社區(qū)獲得性下呼吸道感染抗菌治療進(jìn)展

1、手衛(wèi)生與職業(yè)安全,復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心高曉東,日本發(fā)生歷史最大的一次瘟疫-諾瓦克(norovirus)病毒,秋田市政府職員食用了一飯館在11日至13日加工的外賣盒飯后，從12日起陸續(xù)有52名職員出現(xiàn)嘔吐和腹瀉的中毒癥狀。在14日夜，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門檢測(cè)出了諾瓦克病毒。大館市日本大館市也傳出了當(dāng)?shù)?所中小學(xué)校內(nèi)發(fā)生了集體食物中毒事件，共有340多名師生出現(xiàn)了中毒癥狀。大館市衛(wèi)生防疫部門也在16日從14名中毒人員的

2、排瀉物中檢測(cè)出了諾瓦克病毒。北海道上川町也發(fā)生了167名住宿在層云峽觀光旅館的觀光客集體食物中毒的情況 。日本國(guó)立傳染病研究所表示，根據(jù)全國(guó)約3000個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到12月3日，全國(guó)共有65638人感染疫情，平均每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治21.77名患者。根據(jù)各地的人口和病毒流行情況可推算出，以兒童為主的日本各地的患者至少已經(jīng)達(dá)到303萬9千人 .,流行病學(xué),1996-2000年，美國(guó)CDC報(bào)告了348起集體性諾沃克病毒性胃腸

3、炎暴發(fā)疫情，其中136起（39%）發(fā)生在飯店，101起（29%）發(fā)生在療養(yǎng)院或醫(yī)院，42起（12%）發(fā)生在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)，還有10%發(fā)生在度假場(chǎng)所和游船上。近年來，集體性諾沃克病毒性胃腸炎暴發(fā)疫情在歐洲、亞洲、澳洲等地也頻頻出現(xiàn)。2004年11月-2005年1月，日本報(bào)告236起集體性感染胃腸炎疫情，發(fā)病7821人，其中查出感染諾沃克病毒者5371人，死亡12人。,對(duì)付“諾瓦克”的絕招——洗手再洗手,After petting a

4、dog or cat,Before handling or eating food,After coughing or sneezing,After using the bathroom in your home,After changing a diaper,After handling money,After using a public restroom,Hand Washing HabitsHow Frequen

5、tly Do Americans Say They Are Washing Their Hands?,,Always wash my hands,(Usually wash my hands),– Total Sample –,,,,,,,,Q: I am going to read you a list of activities and I’d like you to tell me how often you make it a

6、practice of washing your hands. How often do you wash your hands after…,,200542%(16%),200577%(14%),200532%(23%),200583%(10%),200573%(4%),200591%(6%),200521%(18%),In 1846, Ignaz Semmelweis observed that wome

7、n whose babies were delivered by students and physicians in the First Clinic at the General Hospital of Vienna consistently had a higher mortality rate than those whose babies were delivered by midwives in the Second Cli

8、nic. Perhaps because of the known deodorizing effect of chlorine compounds, as of May 1847, he insisted that students and physicians clean their hands with a chlorine solution between each patient in the clinic. Th

9、e maternal mortality rate in the First Clinic subsequently dropped dramatically and remained low for years.,我院某科室醫(yī)院感染爆發(fā),,,,,,,換能器內(nèi)液體,,醫(yī)院感染中MRSA的檢出率: 1975 - 1997,Year,Source: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin,

10、MD at CDC, HIP program,MRSA %,2024/3/7,13,第34屆美國(guó)醫(yī)院感染年會(huì)APIC（2007.6.25~28, San Jose）會(huì)議主題：蓄勢(shì)勃發(fā)，革新感染預(yù)防Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention,,三種導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防,盡早更換或拔除做好日常導(dǎo)管護(hù)理工作手部衛(wèi)生,洗手和無菌隔離技術(shù),觸摸、插入、更換或包扎血管內(nèi)導(dǎo)管的前、

11、后，均要洗手（IA）插管或更換導(dǎo)管的覆蓋物，均要戴手套（IB）單純更換敷料，不建議使用無菌手套（III）,Hand Hygiene: Not a New Concept,,Semmelweis’ Hand Hygiene Intervention,~ Hand antisepsis reduces the frequency of patient infections ~,Adapted from: Hosp Epidemiol

