新生兒缺氧缺血性腦病的影像診斷 ppt課件

1、新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxia ischemic encephalopathy，HIE）的影像診斷 馬王堆醫(yī)院放射科 曾禹莉 2014.4.20,,,臨床特點(diǎn)（Clinical characteristics ）,Contents,概述（Overview ）,病理（Pathology ）,1,2,3,影像特點(diǎn)、鑒別診斷（Imege

2、features and differential diagnosis ）,4,5,問題、總結(jié)（ questions ， summary）,新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）是指在圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致腦的缺氧缺血性損害。宮內(nèi)窒息者約占50%，娩出過程后窒息者約占40%，先天原因約占10%。,概述,病理改變,其病理基礎(chǔ)是缺氧性腦病。主要表現(xiàn)為腦水腫、腦缺血壞死可同時合并顱內(nèi)出血，晚期主要為腦軟化、腦穿通畸形、腦萎縮。,腦水腫、腦壞死、軟化、腦穿通

3、、腦萎縮,病理特點(diǎn)： 24小時內(nèi)灶周水腫 48小時梗塞灶壞死 數(shù)周腦軟化、囊變 數(shù)周/月腦穿通畸形、腦萎縮,,,,臨床特點(diǎn),1、患兒多具有明顯宮內(nèi)窘迫史或

4、產(chǎn)時窒息史。2、意識障礙是本癥的重要表現(xiàn)。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識減退、昏迷。 3、腦水腫征候是HIE的特征，前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大。4、驚厥：多見于中、重型病例，5、肌張力減低、生理反射減弱。,影像學(xué)作用與價值：,1、確定HIE病變部位和范圍 2、確定有無顱內(nèi)出血和類型 3、進(jìn)行動態(tài)系列檢查評估預(yù)后：通常生后3天內(nèi)以腦水腫為主，也可檢查有無顱內(nèi)出血；生后4-10天檢查腦實(shí)質(zhì)缺氧缺血性損害及腦室內(nèi)出

5、血；3-4周后檢查仍有病變存在，與預(yù)后關(guān)系密切。 4、了解HIE的后遺改變 5、為早期干預(yù)提供依據(jù),CT表現(xiàn),CT的基本表現(xiàn) 腦實(shí)質(zhì)：低密度 腦溝裂：腦外間隙、縱裂、外側(cè)裂變窄或消失 側(cè)腦室：呈裂隙樣,1、兩側(cè)大腦半球片狀或廣泛性的低密度區(qū),常見于額葉及側(cè)腦室旁腦白質(zhì)內(nèi)。2、腦室周圍灰白質(zhì)界面模糊或消失,或灰白質(zhì)密度反轉(zhuǎn)。3、常伴有顱內(nèi)出血；以蛛網(wǎng)膜

6、下腔出血、腦室內(nèi)出血常見。,ＣＴ表現(xiàn),主要根據(jù)低密度的數(shù)目：輕度:散在局灶低密度影分布2個腦葉內(nèi)。中度:低密度影超過2個腦葉,白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊。重度:彌漫性低密度影,灰白質(zhì)界限消失,但基底節(jié)、小腦尚有正常密度。 注：中、重度常伴有顱內(nèi)出血。,ＣＴ分度,附1：對低密度區(qū)的評價,（1） 正常足月兒腦白質(zhì)ＣＴ值在20Ｈｕ以上,小于18Ｈｕ確認(rèn)為低密度。,（２）由于新生兒腦的含水量高及髓質(zhì)化尚不完整；并且缺乏髓鞘形成。故足月兒的兩

7、額區(qū)及早產(chǎn)兒的側(cè)腦室周圍額部或枕部呈低密度灶為正常表現(xiàn)。,附1：對低密度區(qū)的評價,（3）由于腦水腫以腦室旁周圍白質(zhì)為主;腦干、丘腦、基底節(jié)區(qū)和小腦不易受累。故小腦、腦干、基底節(jié)和丘腦的密度相對增高,形成所謂的“反轉(zhuǎn)征”及“白色小腦征”。,附1：對低密度區(qū)的認(rèn)識,（4）足月兒在腦室周圍呈彌漫性低密度區(qū)為一病理現(xiàn)象。足月兒出生后，低密度灶漸少，在48w（生后2月）額部低密度區(qū)消失。,附1：對低密度區(qū)的認(rèn)識,附1：對低密度區(qū)的認(rèn)識,（5）早產(chǎn)

8、兒出生后，當(dāng)實(shí)際胎齡達(dá)40w時，腦室周圍仍呈彌漫性低密度區(qū)，亦屬一種病理改變。,附2：對顱內(nèi)出血的補(bǔ)充,1、機(jī)理：A:缺氧→腦組織充血、水腫，腦血管壁透性增高→出血。B:缺氧→肝合成凝血因子發(fā)生障礙→加重出血.,2、對于以下正常新生兒顱內(nèi)高密度影，要有所認(rèn)識，以免誤診為出血：,附2：對顱內(nèi)出血的補(bǔ)充,（1）正常新生兒橫竇和乙狀竇可呈條狀密度增高影，易誤為枕部硬膜下血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血。,（2）正常新生兒，直竇及縱裂池區(qū)CT可表現(xiàn)為線

