病毒性呼吸道感染的診治策略

1、病毒性呼吸道感染的診治策略山東省立醫(yī)院呼吸科 李懷臣,目錄,Flu symptom,Are we ready to meet bird flu challenge?,SARS-the mystery illness,Pneumonia-how common it is!,Pulmonary tuberculosis-old disease Continuing,Waging war on lung cancer,關(guān)注呼吸系統(tǒng)的病毒感染

2、,病毒感染感染初期，不能被巨噬細(xì)胞吞噬?？梢酝黄坪粑辣Ｗo(hù)屏障，穿入細(xì)胞。每6-8個(gè)小時(shí)就傳一代：1個(gè)→10000個(gè)。,纖毛柱狀上皮細(xì)胞,病毒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,黃文林等.分子病毒學(xué).2006,10.第二版,關(guān)注呼吸系統(tǒng)的病毒感染,病毒感染穿入細(xì)胞后可以直接導(dǎo)致：細(xì)胞變性、壞死、纖毛脫落；氣道清除功能損害。,黃

3、文林等.分子病毒學(xué).2006,10.第二版,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病毒,,纖毛柱狀上皮細(xì)胞,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,關(guān)注呼吸系統(tǒng)的病毒感染,病毒感染1個(gè)病毒只感染

4、1個(gè)細(xì)胞；1個(gè)細(xì)胞死亡后，釋放出的10000個(gè)病毒，又可以感染10000個(gè)細(xì)胞，6-8h后有多少個(gè)細(xì)胞被感染？1億個(gè)細(xì)胞被感染；再過6-8h1萬億個(gè)細(xì)胞被感染。,病毒,上呼吸道,,下呼吸道,進(jìn)展迅速：,多葉多段,,呼吸窘迫,黃文林等.分子病毒學(xué).2006,10.第二版,關(guān)注呼吸系統(tǒng)的病毒感染,70%的成人病毒感染會繼發(fā)細(xì)菌感染病毒破壞呼吸道粘膜保護(hù)層后，寄生于呼吸道的細(xì)菌就會乘虛而入，進(jìn)入隆突以下，進(jìn)入粘膜下，引起細(xì)菌感染。,細(xì)菌,

5、,,病毒,黃文林等.分子病毒學(xué).2006,10.第二版,需要治療,小 結(jié)：,關(guān)注呼吸系統(tǒng)的病毒感染,上呼吸道感染概述及分類,急性上呼吸道感染簡稱上感，為外鼻孔至環(huán)狀軟骨下緣包括鼻腔、咽、或喉部急性炎癥的總稱。全年均可發(fā)病，冬春季好發(fā)，主要由含有病毒的飛沫傳播，多數(shù)為散發(fā)性，在氣候突變時(shí)可引起局部或大范圍的流行約有70%—80%由病毒引起，包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等另有20%—30%的上感為細(xì)菌引

6、起，可單純發(fā)生或繼發(fā)于病毒感染后發(fā)生，多見口腔定植菌溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等；,普通感冒急性病毒性咽炎和喉炎急性皰疹性咽峽炎,急性咽結(jié)膜炎急性咽扁桃體炎,臨床表現(xiàn)有以下類型：,疾病臨床表現(xiàn),普通感冒病毒感染引起，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕咳嗽、咽干咽癢或灼燒感頭痛、咽痛、呼吸不暢,急性咽結(jié)膜炎多發(fā)于夏季，兒童多見由腺病毒、柯薩奇病毒引起發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽部

7、充血,急性病毒性咽炎和喉炎鼻病毒、腺病毒、流感病毒、腸病毒及呼吸道合胞病毒引起咽癢和灼熱感，咽部充血、水腫發(fā)熱、咳嗽,急性皰疹性咽峽炎多發(fā)于夏季，多見于兒童柯薩奇病毒A引起咽痛、咽部充血、發(fā)熱，病程約一周,急性咽扁桃體炎多為溶血性鏈球菌引起，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等起病急、咽痛明顯發(fā)熱、畏寒、體溫可達(dá)39℃以上咽部、扁桃體腫大充血明顯,,普通感冒的發(fā)病機(jī)制,受體：ICAM-1※,病毒與受體結(jié)合,脫殼

