下呼吸道感染的診治進展

1、下呼吸道感染的診治進展,北京大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 王廣發(fā),Pathogens of LRT Infection,細菌 需氧G+球菌 需氧G-桿菌 厭氧菌病毒真菌支原體立克次體衣原體原蟲—Pneumocystis carinii,Ten Leading Causes of Death, United States, 2019,1 Heart disease

2、 726,974 2 Malignant neoplasms 539,577 3 Cerebrovascular 159,791 4 Bronchitis, Emphysema, Asthma

3、 109,029 5 Unintentional injury and adverse effects 95,644 6 Pneumonia & Influenza 86,449 7 Diabetes

4、 62,636 8 Suicide 30,535 9 Nephritis 25,331 10 Liver disease 25,175,Nati

5、onal Center for Health Statistics (NCHS) Vital Statistics System,,Gilbert, K and Fine, MJ (1994). Semin Respir Infect 9(3):140-52,Deaths per 100,000,Pneumonia mortality rates per 100,000 patients in the United States fro

6、m 1900-1990,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,1900,1910,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,,Lack of effective therapy; increase in mortality,C

7、ommunity Acquired PneumoniaMortality,Changes of hosts in recent years,人口老齡化——低免疫人群的不斷增加腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑——降低了宿主免疫功能有創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用——增加了細菌入侵的途徑某些疾病的日益增多—糖尿病、AIDS,Changes of Pathogens in Bacterial Pneumonia,病原的多樣化革蘭氏陰性桿菌性肺炎日益多

8、見原先認為不致病的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性新病原的出現(xiàn)---軍團菌細菌耐藥成為日益普遍的現(xiàn)象(MRSA,ESBL),細菌耐藥,甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）甲氧西林耐藥的表皮葡萄球菌（MRSE）萬古霉素中度敏感的金葡菌 （VISA）萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（ PRSP）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 （ESBLs）AmpC碳青霉烯酶,多重耐藥菌的分離率 2019年 NNIS調(diào)查資料與1994年

9、資料的比較,萬古霉素耐藥腸球菌：從15% 到 26%甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌：從38%到55%克雷伯菌對三代頭孢菌素的耐藥率：從7% 到9%銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率：從12%到19%銅綠假單胞菌對喹諾酮類耐藥率：從12%到23%腸桿菌屬細菌對三代頭孢菌素的耐藥率：從34%到 37%,獲得性細菌耐藥,直接從另一株細菌獲得耐藥質(zhì)粒，質(zhì)粒上攜帶有耐藥基因通過病毒轉(zhuǎn)染從其他細菌獲得耐藥基因染色體突變從死細菌中獲得DNA,

10、萬古霉素耐藥的腸球菌,萬古霉素的用量,萬古霉素的用量Kg,耐藥率%,產(chǎn) ESBL菌株分離率的地區(qū)差異 (2019 - 2000),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,澳大利亞,日本,臺灣,中國,香港,菲律賓,新加坡,,大腸桿菌,,肺炎克雷伯桿菌,南非,SENTRY,ESBL 陽性百分比,產(chǎn) ESBL 的地區(qū)差異 (2019-

11、2000),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,,陰溝腸桿菌,,粘質(zhì)沙雷桿菌,澳大利亞,日本,臺灣,中國,香港,菲律賓,新加坡,南非,SENTRY,ESBL 陽性百分比,在中國十

12、家醫(yī)院用E-test法評估六種廣譜b-內(nèi)酰胺藥對分離細菌株的體外活性,細菌 數(shù) 主要細菌 大腸埃希菌 107腸桿菌屬 109 陰溝腸桿菌 克雷伯菌屬 120 肺炎克雷伯菌 沙雷菌屬 88

13、 黏質(zhì)沙雷菌 枸櫞酸菌屬 100 弗勞地枸櫞酸菌吲哚陽性變形桿菌屬 76 普通變形，摩根綠膿假單胞菌 100 不動桿菌屬 99 鮑曼不動桿菌金黃色葡萄球菌(Oxs) 101凝固酶陰性葡萄球菌 37 表皮葡萄球菌總計

