呼吸道感染的現(xiàn)狀及檢測進展

1、呼吸道感染的現(xiàn)狀及檢測進展,呼吸道感染概述呼吸道感染診斷的臨床需求常見呼吸道感染病原體病原學診斷的臨床應用,內(nèi)容,呼吸道感染概述,呼吸道感染概述,什么是呼吸道感染？包括鼻、咽、喉、氣管、支氣管及肺部的感染性炎癥以喉為界：上呼吸道感染，下呼吸道感染,呼吸道感染概述,大多數(shù)呼吸道感染，是上呼吸道感染 高門上呼吸道感染: 主要是由病原微生物引起的鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。臨床表現(xiàn)：流鼻涕，咽炎，頭痛, 咳嗽下呼吸道感

2、染: 發(fā)燒, 咳嗽, 呼吸困難, 胸痛, 毛細支氣管炎, 肺炎診率，高住院率,呼吸道感染相關(guān)疾病,上呼吸道感染（URTI）普通感冒（急性鼻咽炎）：鼻病毒等，鼻部卡他癥狀為主，全年發(fā)病流行性感冒：多為流感病毒引起，起病急，高熱，季節(jié)性強11-3月皰疹性咽峽炎：柯薩奇病毒引起，高熱，咽痛，嘔吐，夏秋高發(fā)咽結(jié)合膜熱：腺病毒引起，高熱，咽痛，眼部刺痛，腸道癥狀，秋冬高發(fā)扁桃體炎：溶血性鏈球菌感染為主，咽喉痛，吞咽困難，發(fā)熱，冬春高發(fā)

3、,上呼吸道感染起病急，病程較短；一般病情輕，通常自限；預后良好。,呼吸道感染相關(guān)疾病,下呼吸道感染（LRTI）急性支氣管炎、小兒細支氣管等；涉及實質(zhì)組織的感染，肺炎，慢性阻塞性肺疾病急性加重( AECOPD) 以及支氣管擴張急性加重( AEB) 下呼吸道感染多重癥，死亡率高，預后差 下呼吸道感染多重癥，死亡率高，預后差,肺炎的分類及診斷,解剖分類：大葉性肺炎（肺泡性肺炎），小葉性肺炎（支氣管肺炎），間質(zhì)性肺炎病原體分類

4、：病毒性肺炎，細菌性肺炎，支原體肺炎，衣原體肺炎，真菌性肺炎患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP) 醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP) 診斷程序確定肺炎——指南、共識診斷標準評估嚴重程度——門診，住院，ICU治療確定病原體——指導治療,呼吸道感染相關(guān)疾病,中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和

5、治療指南（2016年版）,呼吸道感染診斷的目標性治療,呼吸道感染診斷的臨床需求,臨床現(xiàn)狀,發(fā)病 急性呼吸道感染據(jù)我國各類感染首位呼吸道感染居我國院感首位肺炎在我國發(fā)病率高，在各種致死病因中居前5位肺炎是我國5歲以下兒童的發(fā)病數(shù)及死亡數(shù)均居疾病之首肺炎是我國65歲以上老年人疾病死亡的首位臨床病程遷延、并發(fā)癥增多，治療失敗檢測項目有限，病原學循證資料有限抗生素濫用治療不足與治療過度，患者及醫(yī)療機構(gòu)負擔重,病原學檢測的臨床

6、意義,預防和控制傳染性疾?。?提示地區(qū)性、季節(jié)性、爆發(fā)性傳染病疾病診斷： 早期診斷，特異診斷，鑒別診斷，病情及預后評估提高治療效率：目標性治療，指導臨床合理用藥 減少合并癥，提高重癥感染的診治成功率 流行病學回顧性：為經(jīng)驗性治療提供依據(jù),呼吸道感染診斷的臨床需求,臨床需求時間迅速：能夠在開始治療前出結(jié)果基層診療：操作簡便，價格合理區(qū)分定植菌和實際感染檢測對象門診：初次治療失敗，

7、 群居發(fā)病（隔離傳染患者）住院：臨床癥狀不夠典型 常規(guī)檢查結(jié)果無指向性 重癥/ICU,呼吸道疾病現(xiàn)狀,兒科最常見疾病,為什么要早期全面檢測呼吸道病原體,病毒自限，檢測意義不大？,常見呼吸道病原體,常見呼吸道病原體,不同發(fā)病地點病原體譜存在差異,美國感染病學會/美國胸科協(xié)會 成人社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南（2007）,不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體譜（1）,根據(jù)年齡能很好地預示兒童CAP的可