12、Infect Control, 2nd Edition, 1999.,,洗手,控制感染最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)的方法但要能夠經(jīng)常和適時(shí)的洗手什么時(shí)間洗手?,,,直接接觸病人前后；摘手套后（戴手套不能代替洗手）；不論是否戴手套，進(jìn)行侵襲性操作前；接觸體液或排泄物、粘膜、非完整皮膚或傷口敷料后； 護(hù)理病人從污染部位移到清潔部位時(shí)；接觸緊鄰病人的物品后（包括醫(yī)療設(shè)備）；,In 5 Years, the CDC's Divi

13、sion of Healthcare Quality Promotion (DHQP) plans on accomplishing these seven challenges,Reduce catheter-associated adverse events by 50% among patients in healthcare settings Reduce targeted surgical adverse events by

14、 50%Reduce hospitalizations and mortality from respiratory tract infections among long-term care patients by 50%Reduce targeted antimicrobial-resistant bacterial infections by 50% by:? preventing infections? diagnosi

15、ng and treating infections appropriately? optimizing antimicrobial use, and ? preventing transmission in healthcare settingsEliminate laboratory errors leading to adverse patient outcomesEliminate occupational needle

16、stick injuries among healthcare personnelAchieve 100% adherence to ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) guidelines for immunization of healthcare personnel,Simple measures save livesThe focus is on pr

17、eventing infectionassociated with health care,www.who.int/patientsafety/events,Hand Hygiene,Clean Hands are Safer Hands,Guidelines on Hand Hygiene in Health Care,WHO GUIDELINES ON HAND HYGIENE IN HEALTH CARE

18、(ADVANCED DRAFT): A SUMMARY,Objective of the Guidelines:To provide health-care workers, administrators and health authorities with: a thorough review of hand hygiene in-depth information to help them over

19、come obstacles to improvement,WHO關(guān)于手衛(wèi)生（洗手或手消毒）的六個(gè)指征包括：,1、接觸病人前后2、摘除手套后3、進(jìn)行侵入性操作前4、接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷口敷料后5、從病人臟的身體部位到干凈的身體部位6、直接接觸接近病人的無生物物體（包括醫(yī)療器械）后,,You've got the wholeworld in your hands...,PLEASE WASH

20、THEM NOW !,Contamination of Hands and Environment,First cleaning, then disinfection (if appropriate),控制醫(yī)院感染最簡(jiǎn)單, 最有效, 最方便, 最經(jīng)濟(jì)方法,洗 手,第一步掌心相對(duì)，手指并攏相互摩擦,第二步手心對(duì)手背沿指縫相互搓擦,第三步掌心相對(duì)，雙手交叉沿指縫相互摩擦,第四步雙手指交鎖，指背在對(duì)側(cè)掌心,第五步一手握另一手大拇

21、指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行,第六步 指尖在對(duì)側(cè)掌心前后擦洗,六部洗手法,洗手步驟,Hand Hygiene Technique酒精,9方面16項(xiàng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度醫(yī)院感染管理專職人員配備醫(yī)院感染及防控知識(shí)培訓(xùn)醫(yī)院感染和病原菌監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用管理醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理和數(shù)據(jù)反饋病區(qū)洗手設(shè)備消毒監(jiān)測(cè)（紫外線燈管強(qiáng)度和消毒劑濃度）醫(yī)院感染知識(shí)的考核,《醫(yī)院感染管理規(guī)范》實(shí)施情況督查,63所受檢醫(yī)院肥皂污染情況,改善醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

22、設(shè)施，提高依從性,2006年：幾乎所有醫(yī)院取消了手動(dòng)式水龍頭開關(guān)、固體肥皂，但I(xiàn)CU床旁、治療車、抽血處等重要部門雖然大多配置了快速手消毒劑，但存在產(chǎn)品過期或均未開封等問題。僅4所醫(yī)院所有醫(yī)院均能提供全院及具體科室2006年全年的洗手液和快速手消毒液的用量。2007年：仍有8所醫(yī)院存在手動(dòng)水龍頭，3所醫(yī)院未完全取消固體肥皂，近半數(shù)醫(yī)院手衛(wèi)生依從性存在問題。,Alcohol-Based Hand Rub Consumption and

23、Incidence Rates of Nosocomial Infection in Intensive Care Units (ICU) in Lyon (France), 2001–2005 Treny-Juhen1. Lyon, France,6th Int. Conf. of the Hospital Infection Society, 15–18 October 2006,Amsterdam, The Netherla