14、 937,北京協(xié)和醫(yī)院陳民鈞教授等,,,,937株細菌對六種藥物的總體敏感性排序,藥物總體敏感率 ％亞胺培南96.5馬斯平(頭孢吡肟) 89.1頭孢哌酮/舒巴坦85.8頭孢他啶75.5頭孢曲松66.9哌拉西林57.1,北京協(xié)和醫(yī)院陳民鈞教授等,,,,,北京協(xié)和醫(yī)院陳民鈞教授等,藥名耐藥％中介％ MIC50 MIC90頭孢吡肟17.011.0364頭孢他啶

15、18.00.01.564頭孢曲松50.047.0 32512 亞胺培南21.0 7.0332頭孢哌酮/舒巴坦17.0 11.0464哌拉西林 23.0 0.0 8 512,六種抗微生物藥對100株銅綠假單胞菌的活性,細菌的進化與耐藥,,,,,,,inactivation,,,,impermeability,,,,,efflux,,,?,A

16、,B,,,,,By-pass,,,,,Altered target,細菌對抗生素的耐藥機制,細胞內(nèi)藥物濃度降低 外排增多 四環(huán)素（tetA） 氟喹諾酮類（norA） 外膜通透性降低 ?內(nèi)酰胺類（OmpF;OprD)

17、 氟喹諾酮類（OmpF） 細胞膜運輸能力降低 氨基糖甙類（低能量）藥物失活 ?內(nèi)酰胺類（ ?內(nèi)酰胺酶） 氨基糖甙類（修飾酶） 磷霉素（谷胱甘肽結(jié)合）

18、 氯霉素（滅活酶）靶位修飾 氟喹諾酮類（旋轉(zhuǎn)酶修飾） 利福平（DNA聚合酶結(jié)合） ?內(nèi)酰胺類（PBP改變） 大環(huán)內(nèi)酯類（rRNA甲基化）靶位旁路

19、 糖肽類（vanA、vanB） 甲氧芐定（胸腺嘧啶缺陷株）,?內(nèi)酰胺酶的分類（1）,1973年 Richmond & Sykes：酶作用底物、是否被鄰氯西林抑制 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1976年Matthew&Harris：等電聚焦法、等電點 質(zhì)粒介導酶: TEM

20、、SHV、HMS、PSE、OXA 染色體介導酶：K1、D31、P991978年Ambler&Scott：氨基酸序列分析 A、B、C、D,?內(nèi)酰胺酶分類（2）,1981年Mitsuhashi & Inoue：酶作用底物 青霉素酶 Pcase(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ） 頭孢菌素酶 Case 頭

21、孢呋辛酶 Cxase1989年Bush K：作用底物、是否被CA抑制、酶產(chǎn)生菌及分離率（是否常見） Group 1,2,3,4,?內(nèi)酰胺酶分類（3）Bush,Jacoby&Medeiros(BJM，2019),Routs of Bacteria invading into the lung,口咽部污染分泌物的誤吸空氣中細菌的吸入細菌血行播散臨近組織直接侵入肺臟,Predispo

22、sing Factors of lower respiratory tract infection,Pathogenic diagnosis of LRT Infection,痰涂片：簡便、快捷 WBC>25/LPF，鱗狀上皮107/ml——致病菌 細菌含量<104/ml——污染菌,Pathogenic diagnosis of LRT Infection,胸水和血培養(yǎng)：30%—菌血癥，

23、10%—胸水 特異性高，應(yīng)用范圍有限。環(huán)甲膜穿刺：分泌物少可注入生理鹽水 污染機會少，假陰性率1%，假陽性率21%——上氣道細菌定植，有一定并發(fā)癥經(jīng)皮肺穿刺： 污染機會很少，存在并發(fā)癥，假陰性較多。,Pathogenic diagnosis of LRT Infection,纖維支氣管鏡：支氣管分泌物、肺灌洗、保護性毛刷、保護性肺灌洗,,,,,,,,,,,,,,,,,,標本30分鐘內(nèi)送檢或冷藏保存

24、定量培養(yǎng)PSB>103cfu/mlBAL>104cfu/mlPSB涂片敏感性20-100%特異性95-100%,PSB的假陰性,在肺炎早期采樣取材部位未受累標本處理不當標本于抗生素使用后采取,纖維支氣管鏡PSB或BAL 指導治療,Fagon J-Y. Ann Intern Med. 2000 Apr 18;132:621-30,(P = 0.022),(P < 0.001),(P < 0.001

25、),氣管插管和氣管切開者的病原學診斷,Nonbronchoscopic (NB) procedures, e.g., NB-pBAL or NB-PSB, which utilize blind catheterization of the distal airways, and quantitative culture of endotracheal aspirateEndotracheal aspirate culture app