8、能病原病毒是嬰幼兒CAP常見病原，也是兒童CAP病原學區(qū)別于成人的重要特征，病毒病原的重要性隨年齡增長而下降。年幼兒CAP 50％由病毒病原引起，年長兒常由細菌、肺炎支原體感染所致。呼吸道合胞病毒是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒1-3和流感病毒A/B。肺炎鏈球菌是兒童CAP最常見細菌病原。,不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體譜（2）,根據(jù)年齡能很好地預示兒童CAP的可能病原MP不僅是學齡期和學齡前期兒童CAP常見病

9、原，在1～3歲嬰幼兒中亦不少見。肺炎衣原體多見于學齡期和青少年。此外，嗜肺軍團菌可能是重癥CAP的獨立病原或混合病原之一。年齡越小，越易發(fā)生混合感染，嬰幼兒常見有病毒/細菌、病毒/病毒混合感染，年長兒多為細菌和非典型病原混合感染。,不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體譜,兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂),不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體譜,兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂),不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體譜,兒童

10、社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂),病原學診斷的臨床應用,,病原體的檢測方法,抗原檢測,微生物檢測系統(tǒng),間接免疫熒光馬賽克組合,多重核酸檢測,呼吸道病原體檢測方法,,,特異性抗體檢測,,病毒抗原的測定,,細菌培養(yǎng)和藥敏,分子生物學,優(yōu)點,缺點,,病毒分離培養(yǎng),,特異性高，金標準,,耗時，敏感性低，技術(shù)要求高,,監(jiān)測耐藥情況,,樣本易污染，結(jié)果影響大,,感染證據(jù)，檢測快速,敏感性低，不能區(qū)分污染/定植,,受抗體動力學影響,,早期診斷，

11、特異及敏感性高,,敏感性高，檢測快速,,實驗室條件要求高，不宜推廣,血 清 診 斷,IgG,IgA,IgM,免疫動力學,間接免疫熒光（IFA）原理,包被基質(zhì),,間接免疫熒光法檢測的優(yōu)勢,標準化,高效率,高特異性,技術(shù)成熟，重復性好，可自動化,適用范圍廣,基質(zhì)制備：無生化提純步驟，抗原接近真實三維構(gòu)象標準判讀：典型熒光模式，避免非特異熒光干擾,基質(zhì)組合：同步完成多種疑似病原體鑒別診斷成本節(jié)?。和尾僮骷纯色@得多個結(jié)果,檢測簡易，取材方

12、便,急性呼吸道感染住院患兒多種病原感染調(diào)查,Dan, Peng, et al. "Multipathogen infections in hospitalized children with acute respiratory infections." Virology Journal 6.1(2009):1-7.,混合感染并不少見,,406例呼吸道感染患者血清呼吸道病毒IgM抗體檢測結(jié)果分析,楊俊玲，趙鳳蓮等，臨床

13、內(nèi)科雜志. 2010, 27 (3):196-197,急性上呼吸道疾病和大部分的下呼吸道疾病是由細菌以外的病原引起，其中以呼吸道病毒最常見,呼吸道感染患者軍團菌抗體水平調(diào)查,王剛毅，陳悅等，Chin J Dis Control Prev 2005 Feb ; 9 (1),在我國流行的LP血清型并不僅是Lp1,肺炎是全球5歲以下兒童死亡的首要病因,腹瀉,瘧疾,創(chuàng)傷,其他功能紊亂,早產(chǎn)并發(fā)癥,分娩并發(fā)癥,,肺炎,18.3%,據(jù)WHO最

14、新統(tǒng)計：肺炎是全世界兒童因感染導致死亡最主要的單一原因[1],2015年肺炎造成了大約922,000名兒童的死亡[1],全球每年有156,000,000例兒童患肺炎[2],[1] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/[2] Olli Ruuskanen,et al. lancet.2011,377:1264-75.[3] Li Liu,et al.the lancet

