病毒性肝炎的診治

1、病毒性肝炎診治 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 張琴 2011年6月,一、 概念：肝炎：是以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹?的一組疾病。病毒性肝炎：是由多種嗜肝細(xì)胞病毒 引起的以肝臟炎癥和壞

2、死病變 為主的一組傳染病。,二、臨床特征：癥狀： 消化道癥狀為主——疲乏、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、便溏、尿黃、肝區(qū)不適。體征： 部分病例出現(xiàn)黃疸,二、臨床特征,實驗室檢查：生化指標(biāo)：肝功能異常為主要表現(xiàn)免疫學(xué)指標(biāo)：病毒性指標(biāo)陽性傳播途徑：主要通過糞---口：甲型、戊型血液或體液傳播：乙型、丙型,三、臨床分型⒈急性肝炎：急性黃疸型；急性無黃疸型

3、⒉慢性肝炎：輕度；中度；重度⒊重型肝炎：急性重型肝炎；亞急性重型肝炎； 慢加急性重型肝炎；慢性重型肝炎⒋淤膽型肝炎⒌肝硬化,四、病原分類 甲型肝炎 乙型肝炎 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎,五、 各臨床型的診斷依據(jù)1.  急性肝炎： 流行特征：聚集

4、或暴發(fā)多見 臨床表現(xiàn)：急性起病，消化道癥狀 明顯 實驗室檢查 ：肝功能明顯異常，病 毒指標(biāo)陽性,2、慢性肝炎（臨床常見）：急性肝炎病程超過半年原有乙、丙、丁肝炎或HBsAg攜帶 ，本次 又因同一病原再引起肝炎無肝炎病史，但肝活體組織病理檢查符合 慢性肝炎改變或根據(jù)癥狀、體征、化驗及 B

5、超檢查綜合分析作出相應(yīng)診斷,⑴輕度 癥狀、體征輕微或缺如，生化指標(biāo)僅1項或2項輕度異常，B超檢查肝脾無明顯異常改變。,⑵中度： 癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間。 B超可見肝內(nèi)回聲增粗，脾臟輕度腫大，肝內(nèi)管道(主要指肝靜脈) 走行多清晰，門靜脈內(nèi)徑無增寬。,⑶重度： 有明顯或持續(xù)的癥狀，肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、出血傾向。檢查ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高，ALB下降或

6、A/G比值異常。ALB≤32g/L，TBIL＞85.5μmol/L、PTA60%-40%、CHE＜2500U/L，四項檢測中有一項達上述程度者即可診斷。,慢性肝炎實驗室檢查異常程度參考指標(biāo),3、  重型肝炎： 急性重型肝炎(急性肝衰竭) ： 急性肝炎起病,起病2周內(nèi)出現(xiàn)以下:極度乏力，消化道癥狀嚴(yán)重出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病、肝腎綜合征PTA低于40%而排除其他原因者肝濁音界進行性縮小黃疸急劇加深,可有膽酶

7、分離,⑵亞急性重型肝炎：(亞急性肝衰竭）急性肝炎起病后15天至24周極度乏力，消化道癥狀嚴(yán)重PTA＜40%而排除其他原因者黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病出現(xiàn)肝腎綜合征,⑶慢加急性重型肝炎：發(fā)病基礎(chǔ)：①慢性肝炎或肝硬變；② 慢性無癥狀乙肝病毒攜帶；③具有慢性肝病體征(如肝掌、蜘蛛痣等) 、影像學(xué)改變(如脾厚等) 及生化檢測改變(如丙種球蛋白升高，A/G下降或倒置) ；④肝穿檢查支持慢

8、性肝炎；出現(xiàn)亞急性重型肝炎表現(xiàn),⑷慢性重型肝炎：發(fā)病基礎(chǔ)：肝硬化出現(xiàn)慢性肝功能進行性減退表現(xiàn),亞急性重型和慢加急性重型肝炎又可分為早、中、晚期：早期：PTA≤40%，中期：PTA≤30%，晚期：PTA≤20%，,4、淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢大便灰白，常有明顯肝腫大肝功能檢查TBIL↑以DBIL為主PTA＞60%TAB、GGT、ALP、明顯升高,5、  肝硬變⑴代償性