9、狀略高密度區(qū)。當(dāng)蛛血時，此區(qū)密度增高，寬度增加，且寬窄不一，可呈前寬后窄或前窄后寬及不規(guī)則形。其寬度≥5mm，可確診為新生兒蛛血。,（3）正常新生兒的上矢狀竇區(qū)CT表現(xiàn)為三角形高密度，密度均勻、邊緣銳利，且無張力。新生兒蛛血時，此區(qū)邊緣欠規(guī)整及張力升高，且其中心區(qū)可呈略低密度改變，是由于此區(qū)有新鮮出血與局部靜脈竇有密度差值所致_空三角征，此為診斷該區(qū)蛛血的重要征象。,,,,易誤為出血的橫竇,蛛血,,蛛血,,硬膜外血腫,,,,正常縱裂池

10、,,正常縱裂池,,蛛血,,,,蛛血,正常上矢狀竇,,,空三角征,16天后復(fù)查蛛血吸收,正?；野踪|(zhì)分界（楓葉狀）,灰白質(zhì)分界不清,低密度灶,,,重度HIE,低密度灶,,,,,正常足月兒,正常足月兒,早產(chǎn)兒－正常,輕度HIE,,,輕度HIE,,中度HIE并少量蛛血,反轉(zhuǎn)征,,,,,灰白質(zhì)分界模糊,中度HIE合并少量蛛血,,,中度HIE伴蛛血及側(cè)腦室積血,,,,新生兒缺血缺氧性腦病,重度HIE,重度HIE合并蛛血及腦室內(nèi)出血,,,HIE

11、-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死,腦腫脹、腦水腫與梗死3個基本表現(xiàn)（MRI） 腦溝、腦外間隙消失 側(cè)腦室前角呈裂隙樣 縱裂、外側(cè)裂變窄或消失,HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死,MRI上如何判斷HIE腦白質(zhì)損傷? 1.灰白質(zhì)分界消失 2.內(nèi)囊后肢T1高信號消失 3.皮層、皮層下白質(zhì)及深部白質(zhì)T1WI呈高信號,HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死,灰白質(zhì)

12、分界消失,HIE,M，4d，彌漫性腦水腫,HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死,HIE-MRI表現(xiàn)：腦水腫、壞死,EPI , HIE,M，4d，彌漫性腦水腫,HIE-MRI表現(xiàn)：腦壞死,選擇性神經(jīng)元壞死是HIE腦損害的最常見形式病變壞死部位 大腦皮質(zhì)層層狀壞死 基底節(jié)、腦干、延髓及小腦灶性壞死壞死特點(diǎn) 神經(jīng)元壞死、脫落形成小空洞，可形成瘢痕性腦回 MRI：長T1、長T2信號，可伴發(fā)短T1信號,HIE-MRI表現(xiàn)

13、：腦水腫、壞死,皮層、皮層下白質(zhì)及深 部白質(zhì)T1WI呈高信號,HIE-MRI表現(xiàn)：大理石樣變,基底節(jié)大理石樣變部 位 基底節(jié)：殼核最常見、蒼白球次之，丘腦：腹外側(cè)病理特征 神經(jīng)元壞死、出血、丟失 膠質(zhì)細(xì)胞增生 過度髓鞘化過度髓鞘化：殼核內(nèi)髓鞘化的纖維明顯增多且分布異常，基底節(jié)呈“大理石”樣外觀,,HIE-MRI表現(xiàn)： PVL,腦室周圍白質(zhì)軟化早產(chǎn)兒HIE最常見特征 產(chǎn)前和產(chǎn)后，主要是血

14、流低灌注所致白質(zhì)損傷部 位:側(cè)腦室周白質(zhì)、特別是半卵圓區(qū)（前角、體部周圍）、視（三角區(qū)和枕角）、聽（顳角）放射區(qū)。類 型:局灶性PVL（足月兒）、廣泛性和彌漫性PVL（早產(chǎn)兒）、多囊性腦軟化（灰、白質(zhì)均可受累）、腦穿通畸形,HIE-MRI表現(xiàn)： PVL,病理特點(diǎn) 影像表現(xiàn)局灶性PVL CT：低密度灶 室周白質(zhì)腦

15、單/多灶壞死、小囊性變 腦室擴(kuò)大 隨后膠質(zhì)增生使小囊腔縮小或消失 結(jié)局：腦室擴(kuò)大、髓鞘發(fā)育延遲 廣泛性和彌漫性PVL（早產(chǎn)兒） MRI：長T1長T2前者，室周白質(zhì)廣泛壞死 FLAIR高信號 后者，室周和皮質(zhì)白質(zhì)廣泛壞死 腦室擴(kuò)大結(jié)局：腦室擴(kuò)大、髓鞘發(fā)育延遲多囊性腦軟化