26、ears to be the most practical,Pathogenic diagnosis of LRT Infection,免疫學檢查：抗原、抗體 對某些菌有診斷價值 嗜肺軍團桿菌 銅綠假單胞菌——exotoxin A 特異性LPS抗體 肺炎鏈球菌分子生物學技術(shù)：DNA

27、、PCR 敏感性高、快速，假陽性多開胸或胸腔鏡肺活檢：慎重考慮,Noninfectious Causes Of Fever And Pulmonary Infiltrates,Chemical aspiration without infection Atelectasis Pulmonary embolism Acute respiratory distress syndrome (ARDS) Pu

28、lmonary hemorrhage Long contusion Infiltrative tumor Radiation Pneumonitis Drug reaction Vasculitis Cardiogenic pulmonary edema,下呼吸道感染的治療,對癥及支持治療,1.休息2.飲食：水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)3.降溫： 指征體溫超過38.5℃，物理或藥物4.鎮(zhèn)咳：嚴重時用，復方甘草片、咳快

29、好、可待因5.化痰：霧化吸入及化痰6.胸膜痛：止痛7.低氧：吸氧,營養(yǎng)支持,感染時呈負氮平衡——消耗增加營養(yǎng)不良時免疫功能減退： 淋巴細胞減少 巨噬細胞、中性粒細胞功能受損 免疫球蛋白、補體等物質(zhì)合成減少 IL-1細胞因子產(chǎn)生減少改善營養(yǎng)狀態(tài)可改善生存率,改善粘液纖毛的動力學,

30、體位引流改善痰液的粘度：化痰藥恢復粘液纖毛的功能 恢復粘液中的鹽分含量： 痰液的彈性增加吸入——移動容易： 高張NaCl Na+阻斷劑,,,,,,合理使用抗生素,臨床知識藥代動力學知識藥效和微生物學知識藥物不良反應(yīng)的考慮,,抗菌藥物的療

31、效,藥物能夠抵達感染部位并保持有效的組織濃度對病原菌有滅活或殺死作用不損害宿主的防御機制，最好能夠提高防御功能針對性強，對機體的內(nèi)外環(huán)境影響小,抗菌藥物的分類（根據(jù)藥物對細菌的作用）,繁殖期殺菌藥——β-內(nèi)酰胺類、糖肽類、氟喹諾酮靜止期殺菌藥——氨基甙類和多粘菌素快效抑菌劑—— 大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素慢效抑菌藥——磺胺,抗生素對宿主防御功能的影響,對殺菌作用的影響大環(huán)內(nèi)酯類——增強頭孢菌素類——增強青霉素

32、類——降低MBC對粘液纖毛功能的影響大環(huán)內(nèi)酯類——增強喹諾酮類——保護頭孢菌素類——保護,對氧化爆發(fā)的影響大環(huán)內(nèi)酯類——抑制呼吸爆發(fā)——恢復缺損的功能頭孢菌素——清潔——保護上皮細胞對吞噬作用的影響大環(huán)內(nèi)酯類——增強頭孢菌素類——增強青霉素類——無影響,聯(lián)合用藥,目的： 提高療效、延緩耐藥、降低毒性指征： 病因未明的嚴重感染 單藥難以控制的嚴重感染 免疫功能損害者出現(xiàn)的嚴重感染

33、 多種病原混合感染 長期用藥易產(chǎn)生耐藥者 降低毒性較大藥物的劑量,協(xié)同作用：繁殖期殺菌藥+靜止期殺菌藥殺菌機制不同的增殖期殺菌藥β內(nèi)酰胺類+氨基甙β內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮β內(nèi)酰胺類+酶抑制劑拮抗作用繁殖期殺菌藥+快效抑菌,抗生素應(yīng)用中的注意事項,根據(jù)實驗室或臨床做出的病原推斷選用抗生素最好有藥敏結(jié)果的指導應(yīng)了解所選藥物的劑量、特點、副作用選用藥物、療程、給藥方式應(yīng)考慮到病情的嚴重性應(yīng)注意患者的年齡特點

