皮膚粘膜預(yù)防接種新生兒篩查,保暖 喂養(yǎng) 呼吸管理 預(yù)防感染,59,足月兒,置于預(yù)熱的自控式、開放式搶救臺(tái)上,設(shè)定腹壁溫度為36.5C,保持新生兒皮溫36.5C,室溫24~25℃ 空氣濕度 50%~60%,移至普通嬰兒

26、床,保暖,,,,置于溫箱 BW<2000g、低體溫根據(jù)BW 、日齡選擇 中性溫度無(wú)條件者采取其他 保暖措施,早產(chǎn)兒,溫箱,保暖,母乳 生后半小時(shí)哺乳 提倡按需哺乳,喂 養(yǎng),正常足月兒,配方乳 無(wú)母乳者 方法 3小時(shí)1次，每日7～8次 奶量 根據(jù)所需熱量及嬰兒耐 受情況計(jì)算，從小量漸增 標(biāo)準(zhǔn) 奶后安靜、無(wú)腹脹 體重增長(zhǎng)理想

27、 （15～30g∕d， 生理性體重↓期除外）,喂奶,拍背,早產(chǎn)兒,方式 母乳 早產(chǎn)兒配方乳←無(wú)母乳者,方法 哺乳 經(jīng)口 管飼←吸吮力差、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒,乳量,,因人而異胎齡愈小，BW愈低每次哺乳量愈少，間隔時(shí)間愈短,喂 養(yǎng),標(biāo) 準(zhǔn) 奶后無(wú)腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留 （管飼喂養(yǎng)）及體重增長(zhǎng)理想 （每天增長(zhǎng)10～15g/

28、kg） 哺乳量不足所需熱量者輔以靜脈營(yíng)養(yǎng),,糾正胎齡達(dá)到AGA兒標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，盡可能予母乳喂養(yǎng)。如無(wú)母乳者，予標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方乳喂養(yǎng)。糾正胎齡達(dá)到SGA兒的嬰兒，母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)加母乳強(qiáng)化劑；配方乳喂養(yǎng)兒選含較高蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、微量元素的早產(chǎn)兒出院后配方乳喂養(yǎng)，直至達(dá)到追趕生長(zhǎng)。,維生素K1 足月兒， 生后肌注1次0.5～1mg 早產(chǎn)兒 連用3天維生素C 生后4天 50~100 mg∕

29、d維生素A 10天后加500～1000 IU∕d維生素D 400 IU∕d,補(bǔ)充維生素,鐵 4周后添加 足月兒元素鐵2mg∕（kg·d） 極低出生體重兒3～4mg∕（kg·d）維生素E 25U和葉酸 2.5mg， 每周2次重組人類紅細(xì)胞生成素（EPO）,預(yù)防“生理性貧血”,仰臥時(shí)可在肩下放置軟墊，避免頸部

30、彎曲,呼 吸 管 理,保持呼吸道通暢,在不同的呼吸支持水平，以最低氧濃度 維持動(dòng)脈PaO250 ～80mmHg,TcSO2 90%～95%氧療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)FiO2、PaO2和TcSO2切忌給早產(chǎn)兒常規(guī)吸氧、避免氧中毒：ROP、BPD,低氧血癥時(shí)吸氧,注意事項(xiàng),呼吸暫停(apnea),彈、拍打足底或托背→刺激呼吸 氨茶堿 靜滴 負(fù)荷量4～6mg∕kg,12h后 維持量2～4mg∕kg·d, 分2

31、～4次給藥 反復(fù)發(fā)作→鼻塞CPAP或機(jī)械通氣 繼發(fā)性呼吸暫停→病因治療,,,,刺激呼吸,鼻塞CPAP,機(jī)械通氣,嚴(yán)格遵守消毒隔離制度接觸新生兒前應(yīng)嚴(yán)格洗手護(hù)理和操作時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌；工作人員或新生兒如患感染性疾病應(yīng)立即隔離避免過(guò)分擁擠防止空氣污染杜絕乳制品污染,預(yù) 防 感 染,皮膚粘膜護(hù)理,勤洗澡，每次大便后用溫水清洗臀部，勤換尿布，防止紅臀或尿布疹發(fā)生,口腔粘膜不宜擦洗,衣服宜寬大，質(zhì)軟，不用鈕扣選用柔軟、吸水性強(qiáng)的

32、尿布,紅臀(尿布皮炎),,,,,沐浴示意圖,,浴前準(zhǔn)備,脫去衣物,清洗頭部,擦拭身體,,全身清洗,擦干打包,臍部護(hù)理,時(shí)間 生后3天方法 皮上劃痕或皮內(nèi)注射暫緩接種 早產(chǎn)兒、有皮膚病變、或發(fā)熱等 其他疾病者絕對(duì)禁忌 先天性免疫缺陷者→發(fā)生全 身感染而危及生命,預(yù)防接種,卡介苗,時(shí)間 生后第1天、1個(gè)月、6個(gè)月(0-1-6) 劑量