24、nds,部長(zhǎng)令：《醫(yī)院感染管理辦法》,配套的技術(shù)性規(guī)范文件《內(nèi)窺鏡消毒技術(shù)規(guī)范》《口腔科器械消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物處置》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指南》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)空氣消毒凈化技術(shù)指南》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離技術(shù)指南》,2006年,近年來新的發(fā)展,醫(yī)院內(nèi)某些部門采用一些比普通洗手更能預(yù)防感染的方法一個(gè)可以減少手部定植病原體遷移的戰(zhàn)略體系 手套在某些情形下具有明顯優(yōu)點(diǎn)酒精擦手也是一個(gè)很好

25、的方法,醫(yī)院外的洗手: 公眾健康,26 干預(yù), 24 個(gè)相關(guān)研究發(fā)展中國(guó)家占76% 社區(qū)占42%, 學(xué)校占42%, 家庭占15% 所有的關(guān)于洗手的15個(gè)研究中，對(duì)于控制腹瀉，只有洗手的干預(yù)是有效的Larson, APIC 2000,洗手的優(yōu)點(diǎn),清除手部污穢的唯一方法花費(fèi)少普通皂液和水比其它抗菌產(chǎn)品對(duì)手部皮膚刺激少,洗手缺點(diǎn),人員依從性差手皮膚刺激比酒精擦手效果差花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)需要肥皂、水和毛巾干燥其他問題如滴水等維

26、護(hù): 洗, 干燥, 反覆裝瓶,洗手的依從性研究,“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須洗手”：研究發(fā)現(xiàn)依從性 <40%“在接觸所有病人的粘膜或者破損皮膚前必須戴手套”：觀察研究結(jié)果 依從性達(dá)到80-90%Lynch et al Am J Infect Control 1990;18:1-12.,手衛(wèi)生依從性差的原因,Physician status (rather than a nurse)Nursing assist

27、ant status (rather than a nurse)Male sexWorking in an intensive-care unitWorking during the week (versus the weekend)Wearing gowns/glovesAutomated sinkActivities with high risk of cross-transmissionHigh number of

28、opportunities for hand hygiene per hour of patient care,自述手衛(wèi)生依從性差的原因,Handwashing agents cause irritation and dryness Sinks are inconveniently located/shortage of sinks Lack of soap and paper towels Often too busy/insu

29、fficient time Understaffing/overcrowding Patient needs take priority Hand hygiene interferes with health-care worker relationships with patients Low risk of acquiring infection from patients Wearing of gloves/belief

30、s that glove use obviates the need for hand hygiene Lack of knowledge of guidelines/protocols Not thinking about it/forgetfulness No role model from colleagues or superiors Skepticism regarding the value of hand hygi

31、ene Disagreement with the recommendations Lack of scientific information of definitive impact of improved hand hygiene on health-care–associated infection rates,抗菌產(chǎn)品洗手的優(yōu)點(diǎn),用CHG, PCMX對(duì)于大多微生物具有持久穩(wěn)固的抑菌作用, 但用六氯酚, 三氯生抑菌效果就相對(duì)

32、差, 但對(duì)于皮膚刺激比碘伏輕有點(diǎn)類似于單次酒精擦手，但優(yōu)于普通洗手產(chǎn)品（肥皂或皂液）,抗菌產(chǎn)品洗手的缺點(diǎn),產(chǎn)品的花費(fèi)大約是酒精擦手的兩倍，而且沒有計(jì)算水、毛巾、日常維護(hù)以及耗費(fèi)的時(shí)間依從性差對(duì)皮膚刺激大,什么情況下需要抗菌產(chǎn)品洗手,當(dāng)手可能被染有微生物的污物污染當(dāng)酒精擦手不能用時(shí)當(dāng)酒精和持久的抗菌活性產(chǎn)品不能用于外科手的消毒時(shí),酒精擦手的優(yōu)點(diǎn),比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對(duì)手部皮膚傷害少比洗

33、手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾,,酒精擦手的缺點(diǎn),在酒精中添加好的潤(rùn)膚劑成本高：非常重要宗教信仰限制酒精使用易燃可能與一些洗液和抗菌洗手產(chǎn)品不能配伍酒精缺乏持久穩(wěn)固的活性,什么情況下采用酒精擦手,接觸不同病人之間進(jìn)行侵入性操作前接觸物品后 接觸病人前摘除手套后?個(gè)人衛(wèi)生?Olsen RJ, JAMA 1993Adams . J Hosp Infect 1992,,,戴手套的優(yōu)點(diǎn),減少病原體遷