9、肝硬變： 指早期肝硬變，可有輕度乏力，食欲減少或腹脹之癥狀，尚無明顯的肝功能衰竭表現(xiàn)。 ALB↓(≥35g/L) 、TBIL＜35μmol/L、PTA＞60%。ALT及AST輕度升高，AST可大于ALT，GGT可輕度升高。 可有門脈高壓癥(如輕度食管靜脈曲張) ，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。,⑵失代償性肝硬變：指中晚期肝硬變（一般屬child-Pugh B、C級。）有明顯肝功能衰竭

10、征象：ALB＜35g/L、A/G＜1、TBIL＞35μmol/L(明顯黃疸) 、ALT和AST升高、PTA＜60%?；颊呖砂l(fā)生腹水、肝性腦病及門脈高壓癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。B超見肝臟縮小，表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，邊緣變鈍，肝實質(zhì)回聲不均、增強，呈結(jié)節(jié)狀，門脈內(nèi)經(jīng)≥ 14mm，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。,,五、病原診斷依據(jù)⒈甲型肝炎：HAVIgM、HAVIgG、HAVRNA、HAVAg⒉乙型肝炎：HBsAg、

11、HBsAb、HBeAg、HBeAb、 HBcAb；HBV-DNA、HBVDNAP⒊丙型肝炎：HCVIgM、HCVIgG、HCVRNA⒋丁型肝炎：HDVIgM、HDVIgG、HDVRNA、HDVAg⒌戊型肝炎：HEVIgM、HEVIgG、HEVRNA、HEVAg,,乙型肝炎標(biāo)志物：HBsAg + + + - - - - -HBsAb - - -

12、 + + - - -HBeAg + - - - - - - -HBeAb - + + + - + + -HBcAb + + + + - + - +HBV-DNA + - + - - - - -HBVDNAP + + + -

13、 - - - -,注 意,人群認(rèn)識誤區(qū) “大三陽”病情嚴(yán)重，“小三陽”病情輕。 需要結(jié)合患者病史、病情、肝功能、病毒學(xué)指標(biāo)尤其是DNA水平、用藥史等來綜合判斷。 目前乙肝抗病毒治療普及，臨床耐藥常見，病毒變異導(dǎo)致對病毒指標(biāo)的判斷更加復(fù)雜。,六 、確診的命名形式1.病毒性肝炎甲型急性黃疸型2.病毒性肝炎乙型慢性 中度3. 病毒性肝炎乙型亞急性重型 合并癥：① 原發(fā)性腹膜炎(年月日)

14、 ② 電解質(zhì)紊亂 (年月日) ③肝性腦?、舳?年月日) 4.HBsAg攜帶者近期感染另一型肝炎時書寫如下：

15、 ①病毒性肝炎甲型急性黃疸型 ②慢性HBsAg攜帶者,五、病毒性肝炎治療原則： 1. 急性肝炎多為自限性,以休息為主即可⒉ 確診為急性丙肝者早期抗病毒治療 （治療時機非常重要）⒊ 慢性肝炎主要由于病毒持續(xù)感染,應(yīng)重 視抗病毒治療。⒋重型肝炎以綜合療法為主,慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和阻止

16、疾病進展減少和防止肝臟失代償、肝硬化、 HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間,慢性乙型肝炎西醫(yī)治療,抗病毒免疫調(diào)節(jié)抗炎保肝抗纖維化和對癥治療 其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進行規(guī)范的抗病毒治療。,抗病毒治療的一般適應(yīng)證,一般適應(yīng)證包括：HBV DNA ≥10E5 拷貝/m l (HBeAg 陰性者為≥104 拷貝/ml) ALT≥2×ULN如AL

17、T <2 ×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或≥G2炎癥壞死如用干擾素治療，ALT 應(yīng)≤10×ULN，血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULN,常用抗病毒藥物 選用原則 注意事項,1．普通IFNα2．PegIFN α-2a 3．拉米夫定 100 mg ，每日1 次口服。4．阿德福韋酯 10 mg ，每日1 次口服5．恩替卡韋 0.5mg ，每日1 次口服6. 替比夫定