16、 多囊改變 灰、白質(zhì)均可受累，結(jié)局：軟化、壞死、囊變,T1WI,T2WI,FLAIR,HIE-MRI表現(xiàn)： PVL,HIE-MRI評價:分度,輕度：皮層及皮層深部點(diǎn)狀及條狀高信號，伴或不伴幕上或幕下蛛網(wǎng)膜下腔出血中度：除上述輕度表現(xiàn)外，尚有兩側(cè)額葉深部白質(zhì)內(nèi)對稱性點(diǎn)狀高信號或沿側(cè)室壁條帶狀高信號，可伴限局性腦水腫重度：除上述中度表現(xiàn)外，有下列任一項(xiàng)者：基底

17、節(jié)區(qū)、丘腦高信號伴內(nèi)囊后肢相對低信號，皮層下囊狀低信號的壞死區(qū)，彌漫性腦水腫使腦深部白質(zhì)呈普遍低信號，腦室內(nèi)出血伴病側(cè)腦室擴(kuò)大,早產(chǎn)兒HIE的MRI表現(xiàn),生發(fā)層出血 I度：生發(fā)層出血而無腦室內(nèi)出血，在T1WI上呈高信號。Ⅱ度：室管膜出血擴(kuò)展到腦室內(nèi)出血。Ⅲ度：腦室內(nèi)出血伴有腦室擴(kuò)大。Ⅳ度：出血擴(kuò)展到大腦半球腦實(shí)質(zhì)內(nèi) 腦室周白質(zhì)軟化(PVL) 多見于早產(chǎn)兒。病變好發(fā)于腦室旁，T1WI上為低信號，T2WI上為高信號，但與周圍白質(zhì)不易分

18、辨。在新生兒期，PVL在普通MRI上不易診斷,磁共振波譜分析（MRS）,主要表現(xiàn)為NAA 下降和Lac 上升, 由于早產(chǎn)兒顱內(nèi)本身存在一定量的乳酸, 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善, NAA 峰本身也不高。再者, MRS 檢查時間較長, 因此, 我們認(rèn)為它對早產(chǎn)兒意義不大, 不應(yīng)作為早產(chǎn)兒HIE 檢查序列。,彌散加權(quán)成像（DWI）,在損傷數(shù)小時即可顯示為高信號伴ADC 值下降, 但對損傷超過兩周者意義不大。,能反映白質(zhì)纖維束病理狀態(tài)及與鄰近病變的解

19、剖關(guān)系, 并可測量FA 值, 但新生兒髓鞘化不完善等其效果有限。,擴(kuò)散張量成像（DTI）,磁敏感加權(quán)成像（SWI）,SWI是近年來備受關(guān)注的新技術(shù), 較傳統(tǒng)序列更清晰、敏銳地顯示顱內(nèi)靜脈及出血部位, 對微小靜脈出血、出血產(chǎn)物及鐵沉積的顯示比常規(guī)梯度回波序列更敏感。對預(yù)后的判斷以及伴發(fā)出血性病變者的隨訪有一定臨床價值。目前國內(nèi)外利用SWI 對新生兒HIE 進(jìn)行研究非常有限, 這種序列在HIE 評估中的意義有待進(jìn)一步研究。,,、彌散張量成像

20、磁敏感加權(quán)成像,鑒別診斷,1、巨細(xì)胞包涵體（CMV）病 CT特點(diǎn)：白質(zhì)軟化，腦室輕度擴(kuò)大、室管膜下較多量高密度鈣化點(diǎn)。,,2、低血糖性腦損傷：更易影響皮層表面，枕后皮層區(qū)域較前額的皮層更易受累，腦干和齒狀核也可以影響，顳葉影響最小。應(yīng)包括三個方面：典型低血糖臨床表現(xiàn)；血糖低于正常；血糖正常后臨床表現(xiàn)小時，除非神經(jīng)系統(tǒng)損害已經(jīng)形成。,CT主要表現(xiàn),1、腦實(shí)質(zhì)：低密度 2、腦溝裂：變窄或消失

21、 3、側(cè)腦室：呈裂隙樣 4、灰白質(zhì)界面模糊或消失,或灰白質(zhì)密度反轉(zhuǎn)。 5、常伴有顱內(nèi)出血。,MRI主要表現(xiàn),1、腦水腫征象：腦溝裂、腦外間隙變窄或消失 ；側(cè)腦室受壓呈裂隙樣。 2、腦白質(zhì)損傷征象：灰白質(zhì)分界消失；內(nèi)囊后肢T1高信號消失；皮層、皮層下白質(zhì)及深部白質(zhì)T1WI呈高信號 3、腦梗塞、腦壞死，可伴有腦出血