8、、釋放RNA,病毒復(fù)制,病毒裝配,子代病毒釋放、侵犯新的上皮細(xì)胞,病毒侵入粘膜上皮細(xì)胞示意圖（鼻病毒）,※ ICAM-1：細(xì)胞間粘附因子-,子代病毒感染鄰近上皮細(xì)胞,10-12小時(shí)產(chǎn)生臨床癥狀,鼻病毒大量復(fù)制產(chǎn)生大量的子代病毒,鼻病毒侵入鼻咽部的粘膜上皮細(xì)胞,病毒在人體內(nèi)復(fù)制——感冒進(jìn)程（一）,,釋放組胺,,肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)(組胺、前列腺素),,,致炎因子作用下生成前列腺素,,抗原激活肥大細(xì)胞,,,,,炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生——感冒進(jìn)程

9、（二）,普通感冒的發(fā)病機(jī)制,組胺的作用,組胺的作用,前列腺素作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,引起,,發(fā)熱,發(fā)熱引起乳酸堆積，刺激神經(jīng)末梢,,四肢酸痛,引起,,前列腺素增高顱神經(jīng)末梢敏感性,引起,咽喉痛,,前列腺素的作用,普通感冒并不“普通”,嚴(yán)重并發(fā)癥：心肌炎、肺炎、腎小球腎炎、風(fēng)濕熱、急性心衰等危及生命致死嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),,流 感,16,流感: 全球?yàn)?zāi)難性疾病,“從1580年至今，世界范圍大流行已超過30次",流行性

10、感冒概述及分類,流行性感冒簡稱流感，是由流行性感冒病毒引起的一種急性發(fā)熱性呼吸道傳染病[1]。是一種人、禽、畜共患的病毒性急性傳染病[2]。主要通過飛沫傳播，具有高度傳染性，其發(fā)病率居法定傳染病首位主要臨床特點(diǎn)：急起高熱、全身酸痛、乏力和輕度呼吸道癥狀，早起與傳染性非典型肺炎的鑒別診斷困難病程短，一般為自限性；但小兒、老年人、有心肺疾病及其他慢性疾病患者及機(jī)體免疫功能低下者，患流感時(shí)易并發(fā)肺炎或其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，且又導(dǎo)致死亡的可能

11、。,[1]劉克州，陳智，人類病毒性疾病[M]人民衛(wèi)生出版社，第2版，522-537.[2]張卓然，倪語星，尚紅，病毒性疾病診斷與治療[M]科學(xué)出版社，224-230.,流感病毒分類：根據(jù)其病毒核蛋白（NP）抗原性不同，分位甲（A）、乙（B）、丙（C）三型[1]；甲型流感根據(jù)其血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）抗原特性不同又分成若亞型；常見流感種類：甲型H1N1、H3N2流感、H7N9流感、H5N1流感；乙型流感,,流感病毒上有兩

12、種糖蛋白突起， 即血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸 （NA）。根據(jù)抗原性不同，流感病毒分為 甲、乙、丙3型。甲型流感病毒常以流行形式出 現(xiàn)，能引起世界性大流行；乙型常引起流感局部爆發(fā)；丙型主要以散發(fā)形式出現(xiàn)。,流感病毒,,流感病毒結(jié)構(gòu),RNA 片斷 HA (血凝素) 使病毒黏附于細(xì)胞表面 NA (神經(jīng)氨酸酶) ，使新的病毒顆粒從細(xì)胞釋放,甲型流感病毒,,,,H7N9,H5N1,HINI,這三種病毒都是甲型流感

13、病毒；H7N9和H5N1都是動物流感病毒，偶爾感染人類；H1N1流感病毒則分為通常感染人類和通常感染動物兩類病毒。,人感染H7N9禽流感,人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。,自2013年2月以來至5月6日，全國內(nèi)地共報(bào)告人感染H7N9禽流感確診病例129例，其中死亡31人，康復(fù)42人。病例分布于10省市的39個(gè)地市。,人感染H7N9禽流感—流行病學(xué),人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）