34、移到手上或從手上遷移出來的最好方法如果規(guī)范地戴手套及更換，成本效果好手套的類型，用途和材料比較多樣降低病原體雙向傳播的危險(xiǎn)明顯減少被針頭刺破皮膚的幾率，保護(hù)不受血液性傳染病的感染,戴手套的缺點(diǎn),花費(fèi)高使用很不規(guī)范; 沒有對(duì)手套進(jìn)行及時(shí)更換等醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為戴手套只是為了保護(hù)他們自己手套材料質(zhì)量差的情況并非少見增加了固體廢物手套材料與一些洗手/擦手材料起反應(yīng),戴手套的指征（1）,接觸可能為無菌組織的時(shí)候必須戴無菌手套即使感

35、染性的組織接觸不同病人或者病人的不同無菌部位必須更換手套對(duì)于非無菌部位手套可以重復(fù)使用,在接觸病人粘膜組織或者破損皮膚時(shí)必須戴干凈的手套即使該組織被感染接觸 粘膜 或破損皮膚前須沒有接觸其他人或物對(duì)于嬰兒和兒童更須注意手套的清潔處理被污染的設(shè)備時(shí)需戴清潔手套,戴手套的指征（2）,在可能接觸病人潮濕部位或沒有破損的皮膚時(shí)，應(yīng)使用合適的手套可以是普通手套, 經(jīng)過消毒處理的或者外科手套，用于處理被污染的設(shè)備使用的手套要足夠長(zhǎng)來

36、覆蓋可能暴露的部位在可能血液接觸或者可能刺破皮膚的情況下要戴手套保護(hù)工作人員的手,戴手套的指征（3）,手套重復(fù)使用的問題,清洗手套會(huì)增加滲漏的機(jī)會(huì)Adams . J Hosp Infect 1992對(duì)手套進(jìn)行滅菌或者高水平消毒比較困難一些手套的材料不能進(jìn)行再處理,乳膠, 腈類 & 乙烯類等材料手套不能重復(fù)使用,更換要及時(shí). 如果手套的防護(hù)效果沒有改變可以消毒后重復(fù)使用需要有一定彈性，必須蓋住袖口不要在公共場(chǎng)所戴手套

37、摘除手套后必須要洗手手套不能代替洗手,,,指甲,指甲是手“工作平臺(tái)”的一部分人造指甲被證明容易造成細(xì)菌定植并引發(fā)感染 Pottinger J AJIC 1989長(zhǎng)指甲和人造指甲容易造成手套的破損Olsen RJ, JAMA 1993指甲油 ?? Baumgardner CS AORN J 1983,戒指,戒指下的皮膚更容易發(fā)生嚴(yán)重的細(xì)菌定植Hoffman PN BMJ 1985一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)戒指是攜帶GNB的危險(xiǎn)因素 Hay

38、es RA Abst 1333, 41st ICAAC, 2001但是還沒有研究證明戒指與感染有關(guān),Stategies for successful promotion of hand hygiene in hospitals,EducationRoutine observation and feedbackEngineering controlMake hand hygiene possible, easy, and conv

39、enientMake alcohol-based hand rub available(at least in high-demand situations)Patient educationReminders in the workplaceAdministrative sanction/rewardingChange in hand-hygiene agentPromote/facilitate skin care f

40、or health-care–workers’ handsObtain active participation at individual and institutional levelImprove institutional safety climateEnhance individual and institutitional self-efficacyAvoid overcrowding, understaffing,

41、 and excessive workloadCombine several of above strategies,,,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)危害風(fēng)險(xiǎn)因素銳 器 損 傷,刺傷相關(guān)因素,刺傷深度 深度刺傷引起感染 幾率大于淺度刺傷不同器械和被污染液體的量 中空針頭沾染的血量大引 起感染幾率大于縫針和刀接觸路徑 針刺感染大于粘膜接觸時(shí)間長(zhǎng)短 被與病人剛接觸后的銳器刺 傷引起的感染幾率大于放置 數(shù)小時(shí)后銳器,健

42、康狀態(tài) 醫(yī)務(wù)人員健康狀態(tài)決定 接觸后造成感染的幾率接觸的頻率 接觸頻率高的人感染幾率大安全措施 采用安全措施和正確方式自我保護(hù) 接觸感染后的快速自我保護(hù)措施實(shí)施,醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素,Sharps Injuries among Massachusetts Hospital Workers, 2002-2004 top 4 occupations,,# of injuries,,醫(yī)療技術(shù)操作銳器傷構(gòu)

