新生兒缺氧缺血性腦病中醫(yī)

1、概 述,（一）定義：新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）是指由于各種圍生期因素引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。,概 述,（二）發(fā)病情況1、發(fā)病年齡：新生兒。早產(chǎn)兒發(fā)生率明顯高于足月兒，但由于足月兒在活產(chǎn)新生兒中占絕大多數(shù)，故以足月兒多見(jiàn)。2、預(yù)后：輕度預(yù)后好，中度可能有后遺癥，重度病情重，病死率高，是導(dǎo)致兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見(jiàn)原因之一，故預(yù)后差。,概 述,（三）命名：中醫(yī)古代醫(yī)籍中無(wú)本病病名

2、，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于胎驚、胎癇、驚風(fēng)、囟填、昏迷等病證范疇。,病因病機(jī),1、臟腑功能失調(diào)：先天稟賦不足，氣血虛弱，加之產(chǎn)時(shí)冒寒、難產(chǎn)——肺氣閉郁，初生不啼。這些產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)諸因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)： 心不定——易驚，心神失主——昏迷不醒； 引動(dòng)肝風(fēng)——驚搐；風(fēng)盛生痰——昏迷、痰鳴；肺氣不足或衰敗——呼吸淺快，節(jié)律不齊，甚至?xí)和＃?

3、 腎不納氣——呼多吸少；脾不健運(yùn)——肢軟無(wú)力。,病因病機(jī),2、血瘀腦絡(luò)：先天稟賦不足，加之初生不啼，肺氣閉郁——清氣無(wú)源——?dú)馓摗荒芡苿?dòng)血行——血瘀；產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)損傷亦導(dǎo)致血瘀脈絡(luò)；嚴(yán)重血瘀，瘀阻腦絡(luò)——血不循經(jīng)，溢于脈外——出血（HIE常伴顱內(nèi)出血）——瘀血驚癇。,病因病機(jī),3、脾腎陽(yáng)虛：病未及時(shí)治療，或先天稟賦不足，脾腎素

4、虛——陽(yáng)氣不運(yùn)，陰寒內(nèi)盛——脾腎陽(yáng)虛，虛極生風(fēng)——重癥HIE。4、腎虛髓空：恢復(fù)期瘀散痰消風(fēng)止，病情穩(wěn)定，無(wú)明顯癥狀，以腎虛髓空為主——反應(yīng)差，活動(dòng)少，肢體痿弱無(wú)力。,西醫(yī)病因,缺氧是發(fā)病的核心1、圍生期（產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)）缺氧是最主要的病因（占90%）。主要影響母體與胎兒的血液循環(huán)和氣體交換①產(chǎn)婦妊高征、大出血、休克等；②前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)功能不良等；③臍帶下垂、打結(jié)或臍繞頸等；④胎位不正第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦用麻醉藥、催產(chǎn)素

5、等,西醫(yī)病因,2、生后缺氧引起者占10%①肺部疾?。簢?yán)重的呼吸暫停、肺透明膜病、胎糞吸入綜合征②心臟病嚴(yán)重的心力衰竭③血液系疾?。杭t細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重失血或貧血均影響腦的供氧供血——HIE。,臨床表現(xiàn) （8方面）,意識(shí)狀態(tài)肌張力原始反射（擁抱反射，吸吮反射）驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變前囟張力病程及預(yù)后,臨床表現(xiàn),依病情不同分為輕、中、重三度。1．輕度 生后24h內(nèi)癥狀最明顯，常淡漠與激惹交替，或過(guò)度興奮，有自發(fā)或

6、刺激引起的肌陣攣，顱神經(jīng)檢查正常，肌張力正?；蛟龈撸瑩肀Х瓷湓鰪?qiáng)，其他反射正常，無(wú)驚厥，腦電圖正常，3～5天后逐步減輕至消失，一般無(wú)NS后遺癥。,臨床表現(xiàn),2．中度 生后24～72h癥狀最明顯，意識(shí)淡漠，嗜睡，自發(fā)活動(dòng)減少，肌張力及肌力減弱，擁抱反射減弱，吸吮反射減弱或消失，出現(xiàn)驚厥，可引出持續(xù)性踝陣攣。腦電圖呈現(xiàn)低電壓、驚厥活動(dòng)，1～2周后可逐漸恢復(fù)，但意識(shí)模糊進(jìn)入淺昏迷并持續(xù)5天以上者預(yù)后不良。,臨床表現(xiàn),3．重度 生后即昏睡或

7、昏迷，驚厥頻發(fā)，深淺反射及原始反射均消失，肌張力低下，瞳孔固定無(wú)反應(yīng)，心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、呼吸不規(guī)則或暫停，常呈去大腦狀態(tài)，腦電圖呈爆發(fā)抑制波形，死亡率高，幸存者大多留有NS后遺癥。,輔助檢查,1.血清肌酸磷酸激酶腦型同工酶（CPK—BB）： 正常值<10U/L，腦組織受損時(shí)升高2.神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）： 正常值<6ug/L，腦組織受損時(shí)升高,無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、動(dòng)態(tài)隨訪、對(duì)腦室及其周圍出血有較高特異性。,3.頭

8、顱B超,左矢狀切面顯示腦實(shí)質(zhì)彌漫性回聲增強(qiáng)，側(cè)腦室消失,頭顱B超,腦 水 腫,頭顱B超,,冠狀切面:腦實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)，側(cè)腦室變窄幾近消失,腦 水 腫,頭顱B超,,,腦 水 腫,圖1 生后24h,圖2 生后7d,圖1 示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室 顯示不清→腦水腫圖2 腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰 →腦水腫消失,頭顱B超,,后冠狀切面:枕葉腦白質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)→腦室周