14、,人感染H7N9禽流感—臨床表現(xiàn),,,發(fā)熱38℃,,,咳嗽,,,呼吸困難,,,急性呼吸窘迫 綜合征,,人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）,人感染H7N9禽流感--檢查,人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）,并發(fā)癥,繼發(fā)細(xì)菌性肺炎（發(fā)生率為5-15%）其他病原菌感染所致肺炎其它病毒性肺炎REYE綜合征,,社區(qū)獲得性肺炎,社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）：

15、亦稱院外感染，是指在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,病原微生物：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等物理、化學(xué)免疫損傷過敏、藥物,,發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定濕羅音；,臨床癥狀和分類,,按患病環(huán)境可將肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎；社區(qū)獲得性肺炎的病原主要涉及細(xì)菌、非典型病原體和病毒3大類，病毒病主要有甲、乙型流感病毒，1，2，3型類流感病毒，呼吸道合胞病毒

16、和腺病毒等,Jennie Johnstone, Lionel Mandell,et al. Guidelines and quality measures :do they improve utcomes of patients with community-acquired pneumonia? Infect Dis Clin N Am 2013;27: 71–86.,社區(qū)獲得性肺炎的病因分類,社區(qū)獲得性肺炎病原構(gòu)成,Andr

17、ew T. Pavia. What is the role of respiratory viruses in community-acquired pneumonia?What is the best therapy for influenza and otherviral causes of community-acquired pneumonia? Infect Dis Clin N Am 2013; 27:157–175.,

18、重癥肺炎,Rello, J., et al., Crit Care, 2009. 13(5): p. R148.Rothberg, M.B., et al. Am J Med, 2008. 121(4): p. 258-64.Fine, M.J., et al., N Engl J Med, 1997. 336(4): p. 243-50.Lim, W.S., et al.. Thorax, 2003. 58(5): p. 377

19、-82.,病 例,治 療,人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）,抗病毒藥物簡介,抗甲型流感病毒表面M2受體：金剛烷胺、金剛乙胺；抗神經(jīng)氨酸苷酶：責(zé)納米韋、奧司他韋；抗單磷酸次黃嘌呤核苷酸脫氫酶：利巴韋林；抗病毒DNA多聚酶：阿昔洛韋、伐昔洛韋等；,抗病毒藥物簡介,抗HIV逆轉(zhuǎn)錄酶：齊多夫定、扎西他濱等；抗HIV蛋白酶：沙奎那韋、茚地那韋等；抗唾液酸酶：BCX1812、Pleconaril(Virop

20、harma)；抗解旋酶-引物酶復(fù)合體的藥物：BAY57-1293、BILS197BS；,抗病毒藥物使用原則,人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）,離子通道M2阻滯劑,人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）,38,退熱消炎,抗菌抗病毒,調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)微生態(tài),保護(hù)細(xì)胞膜,副作用小安全性高,中醫(yī)治療學(xué)強(qiáng)調(diào)整體調(diào)整觀，一般不急求于縮短病程，但務(wù)

21、求減少病證，即夾雜癥、并發(fā)癥、后遺癥，降低死亡率，提高治愈率,整體調(diào)節(jié)多靶點(diǎn)治療,,,緩解癥狀,中醫(yī)治療,在人類面臨細(xì)菌耐藥性和抗生素不良反應(yīng)不斷增加的嚴(yán)峻形勢下，抗感染中藥制劑的應(yīng)用大大豐富 了現(xiàn)代感染性疾病治療學(xué)的內(nèi)容，日益受到各界的重視。,中藥抗感染治療的優(yōu)勢,臨床試驗(yàn)證明，熱毒寧注射液對病毒感染性疾病療效顯著,熱毒寧注射液抗病毒作用,40,熱毒寧有效對抗多種病毒,國家權(quán)威機(jī)構(gòu)研究表明：熱毒寧注射液對多種病毒有抑制作用，抗病

22、毒譜廣,熱毒寧注射液抗病毒藥效研究,體外藥效學(xué)研究表明：熱毒寧注射液可有效對抗RSV、ADV、流感、柯薩奇等多種病毒。,42,甲流,熱毒寧注射液為《甲型H1N1流感診療方案（2010年版）》推薦用藥,43,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）》的通知,H7N9禽流感,熱毒寧注射液為《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年版第2版、2014年版）》推薦用藥,44,熱毒寧注射液治療甲型H1N1流感合并肺炎

