人衛(wèi)第九版兒科學(xué)-新生兒缺氧缺血性腦病

1、,作者 : 劉偉、常立文,,單位 : 華中科技大學(xué),第六章,新生兒與新生兒疾病,新生兒缺氧缺血性腦病,第五節(jié),重點難點,新生兒缺氧缺血性腦病的臨床分度及診斷標(biāo)準(zhǔn),新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)病機制,新生兒缺氧缺血性腦病的治療及預(yù)防,定義病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療預(yù)后和預(yù)防,兒科學(xué)（第9版）,6,新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各種圍生期窒息引起的

2、部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒腦損傷。是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。,,定 義,兒科學(xué)（第9版）,7,缺氧 是核心圍生期窒息 是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心臟病變 大量失血或重度貧血,病 因,兒科學(xué)（第9版）,8,腦血流改變：腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變 能量衰竭

3、 細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足 Ca2+通道開啟異常 氧自由基損傷 興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,發(fā) 病 機 制,兒科學(xué)（第9版）,9,缺氧缺血加重→腦血流重新分布,缺氧缺血為部分性或慢性,大腦半球血流↓,大腦前、中、后動脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損,代謝最旺盛部位血流↑,基底神經(jīng)節(jié)、丘腦、腦干、小腦血流↑,,,,,腦血流改變,兒科學(xué)（第9版）,10

4、,大腦大動脈分布,大腦前動脈,大腦中動脈,大腦后動脈,兒科學(xué)（第9版）,11,矢狀旁區(qū)損傷圖解,兒科學(xué)（第9版）,12,缺氧為急性完全性,,,丘腦、腦干受損,大腦皮層、甚至其他器官不發(fā)生缺血損傷,腦血流改變,缺氧缺血加重→腦血流重新分布,兒科學(xué)（第9版）,13,,選擇性易損區(qū)（selective vulnerability）,足月兒,早產(chǎn)兒,腦組織內(nèi)在特性不同而具有對損害特有的高危性,大腦矢狀旁區(qū)腦組織,腦室周圍的白質(zhì)區(qū),,,兒科學(xué)（第

5、9版）,14,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,,血壓高,血壓低,壓力被動性腦血流,缺氧、高碳酸血癥,腦血流過度灌注,腦血流減少,顱內(nèi)出血,缺血性腦損傷,,,,,,,兒科學(xué)（第9版）,15,腦組織代謝改變,缺氧,腦組織無氧酵解↑,組織中乳酸堆積,能量產(chǎn)生↓↓,能量衰竭,鈉鉀泵功能不足,Ca2+通道開啟異常,氧自由基損傷,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,,,,,,,,,兒科學(xué)（第9版）,16,細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足,細(xì)胞膜上鈉鉀泵功

6、能不足,Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞源性腦水腫,,,兒科學(xué)（第9版）,17,Ca2+通道開啟異常,Ca2+通道開啟異常,Ca2+內(nèi)流,腦細(xì)胞損傷,受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活,,,磷脂酶激活,蛋白酶激活,腦細(xì)胞完整性及通透性破壞,,,,,兒科學(xué)（第9版）,18,ATP ADP AMP 腺苷 次黃嘌呤,,,,,黃嘌呤脫氫酶,,Ca2+,蛋白水解酶,O2,次黃嘌呤氧化酶,氧自由基損傷,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,兒科學(xué)（第9版

7、）,19,Na+、 Ca2+內(nèi)流,突觸后谷氨酸受體激活,突觸間隙內(nèi)谷氨酸↑,突觸前神經(jīng)元釋放興奮性氨基酸-谷氨酸↑，突觸后谷氨酸回攝↓,,,,,,,能量持續(xù)衰竭,凋亡,,細(xì)胞水腫,壞死,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,兒科學(xué)（第9版）,20,腦水腫 早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡（多見于足月兒） 部位 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期

8、 軟化、多囊性變或瘢痕形成,病理學(xué)改變,兒科學(xué)（第9版）,出血：腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)出血早產(chǎn)兒 腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL） 腦室周圍-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）病變范圍和分布取決于腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時間,兒科學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),取決于缺氧持續(xù)時間和嚴(yán)重程度，根據(jù)意識、肌張力、原始反射改變、有無驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度。,兒科學(xué)（第9版）,意識

9、 激惹 嗜睡 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 活躍 減弱

10、 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失驚厥 可有肌陣攣 常有 有，可呈持續(xù)狀態(tài)中樞性呼吸衰竭 無

11、 有 明顯瞳孔變化 擴大 縮小 不等大、對光反射消失EEG 正常 低電壓，可有癇樣放電 爆發(fā)抑制

12、，等電位病程及預(yù)后 癥狀在72h內(nèi)消失， 癥狀在14d內(nèi)消失， 癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高， 預(yù)后好 可能有后遺癥 存活者多有后遺癥,分度 輕度 中度 重度,,,HI

13、E臨床分度,,,兒科學(xué)（第9版）,輔助檢查,血清肌酸磷酸激酶同工酶神經(jīng)元特異性烯醇化酶腰穿B超CT掃描核磁共振（MRI）腦電圖振幅整合腦電圖（aEEG）,兒科學(xué)（第9版）,血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPK－BB） 正常值<10U/L 腦組織受損時升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值<6U