15、.2012,379: 2151-61.,全球5歲以下兒童死亡病因[3],,,,根據(jù)結(jié)構(gòu)分類,,,,,,,,,01,02,實質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎,根據(jù)患病環(huán)境分類,CAP (社區(qū)獲得性肺炎) HAP(院內(nèi)獲得性肺炎),根據(jù)病因分類,感染性（細菌、病毒 、真菌）非感染性（理化因素、變態(tài)反應）,肺炎的分類,,36,肺炎常見病原體,,細菌,病毒,真菌,支原體,立克次體,寄生蟲,37,[4]2007 美國成人社區(qū)獲得性肺炎管理指南[

16、5]占揚清. 成人社區(qū)獲得性肺炎的病毒病原學及臨床特征分析[D].廣州醫(yī)學院,2010.[6]曹彬,谷麗,王辰. 病毒性肺炎:理解和困惑[A]. 呼吸與危重癥醫(yī)學（2010-2011）[C].2011;8.,細菌,病毒,CAP病原譜已經(jīng)變化,,濫用抗生素,病原體演變,檢測手段改進,… …,,臨床上，病毒性肺炎長期被忽視,病毒檢測技術(shù)普及度低缺少安全、有效抗病毒藥物,肺炎的致病原已發(fā)生變遷,38,[7] Seema Jain, et

17、al. Children.[J]N Engl J Med 2015;372:835-45.,美國CDC對2010~2012年的2358名年齡中位數(shù)為2歲患兒的一項研究顯示：感染CAP的兒童中，感染病毒的可能性遠遠高于感染細菌（73%vs15%）,社區(qū)肺炎流行病學（EPIC）研究,39,[2] Viral pneumonia. Olli Ruuskanen et al. Lancet 2011; 377: 1264–75,兒童病毒性肺炎

18、病原分布,9 項兒童C A P 研究( 共4 2 9 7 例) 通過PC R 方法診斷病毒性肺炎。其中, 7 項研究在發(fā)達國家進行,2 項研究在發(fā)展中國家[2]。,,,,,11%,呼吸道合胞病毒,,,,,10%,流感病毒,,,,,8%,副流感病毒,,,,,3%,腺病毒,,,,,40,我國兒童病毒性肺炎病原體分布與國際上大體相當。,[8] 陳慧中.病毒在兒童CAP中的病原地位. 中國實用兒科雜志.2012,27(4):241-244.,,

19、合胞病毒（RSV）,流感病毒（IAV）,腺病毒（ADV）,副流感病毒（PIV）,皰疹病毒（HSV）,30%,23.6-46.3%,8.4-9.2%,3.0-8.0%,1.3-1.7%,兒童病毒性肺炎病原分布,病毒和細菌的共同感染,41,兒童C A P 病例中病毒-細菌混合感染高達45 %, 最常見的是肺炎鏈球菌和呼吸道病毒的共同感染，如肺炎鏈球菌和流感病毒的共同感染[6],通過重新評價1 9 18 年、19 5 7 年、1 9 68 年

20、流感大流行資料, 發(fā)現(xiàn)流行期間大多數(shù)死亡病例可能是由于繼發(fā)的細菌感染[9],研究顯示混合感染能誘導更嚴重的炎癥反應, 臨床表現(xiàn)比單獨的細菌和單獨的病毒感染嚴重[6],1,2,3,[6] 曹彬,谷麗,王辰. 病毒性肺炎:理解和困惑[A]. 呼吸與危重癥醫(yī)學（2010-2011）[C].2011;8.[9] Mo rens D M. J Inf e c t D is , 2 0 0 8 ,1 9 8 : 9 6 2一9 7 0.,,呼吸道

21、病原學診斷方法,42,,,1. 胸部X片,2. 病原培養(yǎng)分離,3. 免疫學特異性抗體檢測,5. 核酸檢測,6. 血常規(guī),經(jīng)驗認為間質(zhì)肺浸潤提示病毒型感染肺泡性浸潤提示細菌感染,實際上X片征象區(qū)分細菌性與非細菌性肺炎很不敏感,下呼吸道樣本采集太困難，被污染概率太大并且病毒感染低水平下不易檢出,受抗體動力學影響,準確率、耗時比傳統(tǒng)方法提升不少但因價格原因，很多醫(yī)院無法配備,單獨應用外周血WBC計數(shù)與中性粒細胞百分比作為細菌或病毒感染