43、成,將輸液導(dǎo)管與無針系統(tǒng)連接,,醫(yī)務(wù)人員避免意外事故方法,整個(gè)過程中應(yīng)從容不迫,使用真空采血系統(tǒng),如患者抵抗或慌張，可尋求幫助,洗手、帶手套,在手術(shù)室中，使用消毒盤傳遞器械 - 不要直接傳遞,禁止將針頭放置在床邊、小車頂部,醫(yī)務(wù)人員避免意外事故方法,使用后，應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱,應(yīng)用重新蓋帽裝置,尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處,禁止雙手重新蓋帽,禁止用手移去注射器針頭,醫(yī)院感染控制 銳器刺傷處理及報(bào)告程序,立即擠出傷口部位的

44、血，用流動(dòng)水沖洗，安爾碘或酒精或碘酒消毒傷口 急 診 治 療： 傷口處理 測(cè)感染者HBV五項(xiàng)、HIV 報(bào)告主管部門：填寫刺傷報(bào)告表 測(cè)感染源HBsAg、GHIV 感染控制人員：提出改善意見 防刺傷教育 感染者給予預(yù)防性治療 處置流程和報(bào)告表格見醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng),,

45、,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（Standard Precautions）,在 2 0世紀(jì) 90年代中期 ,美國(guó)疾病控制中心提出了“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”它將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離法的許多特點(diǎn)進(jìn)行綜合 是針對(duì)所有醫(yī)院中接受治療的病人而采取的預(yù)防措施 (不必考慮其診斷 )目的在于盡最大可能來降低醫(yī)務(wù)人員與病人之間、病人與病人之間微生物傳播的危險(xiǎn)性 ,起到了雙向防護(hù)的作用,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（Standard Precautions）,血液體液、分泌物、排泄物 非完整性皮

46、膚粘膜,個(gè)人防護(hù)用具,防護(hù)帽防護(hù)服N-95 Respirator Mask呼吸器口罩和手套護(hù)目鏡鞋套,PPE,手套乳膠, 腈類 & 乙烯類等材料手套不能重復(fù)使用,更換要及時(shí). 如果手套的防護(hù)效果沒有改變可以消毒后重復(fù)使用需要有一定彈性，必須蓋住袖口雙層手套不要在公共場(chǎng)所戴手套摘除手套后必須要洗手手套不能代替洗手,,,戴手套的優(yōu)點(diǎn),減少病原體遷移到手上或從手上遷移出來的最好方法如果規(guī)范地戴手套及

47、更換，成本效果好手套的類型，用途和材料比較多樣降低病原體雙向傳播的危險(xiǎn)明顯減少被針頭刺破皮膚的幾率，保護(hù)不受血液性傳染病的感染,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,護(hù)面罩 對(duì)整個(gè)面部能起到防護(hù)作用，可防止血液滴?；蚱渌腥拘晕镔|(zhì)飛濺到眼睛，鼻子，口腔或面部的其它部位?？谡?保護(hù)口和鼻的黏膜；提供有限的空氣預(yù)防能力。,佩戴指征,醫(yī)務(wù)人員在以下情況應(yīng)考慮佩戴口罩：接觸呼吸道飛沫傳染病病人，或進(jìn)行支氣管鏡、口腔診療操作時(shí)（佩戴具有過濾功能的高校口

48、罩）進(jìn)行手術(shù)、無菌操作、護(hù)理免疫力低下的病人時(shí)自己患呼吸道疾病時(shí)。,戴口罩的程序,先將鼻夾帖在鼻梁上；將口罩上端的系帶系在頭后或耳后；拉下口罩的下部遮蓋住口和下巴；系下端系帶系于頸后；將鼻夾壓向鼻梁，使緊貼面部直至舒適口罩變潮濕、難呼吸和有破損時(shí)更換；接觸或摘除口罩前要洗手；離開房間前將用過的口罩防入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)。,,,佩戴口罩的注意事項(xiàng),佩戴口罩前后都必須清潔雙手要讓口罩緊貼面部口罩有顏色的一面向外系緊固定口罩

49、的繩子，或把口罩的橡筋繞在耳朵上，使口罩緊貼面部口罩應(yīng)完全覆蓋口鼻和下巴把口罩上的金屬片沿鼻梁兩側(cè)按緊，使口罩緊貼面部,,,,——防護(hù)面罩,一次性面罩,嚴(yán)防死守，共拒非典,,,,PPE,,眼罩、面罩護(hù)目鏡, 安全的玻璃來防護(hù)眼睛面罩需要保護(hù)整個(gè)面部皮膚,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的途徑,接觸傳播：MRSA、全耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、肝炎等呼吸道傳播：SARS、結(jié)核、禽流感等體液傳播：乙肝、HIV等 . . . . .