34、、基礎(chǔ)病及用藥歷史應(yīng)了解所在地區(qū)病原的耐藥情況,抗生素治療失敗的原因,藥物的吸收、分布不良藥物穩(wěn)定性差感染部位難以進入藥物相互作用病原菌對抗生素耐藥診斷錯誤,各類抗菌素在支氣管分泌物中的濃度,抗菌素后效應(yīng)Post Antibiotic Effect, PAE,β內(nèi)酰胺類 對G（+）菌PAE為2-6小時 對G（-）菌很短或無氨基甙類、大環(huán)內(nèi)酯類 對G（+）菌、G（-）菌PA

35、E1-6小時或更長，抗菌素后白細胞增強作用（PALE）,CAP與HAP的區(qū)別,CAP： 住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥HAP： 住院48小時以后出現(xiàn)的肺部炎癥CAP與HAP的發(fā)生率：7-8：1,社會獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的特征,Community-acquired pneumonia (CAP) constitutes a major socioeconomic burden,Epidemiolo

36、gy,IncidenceGeneral population1-11.6 per 1000/year> 65 years25-44 per 1000/year> 65 years (institutionalized)68-114 per 1000/yearHospitalizationGP’s office17-35 %MortalityOverall1-3 %Hospitalized patie

37、nts6-24 %Requiring ICU22-57 %,Niederman, MS, et al (1986). Crit Care Clin. 2(3):471-95. Marrie, TJ (1994). Clin Infect Dis 18(4):501-13; Marrie TJ 9(2019). Infect Dis Clin North Am 2(3):723-40,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

38、,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,,S. pneumoniaeC. pneumoniae*ViralM . pneumoniaeLegionella sp.H. influenzaeG-neg enterobacteriaC psittaciCoxiella burnetiiStaph aureusM. catarrhalisOther,Data from 26 prospec

39、tive studies (5961 adults) from 10 countries. * Data from six studies Woodhead, MA (2019),Community Acquired Pneumonia: Bacteriology in Hospitalized Pts,Common pathogens associated with CAP,,*Excluding Pneumocystis.,Fil

40、e TM, Tan JS.. Curr Opin Pulm Med. 2019;3:89-97.,Streptococcus Pneumoniae,為G（+）球菌，呼吸道寄生有多糖體莢膜（86種亞型）80%為1-8型多見,以1-3型最多,,3型毒力最強不產(chǎn)生具有組織破壞作用的毒素—不形成空洞,右上葉后段肺炎,Mortality of Pneumococcol Pneumonia in Pre-antibiotic and anti

41、biotic era,S. pneumoniae: prevalence of penicillin- intermediate and -resistant strains,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

42、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,SW USA12% 28%,NE USA10% 20%,Brazil29% 1%,Mexico27% 25%,South Africa55% 25%,Saudi

43、Arabia44% 18%,Hong Kong6% 74%,,,,,,,,,pen-I (penicillin MIC 0.12–1 µg/ml),pen-R (penicillin MIC ?2 µg/ml),,,,,,,,,,,,The Alexander Project 2019, SmithKline Beecham data on file,,,,,,,,,,,,,,,,,,,UK6% 8%,B

44、elgium6% 13%,Spain10% 37%,France17% 45%,Germany1% 4%,Poland5% 17%,Switzerland3% 11%,Italy7% 6%,,,,,,,,,Portugal 13% 10%,,Czech Republic1% 2%,,,,Slovak Republic15% 15%,,,,,,,,,,,,S. pneumoniae: prevale

45、nce of penicillin- intermediate and -resistant strains,,,pen-I (penicillin MIC 0.12–1 µg/ml),pen-R (penicillin MIC ?2 µg/ml),The Alexander Project 2019, SmithKline Beecham data on file,Penicillin Non-Susceptibl

46、eStreptococcus pneumoniae in the US,% of isolates resistant to penicillin*,Year,*MIC 0.1 to 1.0 µg/mL (intermediate) and 2.0 µg/mL (high level) penicillin resistance,Appelbaum PC. Clin Infect Dis. 1992;15:77-8

47、3. Breiman RF, et al. JAMA. 1994;271:1831-1835. Doern GV, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2019;40:1208-1213. Thornsberry C, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019;29:249-257. Thornsberry C, et al. J Antimicrob Ch

48、emother. 2019;44:749-759.Thornsberry C, et al. In: Abstracts of the 39th ICAAC, 2019, abstract 820. Selman, L. In: Abstracts of the 40th ICAAC, 2000, abstract 1789. Selman, L. In: Abstracts of the 40th ICAAC, 2000, abst

