新生兒缺氧缺血性腦病護(hù)理

1、1,新生兒缺氧缺血性腦病 HIE,2,重 點(diǎn),新生兒缺氧缺血性腦病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施,各種圍生期因素引起的缺氧、腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。 新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是引起新生兒急性死亡和兒童神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一，病情重，死亡率高。,,定 義,缺血,病因,缺氧：核心,圍生期窒息、嚴(yán)重先天性心臟病、嚴(yán)重顱內(nèi)疾病,缺氧因素1.圍產(chǎn)期窒息（最主要病因；包括宮內(nèi)窒息、生后窒息）2.反復(fù)呼

2、吸暫停3.嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病4.右向左分流型先天性心臟?。ㄇ嘧闲停?缺血因素1.心跳驟停或嚴(yán)重心動(dòng)過緩2.重度心衰3.敗血癥及各種原因引起的周圍循環(huán)衰竭,腦血流改變腦血流重新分布腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙腦組織代謝改變無(wú)氧酵解能量衰竭神經(jīng)病理學(xué)改變,發(fā) 病 機(jī) 制,缺氧缺血加重→腦血流重新分布,缺氧缺血為部分性或慢性,大腦半球血流↓,大腦前、中、后動(dòng)脈的邊緣帶（矢狀旁區(qū)及其下白質(zhì)）受損,代謝最旺盛部位血流↑,基底神經(jīng)節(jié)

3、、丘腦、腦干、小腦血流↑,,,,,1.腦血流改變,,選擇性易損區(qū)（selective vulnerability),足月兒,早產(chǎn)兒,腦組織內(nèi)在特性不同而具有對(duì)損害特有的高危性,大腦矢狀旁區(qū)腦組織,腦室周圍的白質(zhì)區(qū),,,2.腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,腦血管自主調(diào)節(jié)功能障礙,,血壓高,血壓低,壓力被動(dòng)性腦血流,缺氧、高碳酸血癥,腦血流過度灌注,腦血流減少,顱內(nèi)出血,缺血性腦損傷,,,,,,,3.腦組織代謝改變,缺氧,腦組織無(wú)氧酵解↑,組織中乳

4、酸堆積,能量產(chǎn)生↓↓,能量衰竭,鈉鉀泵功能不足,Ca2+通道開啟異常,氧自由基損傷,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,,,,,,,,,,腦細(xì)胞水腫、凋亡、壞死,細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足,細(xì)胞膜上鈉鉀泵功能不足,Na+、水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞源性腦水腫,,,Ca2+通道開啟異常,Ca2+通道開啟異常,Ca2+內(nèi)流,腦細(xì)胞損傷,受Ca2+調(diào)節(jié)的酶被激活,,,磷脂酶激活,蛋白酶激活,腦細(xì)胞完整性及通透性破壞,,,,,ATP ADP AMP 腺苷

5、 次黃嘌呤,,,,,,黃嘌呤脫氫酶,,Ca２+,蛋白水解酶,,O2,次黃嘌呤氧化酶,氧自由基損傷,缺氧缺血,再灌注,尿酸+O2-,,興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性,取決于損傷時(shí)腦成熟度、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間,足月兒腦水腫 — 早期主要的病理改變選擇性神經(jīng)元死亡及腦梗塞 腦皮質(zhì)（呈層狀壞死）、海馬、基底節(jié)、丘腦、 腦干和小腦半球 后期→軟化、多囊性變或瘢痕形成腦出血—腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)出血,4.病理學(xué)改變

6、,早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）腦室周圍室管膜下-腦室內(nèi)出血（PVH-IVH）,臨床表現(xiàn),取決于缺氧持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度主要為意識(shí)和肌張力變化，嚴(yán)重可伴有腦干功能障礙。根據(jù)意識(shí)、肌張力、原始反射改變、有無(wú)驚厥、病程及預(yù)后等，分為輕、中、重三度,意識(shí) 興奮、激惹 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力 正常

7、 減低 松軟擁抱反射 稍活躍 減弱 消失吸吮反射 正常 減弱 消失驚厥 無(wú)或偶有肌陣攣

8、常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無(wú) 無(wú)或輕 常有瞳孔改變 無(wú) 縮小、對(duì)光反射遲鈍 不對(duì)稱或擴(kuò)大，對(duì)光 反射消失前囟張力 正常 正常或稍飽滿

9、 飽滿緊張 腦電圖 正常 低電壓、癲癇樣波 暴發(fā)抑制病程及預(yù)后 興奮癥狀在24小 癥狀多在1周內(nèi) 病死率高，存活者 時(shí)內(nèi)最明顯，3天 消失，10天后仍不 后遺癥可能性大

10、 內(nèi)漸消失，預(yù)后好 消失者可能有后遺癥,分度 輕度 中度 重度,,,,HIE臨床分度,21,輔助檢查,CT掃描MRI（磁共振成像）腦電圖血生化檢查：血清肌酸磷酸激酶同工酶（心、腦、骨骼肌損傷時(shí)同工酶活性增高）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶,支持治療控制驚厥治療腦水腫其它（亞低溫治

11、療、新生兒期后治療）,治療,維持良好的通氣功能 —支持療法的中心，恰當(dāng)吸氧保持PaO2>60～80mmHgPaCO2（＜40mmHg）和pH在正常范圍避免PaO2過高或PaCO2過低,1.支持治療,維持腦和全身良好的血液灌注—支持療法的關(guān)鍵措施，維持血壓避免腦灌注過低或過高低血壓可用多巴胺、多巴酚丁胺,1.支持治療,維持血糖在正常高值— 保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源 監(jiān)測(cè)血糖(4.16～5.55mmol/L)

12、 防止高血糖,1.支持治療,2、控制驚厥首選苯巴比妥鈉 負(fù)荷量20mg/kg，15~30分鐘靜脈滴入 若不能控制驚厥→1小時(shí)后加10mg/kg 12~24小時(shí)后給維持量，每日3~5mg/kg頑固性抽搐者安定 每次0.1～ 0.3mg/kg，靜脈滴注水合氯醛 50mg/kg灌腸,3、治療腦水腫控制液體量每日液體總量不超過60~80ml/kg呋塞米(顱內(nèi)壓增高首選) 每次1mg/kg靜注

13、20％甘露醇(嚴(yán)重者)每次0.25～0.5g/kg，靜注；每4～6小時(shí)1次，連用3～5日 一般不主張用糖皮質(zhì)激素,4、亞低溫治療人工誘導(dǎo)方法將體溫下降2～4℃,減少組織的基礎(chǔ)代謝,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞.全身性或選擇性頭部降溫僅適用于足月兒,護(hù)理診斷/問題,1.低效性呼吸型態(tài) 與缺氧缺血致呼吸中樞損害有關(guān)2.潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓升高、呼吸衰竭3.有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與缺氧缺血導(dǎo)致的后遺癥有關(guān)4.恐懼

14、 與病情嚴(yán)重、預(yù)后不良有關(guān),護(hù)理措施,1.給氧 保持呼吸道通暢、選擇合適給氧方式2.監(jiān)護(hù) 觀察生命體征、血氧飽和度、神志、瞳孔、前囟張力等3.減低顱內(nèi)壓的護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥（鎮(zhèn)靜劑、脫水劑等）； 20％甘露醇避免外滲,護(hù)理措施,4.亞低溫治療的護(hù)理①降溫②維持：注意保暖③復(fù)溫：緩慢④監(jiān)護(hù)：動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫及觀察患兒面色、反應(yīng)、末梢循環(huán)等5.保證營(yíng)養(yǎng)供給5.早期康復(fù)干預(yù),Thank you for