9、圍白質(zhì)軟化,腦室周圍白質(zhì)軟化,,,4.CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后2～5天,CT掃描,,,彌漫性腦水腫室管膜下出血(箭頭）,左額葉局限性水腫（箭頭）,,,CT掃描,,腦室內(nèi)積血（箭頭） 額葉白質(zhì)水腫,,,大腦彌漫性水腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭）,,,5.核磁共振(MRI),分辯率高無(wú)創(chuàng)顯示清晰能顯示顱后窩及腦干等部位病變,6.腦電圖客觀反映腦損害程度判斷

10、預(yù)后有助于驚厥的診斷,診 斷,根據(jù)缺氧史、NS表現(xiàn)、影像檢查診斷。1.病史：胎兒宮內(nèi)窘迫史、新生兒缺氧史2.查體：（1）入院時(shí)青紫、蒼白、呼吸循環(huán)衰竭（2）異常NS癥狀體征3.影像：B超、CT,鑒別診斷,新生兒顱內(nèi)出血：與HIE關(guān)系密切，互為因果，常常并存，臨床表現(xiàn)相似，容易混淆，影像檢查能確定診斷，頭顱CT檢查可準(zhǔn)確顯示顱內(nèi)出血部位及范圍。,辨證論治,治療原則輕、中度以氣血不足，血瘀痰阻為主，重在祛邪，兼顧本虛；治以

11、益氣養(yǎng)血，活血化瘀，安神定驚為主；重度多為脾腎陽(yáng)虛，虛極生風(fēng)，以固本為主，佐以祛邪；治以回陽(yáng)救逆，祛風(fēng)通絡(luò)；后期腎虛髓空，以補(bǔ)腎益腦為主，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。,分型論治,1.氣血不足，血瘀痰阻證候 生后哭鬧不安，肢體顫抖，凝視，甚者手足抽動(dòng)，面色發(fā)暗，口唇發(fā)紺。舌質(zhì)淡紅，指紋紫滯在風(fēng)關(guān)。治法 益氣活血，安神定驚。方藥 鉤藤湯加減。常用藥：鉤藤、人參、當(dāng)歸、丹參、茯神、僵蠶、蟬蛻、川芎、紅花。,分型論治,2.脾腎陽(yáng)虛，虛極生風(fēng)

12、證候 生后嗜睡，反應(yīng)差，甚至昏迷，不乳，肢體松軟，面色蒼白，驚風(fēng)頻發(fā)，四肢厥冷，舌淡或暗紅，指紋淡紫、澀滯在風(fēng)關(guān)以上，甚至達(dá)命關(guān)。治法 回陽(yáng)救逆，祛風(fēng)通絡(luò)方藥 參附湯合蘇合香丸加味。常用藥：人參、附子、丹參、石菖蒲、鉤藤、天麻、蘇合香丸。,分型論治,3.腎虛髓空證候 屬恢復(fù)期，無(wú)明顯癥狀，反應(yīng)差，活動(dòng)少，肢體痿弱無(wú)力，舌淡苔白，指紋色淡。治法 健腎益腦，促進(jìn)腦功能恢復(fù)方藥 六味地黃丸加味。常用藥：熟地、山藥

13、、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、鹿茸、益智仁、丹參、制首烏、人參、郁金。,其他療法,1．中成藥（1）丹參及復(fù)方丹參注射液 6～10ml/d，靜滴，連用10～14天為一療程。用于急性期、恢復(fù)期各型。（2）川芎嗪片（50mg/片） 25mg，bid，療程1個(gè)月。用于新生兒期以后治療。有出血傾向者禁用。（3）川芎嗪注射液 2～4mg/kg·d加入生理鹽水50～100ml中靜滴，療程10天。用于急性期。,其他療法,2．單驗(yàn)方

14、健腦合劑 熟地6g，山藥、山萸肉、益智仁、丹參、制首烏各3g，茯苓、澤瀉、丹皮、人參、郁金各2g。水煎服。用于本病恢復(fù)期。3．推拿 揉陽(yáng)池、二馬、小天心，補(bǔ)脾平肝。用于恢復(fù)期。,其他療法,4．針灸療法（1）指壓百會(huì)、人中、合谷，或指壓百會(huì)，針刺人中、合谷，不留針。用于止驚。（2）灸法 取大椎、脾俞、命門(mén)、關(guān)元、氣海、百會(huì)、足三里。用于脾腎陽(yáng)虛證。,西醫(yī)治療,極期：三支持、三對(duì)癥新生兒期過(guò)后早干預(yù),西醫(yī)治療,1、三項(xiàng)支持療

15、法 （1）維持良好的通氣、換氣功能是支持療法的中心 （2）維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵 （3）維持血糖在正常高值,西醫(yī)治療,2、三項(xiàng)對(duì)癥處理 （1）控制驚厥：苯巴比妥 （2）降顱壓：速尿、甘露醇 （3）消除腦干癥狀：納絡(luò)酮,西醫(yī)治療,對(duì)癥治療的同時(shí)還應(yīng)：營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞——二磷酸果糖促進(jìn)細(xì)胞代謝——胞二磷膽堿、腦活素改善腦血流——丹參,西醫(yī)治療,3、新生兒期過(guò)后早期干預(yù)智能發(fā)育干