14、/L 神經(jīng)元受損時血漿中此酶活性升高,兒科學(xué)（第9版）,兒科學(xué)（第9版）,左矢狀切面顯示腦實質(zhì)彌漫性回聲增強，側(cè)腦室消失,頭顱B超,腦 水 腫,兒科學(xué)（第9版）,,冠狀切面：腦實質(zhì)回聲明顯增強，側(cè)腦室變窄幾近消失,腦 水 腫,頭顱B超,兒科學(xué)（第9版）,,,圖1 生后24h,圖2 生后7d,圖1 示腦實質(zhì)彌漫性點狀強回聲，基底節(jié)回聲增強更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2 腦實質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰

15、→腦水腫消失,頭顱B超,兒科學(xué)（第9版）,頭顱B超,,后冠狀切面：枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強→腦室周圍白質(zhì)軟化,腦室周圍白質(zhì)軟化,,,兒科學(xué)（第9版）,CT掃描,,,彌漫性腦水腫、室管膜下出血（箭頭）,左額葉局限性水腫（箭頭）,,,兒科學(xué)（第9版）,CT掃描,,腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫,,大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）,,,兒科學(xué)（第9版）,左頂葉局灶性水腫，T2WI信號增高，皮層變薄，灰白質(zhì)分界欠清，而正常灰白質(zhì)

16、的高低相間的柱狀影消失,T1WI雙側(cè)大腦皮層呈線條狀高信號；T2WI雙側(cè)彌漫性腦水腫，白質(zhì)信號增高，灰質(zhì)變薄，灰白質(zhì)分界消失,重度HIE,T1WI,T2WI,,頭顱MRI,兒科學(xué)（第9版）,頭顱MRI,重度HIE,T2WI,DWI,左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號,,,兒科學(xué)（第9版）,頭顱MRI,重度HIE,T1WI（1d）,T1WI（14d）,雙側(cè)彌漫性腦實質(zhì)出血， 頂枕葉可見“腦回征”（箭頭）,額葉、頂、枕葉皮層及皮層

17、下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周圍多發(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）,,,,,兒科學(xué)（第9版）,T1WI：腦室周圍白質(zhì)軟化,T2WI：腦室周圍白質(zhì)軟化,,,頭顱MRI,兒科學(xué)（第9版）,腦電圖客觀反映腦損害程度、判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷在生后1周內(nèi)檢查表現(xiàn)為腦電活動延遲、異常放電，背景活動異常（以低電壓和爆發(fā)抑制為主） 等 振幅整合腦電圖（aEE）是常規(guī)腦電圖的一種簡化形式簡便、可床邊連續(xù)監(jiān)測危重新生兒腦功能、評估HIE

18、程度及預(yù)測預(yù)后,兒科學(xué)（第9版）,有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)［胎心<100次，持續(xù)5min 以上和（或） 羊水Ⅲ度污染］，或在分娩過程中有明顯窒息史。出生時有重度窒息，指Apgar 評分1min ≤3分，并延續(xù)至5min 時仍≤5 分；或出生時臍動脈血氣pH≤7.00。出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上，如意識改變（過度興奮、嗜睡、昏迷），肌張力改變 （ 增高或減弱），原始反

19、射異常（ 吸吮、擁抱反射減弱或消失），病重時可有驚厥，腦干癥狀（呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失）和前囟張力增高。排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。,足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn),同時具備以上4 條 確診 第4條暫不能確定者 擬診病例 目前尚無早產(chǎn)兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)！,兒科學(xué)（第9版）,39,

20、支持治療控制驚厥治療腦水腫亞低溫治療新生兒期后治療,治　療,兒科學(xué)（第9版）,維持良好的通氣功能 —支持療法的中心 保持PaO2>60～80mmHg PaCO2和pH在正常范圍 避免PaO2過高或PaCO2過低,支持治療,兒科學(xué)（第9版）,維持腦和全身良好的血液灌注 —支持療法的關(guān)鍵措施避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺，從小劑量開始可

21、同時加用多巴酚丁胺,支持治療,兒科學(xué)（第9版）,維持血糖在正常范圍（75～100mg/dl） — 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源輸糖速率通常為6～8mg／（kg·min）監(jiān)測血糖根據(jù)血糖值調(diào)整輸糖速率,支持治療,兒科學(xué)（第9版）,苯巴比妥 首選 負(fù)荷量20mg/kg，15~30分鐘靜脈滴入 若不能控制驚

22、厥→1小時后加10mg/kg 12～24小時后給維持量，每日3～5mg/kg苯妥英鈉 肝功能不良者用，劑量同上安定 頑固性抽搐者加用 每次0.1～0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸,控制驚厥,兒科學(xué)（第9版）,控制液體量 每日液體總量不超過60～80ml/kg 顱內(nèi)壓增高首選呋塞米 每次1mg/kg，靜

23、注 嚴(yán)重者用甘露醇 每次0.25～0.5g/kg，靜注 每4～6小時1次，連用3～5天 一般不主張用糖皮質(zhì)激素,治療腦水腫,兒科學(xué)（第9版）,是一項有前景的治療措施，是目前國內(nèi)外唯一證實安全有效的治療措施最佳治療窗口在發(fā)病6小時內(nèi)，越早越好持續(xù)72小時,亞低溫治療,兒科學(xué)（第9版）,兒科學(xué)（第9版）,與病情嚴(yán)重程度、搶救是否正確及時有關(guān),預(yù) 后,病情嚴(yán)重,驚厥、意識障礙、腦干癥狀持續(xù)時間超過1周,腦電圖持續(xù)異常者,,,,