49、ract 1800. Selman, L. In: Abstracts of the 38th IDSA, 2000, abstract 201933. Data on file at Ortho-McNeil Pham.,Streptococcus pneumoniae strains recovered from LRT with intermediate and high levels of resistance,Doern GV

50、,Emerging Infectious Diseases 5(6), 2019. CDC,多藥耐藥的肺炎鏈球菌常見耐藥類型,penicillin and TMP/SMX (6.9%)penicillin, macrolide, and chloramphenicol (4.6%)penicillin, macrolide, tetracycline, and TMP/SMX (3.6%)penicillin, macro

51、lide, tetracycline, TMP/SMX, and chloramphenicol ( 5.4% ),Doern GV,Emerging Infectious Diseases 5(6), 2019. CDC,,,The prevalence of macrolide-resistant S. pneumoniae: 1992–2019,Prevalence of macrolide resistance (eryt

52、hro MIC ?1 µg/ml; %),Year,Felmingham et al. J Chemother 2019;11:5–21The Alexander Project 2019/2019. Data available on request from SmithKline BeechamThe Alexander Project 2019 (alexander-network),,喹諾酮耐藥的肺炎鏈球菌,喹諾酮

53、耐藥逐漸增加 (cipro MIC ≥ 4 mg/L) 0% in 1993, 3.7% in 2019, 成人耐藥的增多與氟喹諾酮類使用量相關(guān) 處方量每年0.8%增至5.5%(1988-2019)喹諾酮耐藥存在差異: cipro> levofloxacin> sparfloxacin> grepafloxacin> tro

54、vafloxacin> gatifloxacin> moxifloxacin> gemifloxacin42.9%對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌對環(huán)丙沙星也耐藥,中國5個城市肺炎鏈球菌對6種抗生素的敏感率（MIC90）,Penicillins Alteration in penicillin-binding proteins (PBPs) Cephalosporins Al

55、terations in PBP2x, PBP1aMacrolides Efflux pump alteration (mef E) Ribosomal methylase (erm AM) Spontaneous mutations Fluoroquinolones Alterations in DNA gyrase (gyr A an

56、d gyr B) Alteration in topoisomerase IV (par C and par E),Mechanisms of Antibiotic Resistance in S pneumoniae,肺炎鏈球菌肺炎的治療,青霉素G為首選藥物青霉素過敏者——紅霉素、潔霉素、一代頭孢菌素對青霉素中中介（MIC0.1-2ug/ml） 加大劑量，每日600萬單

57、位。對青霉素高度耐藥（MIC> 2ug/ml）頭孢曲松/頭孢噻肟、新喹諾酮類、萬古霉素，亞胺培南、萬古霉素、壁霉素、利福平,G-，含莢膜，，營養(yǎng)條件要求高，在巧克力平板生長，根據(jù)莢膜分為A、B、C、D、E、F6個血清型，B型致病力最強也最常見感染率20%+發(fā)病機理：內(nèi)毒素-致病過程有重要作用 莢膜——其有抗吞噬作用 菌毛——粘附——定植

58、 IgA蛋白酶支氣管肺炎，葉或段的浸潤影、空洞、膿胸治療：AM/CL, TMP/SMX, oral ceph2/3,Cefotaxime, Ceftriaxone、 IMP, MER, Ciprofloxacin,流感嗜血桿菌(Haemophilus influenzae),H. influenzae Resistance Trust IV 2000,,Abstracts of the 40th ICAAC, 2

59、000, abstract 1800. Selman, L. In: Abstracts of the 38th IDSA, 2000, abstract 201933Data on file Ortho-McNeil Pharmaceutical,,,H. influenzaeIncreasing Beta Lactamase Production,2019-2019年亞歐流感嗜血桿菌藥敏檢測,,,,Atypical Pneumo

60、nia,The term "atypical pneumonia" is commonly used to describe a form of pneumonia in which systemic symptoms are usually more pronounced than respiratory symptoms.,Atypical Respiratory Pathogens,Mycoplasma pne

61、umoniaeLegionella speciesChlamydia pneumoniae Others:respiratory viruses, (influenza A and B, parainfluenza viruses, and respiratory syncytial virus), Chlamydia psittaci(鸚鵡熱衣原體),and Coxiella burnetii(伯氏柯克斯體),,Mycoplas