23、癥狀改善及住院天數(shù)比較[63],兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）,熱毒寧注射液治療甲型H1N1流感合并肺炎有效率比較[63],[63]胡靜,于毅,葉寧,李立群,邱衛(wèi)娟,游賢慧,田野,陳鴻健. 熱毒寧注射液佐治兒童甲型H1N1流感合并肺炎療效觀察[J]. 中國實(shí)用兒科雜志,2011,05:388.,甲流,熱毒寧注射液治療兒童甲型H1N1流感合并肺炎，有效率高達(dá)97.5%

24、，住院時(shí)間縮短約30%，且快速改善肺部炎性癥狀。,45,流感體溫復(fù)常時(shí)間（小時(shí)）（log-rank檢驗(yàn)）[62],流感退熱起效時(shí)間（小時(shí)）（log-rank檢驗(yàn)）[62],[62]臨床試驗(yàn)報(bào)告-熱毒寧注射液治療流行性感冒高熱（熱毒襲肺證）有效性和安全性研究,熱毒寧注射液治療流感高熱患者，退熱起效時(shí)間縮短58%（縮短3.5h），體溫復(fù)常時(shí)間縮短17h，協(xié)同治療流感重癥，縮短治療時(shí)間，緩解臨床癥狀,,流感高熱,試驗(yàn)名稱：熱毒寧注射液治療

25、流行性感冒高熱（熱毒襲肺證）有效性和安全性研究試驗(yàn)方法：多中心、隨機(jī)、雙盲雙模擬、陽性藥平行對照病 例 數(shù)：235例試驗(yàn)分組試驗(yàn)組(113例):熱毒寧注射液20ml+0.9%生理鹽水250ml，1次/日，療程3天對照組(122例):磷酸奧司他韋膠囊，1粒/次，2次/日，療程5天,46,[70]楊柳柳 . 熱毒寧注射液治療風(fēng)溫肺熱病_社區(qū)獲得性肺炎_的臨床療效觀察 [J]. 中國醫(yī)藥指南,2013,03（7）:622-623.,

26、社區(qū)獲得性肺炎,常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用熱毒寧注射治療CAP，治療后3天白細(xì)胞數(shù)量及血清CRP即可降為正常，發(fā)熱、咳嗽、肺啰音等癥狀積分下降一倍；,47,治療社區(qū)獲得性肺炎的meta分析,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共7 篇,文獻(xiàn)來源于：高萬朋等.熱毒寧注射液治療社獲得性肺炎療效的Meta 分析. [J].中國中藥雜志，2011, 36(24)：3539-3543,治療社區(qū)獲得性肺炎的meta分析,文獻(xiàn)來源于：高萬朋等.熱毒寧注射液治療社獲得性肺炎療效

27、的Meta 分析. [J].中國中藥雜志，2011, 36(24)：3539-3543,Meta 分析結(jié)果顯示:,未報(bào)道熱毒寧注射液臨床應(yīng)用相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)在有效抗生素及常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合熱毒寧注射液治療CAP 可以提高臨床療效，減輕咳嗽咳痰的癥狀，縮短發(fā)熱時(shí)間，加速胸片陰影的吸收。,治療社區(qū)獲得性肺炎的meta分析,熱毒寧注射液采取5大手段確保了藥物的安全性，保證臨床不良反應(yīng)罕見,51,化學(xué)成分明確、先進(jìn)的提取及在線檢測技術(shù)

28、、安全性驗(yàn)證、不良反應(yīng)監(jiān)測平臺、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及合理用藥教育團(tuán)隊(duì)等手段保障藥物使用的安全性,【成 份】青蒿、金銀花、梔子。輔料為：聚山梨酯80。【功能主治】清熱、疏風(fēng)、解毒。用于外感風(fēng)熱所致感冒、咳嗽，癥見高熱、微惡風(fēng)寒、頭痛身痛、咳嗽、痰黃；上呼吸道感染、急性支氣管炎見上述證候者。 【規(guī) 格】每支裝10ml【用法用量】靜脈滴注。上呼吸道感染患者療程為三日，急性氣管－支氣管炎患者療程為五日；或遵醫(yī)囑。,熱毒寧注射液處方資料,