22、的篩查工具既不敏感，也非特異,4. 抗原檢測,采樣技術(shù)要求高，樣本處理繁瑣，對結(jié)果影響較大,,通過C-反應蛋白（CRP）值判斷肺炎,43,CRP是一種應激蛋白，它可與肺炎球菌中的C-多糖反應產(chǎn)生一種復合體。當組織損傷或發(fā)生急性炎癥時，白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）會刺激肝臟產(chǎn)生CRP。血清中高水平的CRP值可反映急性呼吸道感染向重癥進展的風險。單純依靠CRP值判斷的價值和顯著性是有限的，僅可作為臨床輔助判斷CAP

23、的手段。,中國CDC聯(lián)合蘭州大學、甘肅中醫(yī)藥大學、南京醫(yī)科大學進行的一項臨床研究（涉及862名住院急性呼吸道感染兒童）顯示[12]： CRP增高與重癥細菌性肺炎有關(guān)聯(lián)（P＜0.05）， 但不能反映病毒性感染（P＞0.05）； CRP診斷細菌性肺炎的假陰性率為86.61%， 專屬度為76.20% CRP高值水平僅可輔助判斷病情向重癥進展的 風險不能單獨作為CAP的診斷標準,表I. CRP值與多因素關(guān)聯(lián)度

24、分析,[12] Jianjun Wu, et al. EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE.2015,10: 175-180,,肺炎病原學診斷仍是難題,44,中國：20-60%CAP病例無法做出病原學診斷[8],美國：65-85%住院患者沒有明確的病原學信息[15],[8] 陳慧中.病毒在兒童CAP中的病原地位. 中國實用兒科雜志.2012,27(4):241-244.[15] Lee KH,et

25、 al.Evolution, Medicine, and Public Health.2016,95-109,,20-60%,65-85%,2009甲型H1N1流感流行期間北京急性呼吸道感染兒童常見呼吸道病毒的研究,甲流期間引起兒童急性呼吸道感染的病原體組成,王婷婷，錢淵等，中國循證兒科雜志，2012，7(1),幾種兒童常見病原體肺炎的特點,當臨床表現(xiàn)及病史不足以診斷或初次治療無效，應考慮特定病原體檢測,兒童血清肺炎支原體抗體IgM

26、兩種檢測方法比較,疑似肺炎支原體感染的兒童患者90 例，采ELISA 和間接免疫熒光法進行血清肺炎支原體抗體IgM 檢測，臨床確診66例。所用標準如下：,（1）發(fā)熱呈弛張熱或不規(guī)則熱；刺激性咳嗽，咳非膿性痰，偶帶血絲（2）年長兒常有咽痛、頭痛、胸痛，口腔潰瘍及皮疹；嬰兒表現(xiàn)為呼吸困難，喘憋（3）全身癥狀比體征明顯，肺部體征不典型而胸片炎癥表現(xiàn)顯著，可見云霧狀大片陰影（4）白細胞計數(shù)大多正?；蛏栽龈撸?）β－內(nèi)酰胺類抗生素治療無效

27、，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效,根據(jù)臨床的診斷要求擇合適的檢測方法,王利君，袁梁，實用醫(yī)學雜志，2009 ，25 （19 ）,討論,患兒女，6歲，外出郊游后出現(xiàn)頭痛、咽痛，伴低熱和肌肉酸痛。3天后出現(xiàn)咳嗽和少量粘痰，X線片檢查結(jié)果：雙肺下葉邊緣模糊的斑片狀陰影。1周后查體發(fā)現(xiàn)鼓膜充血。 肺炎支原體IgM抗體陽性+， 最可能的診斷是  A 軍團菌肺炎 B 支原體肺炎 C 浸潤性肺結(jié)核 D 厭氧菌肺

28、炎2. 患者，30歲，兩周前外出旅行，高熱39℃，畏寒，干咳，胸痛，呼吸苦難，就診前自行服用頭孢無效。X線片檢查結(jié)果：雙肺紋理增多紊亂。血常規(guī)白細胞略微升高，CRP升高，尿蛋白陽性。低鈉血癥，情緒暴躁,嗜肺IgM抗體陽性最可能的診斷是:A 軍團菌肺炎 B 支原體肺炎 C 浸潤性肺結(jié)核 D 厭氧菌肺炎,經(jīng)驗治療+精準治療,,,呼吸道病原體譜檢測,實驗室自動化解決方案,,,,,間接免疫熒光,患者血清,呼吸道病