62、ma pneumoniae,為能在無細胞培養(yǎng)基上生長的最小微生物，無細胞壁，結(jié)構(gòu)簡單，營養(yǎng)要求高，生長需要膽固醇對四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類敏感肺炎支原體能產(chǎn)生過氧化氫及超氧化物溶血素與呼吸道上皮粘附獲取外源營養(yǎng)物質(zhì)可以進入細胞內(nèi)生長造成上皮細胞及其纖毛的損傷容易與其它病原同時感染宿主,美國每年2百萬例肺炎支原體感染其中約5%導致肺炎，相當于 2例/1000人口/年 約20%肺炎支原體的感染沒有癥狀，多數(shù)呼吸道癥狀輕微肺炎支

63、原體可以引起爆發(fā)流行（ a report by the Centers for Disease Control and Prevention of an outbreak in Colorado）,Mycoplasma pneumoniae,肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae),年輕人及兒童多見，秋季發(fā)病多，潛伏期2-3周體溫在37.8-39℃，可伴有頭痛、肌痛病理以間質(zhì)性炎癥為主咳痰：少量粘液毯或干咳胸片多

64、表現(xiàn)為斑片狀，有時呈網(wǎng)狀、云霧狀、粟粒狀或間質(zhì)浸潤WBC正?；蜉p度升高冷凝集試驗——補體依賴性抗體, 中耳炎, 溶血, 神經(jīng)系統(tǒng)的損害-周圍神經(jīng)炎、腦膜炎、脊髓炎、神經(jīng)根炎Erythromycin, Tetracycline療程：7-10d,支原體肺炎,Cold Agglutinin,Blood are collected in Wasserman tube containing NaEDTADefinite flocc

65、ular agglutination seen with unaided eye (upper panel)Disappears upon warming to 37℃ (bottom panel),Legionella Species,革蘭氏陰性桿菌、需氧、不產(chǎn)生芽孢、無莢膜軍團菌超過40種 嗜肺軍團桿菌（Legionella pneumophila）為主要多數(shù)軍團菌肺炎（軍團?。┑牟≡?L. pneumophila: 15

66、個血清型， 1型最常見L. pneumophila serogroup 1 —可通過尿液檢測抗原,Dieterle stain of sputum,Legionella,被吞噬后，在呼吸道巨噬細胞胞體內(nèi)繁殖釋放細胞毒素殺死吞噬細胞釋放到細胞外在潮濕環(huán)境中繁殖，傳播——水源、空調(diào)器、霧化器污染中央空調(diào)系統(tǒng)可引發(fā)爆發(fā)流行危險因素：高齡、酗酒、吸煙、慢性疾病、器官移植死亡率：免疫功能正常者5-25%,嗜肺軍團桿菌(Legionel

67、la pneumophila),夏秋發(fā)病多，潛伏期2-10天，可伴有消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、相對緩脈，臨床分型——流感樣型（Pontiac fever）、肺炎型病理：融合的支氣管肺炎伴小膿腔形成干咳或血絲痰，WBC1-2萬培養(yǎng)方法：BCYE培養(yǎng)基或PCYE培養(yǎng)基抗體：間接熒光抗體大于等于1：128或恢復期血清大于等于1：256，兩次抗體滴度增加4倍以上檢測痰液、組織和尿中的抗原有重要的診斷價值BAL等的Gimsa染色可以發(fā)現(xiàn)細菌

68、并發(fā)癥： Empyema, Cavitation, Endocarditis, Pericarditis, myositis, ARF紅霉素每日2-4g，療程：>3wtrovafloxacin, levofloxacin, moxifloxacin and rifampicin,X線特點：1、病變雙側(cè)、多發(fā)；2、進展迅速；3、多樣性：大片、斑片、斑點結(jié)節(jié)狀、條索、紗網(wǎng)狀4、空洞出現(xiàn)快而閉合慢；5、炎癥吸收慢,嗜肺

69、軍團桿菌(Legionella pneumophila),軍團菌肺炎,入院日,入院第3日,入院第5日,Chlamydia pneumoniae,1986年首次發(fā)現(xiàn)為呼吸道病原預先存在于細胞內(nèi)An obligate, intracellular bacterium.雙相生長周期——在細胞內(nèi)以網(wǎng)狀體形式繁殖釋放抗原到上皮表面引起炎癥反應(yīng)并導致纖毛運動障礙C. pneumoniae 缺乏細胞壁為成人及兒童肺炎的常見病原超過50%的