18、600 mg ，每日1 次口服,干擾素治療注意點,干擾素副作用較大，臨床必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 骨髓抑制 精神病史（或有精神抑郁傾向） 糖尿病史，其它重要臟器病史。,核苷酸類似物治療要點,首先要掌握各種藥物的特點拉米夫定 ：病毒抑制快速，但容易產(chǎn)生耐藥阿德福韋酯 ：病毒抑制較慢，腎毒性，能作為其它三種藥物耐藥后替代藥物恩替卡韋 ：病毒抑制快速，耐藥率較低，價格高，推薦為一線用藥替比夫定：病毒抑制快速，線粒體毒性明顯

19、，妊娠B類藥物,關(guān)于特殊人群的治療建議,2008版指南新增加了對育齡女性患者的治療推薦意見: 對尚未妊娠者優(yōu)先選用IFN類治療,但不鼓勵I(lǐng)FN治療期間妊娠。 接受口服抗病毒藥物治療的婦女如已妊娠,則可以繼續(xù)應(yīng)用妊娠B類藥物治療。目前FDA唯一批準(zhǔn)的妊娠B類CHB治療藥物為替比夫定。,對擬接受免疫抑制治療或化療——需要及時接受抗病毒治療。HBsAg陽性患者,建議開始治療前預(yù)防性給予核苷類似物,直至

20、免疫抑制治療或化療停止后至少12周 慢性肝炎病人：給予核苷類似物，療程同前,失代償期乙型肝炎肝硬化患者,治療指征為HBV DNA陽性，ALT正?；蛏?對于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動的失代償期肝硬化患者，在其知情同意的基礎(chǔ)上，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，但不可隨意停藥。一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物HBV DNA陰性，ALT正?；蛏?代償期乙型肝

21、炎肝硬化患者,治療指征為HBV DNA陽性，ALT正?；蛏?可用干擾素或核苷類似物HBV DNA陰性，ALT正?；蛏?肝移植患者,對于擬接受肝移植手術(shù)的HBV感染相關(guān)疾病患者，應(yīng)于肝移植術(shù)前1~3個月開始服用拉米夫定，每日 100 mg口服，術(shù)中無肝期加用HBIG，術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1周每日800 IU，以后每周800 IU)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔,關(guān)于對核苷(

22、酸)類似物耐藥的處理,1. 拉米夫定治療過程如出現(xiàn)耐藥M204V和（或） L180M,可加用阿德福韋酯,也可以換用恩替卡韋(1 mg/d)治療2. 從未應(yīng)用過拉米夫定治療的患者如對阿德福韋酯耐藥N236T和（或）181T,則加用或換用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋治療3. 對替比夫定耐藥M204I或恩替卡韋耐藥S202I和（或）184G的患者可加用阿德福韋酯4. 對核苷(酸)類似物耐藥者,IFN是一種治療選擇。,病毒性肝炎的中

23、醫(yī)診斷,病毒性肝炎涉及中醫(yī)“脅痛”“黃疸”“鼓脹”等范疇。由于涉及病癥范圍廣，我國中醫(yī)肝病界在1990年達成共識，制定了統(tǒng)一的臨床分型。 肝膽濕熱型、肝郁脾虛型、血瘀阻絡(luò)、脾腎陽虛、肝腎陰虛針對乙肝攜帶者認(rèn)識的深入，近年來由學(xué)者提出中醫(yī)“治未病”理念，增加“正虛邪戀型”。,病毒性肝炎的中醫(yī)治療,根據(jù)臨床分型進行辨證論治，分別予以清熱利膽、疏肝健脾、活血通絡(luò)、健脾溫腎、滋補肝腎之法。對于“正虛邪戀型”，治療上主要是扶正祛邪，有“

24、健脾氣”、“補腎陽”兩大觀點。,病毒性肝炎的中醫(yī)治療,辨病加辨證治療 針對本病發(fā)病機制涉及的病毒因素和機體免疫因素，臨床辨病多從抗病毒和調(diào)節(jié)免疫兩方面進行辨病用藥。例如：抗病毒藥物：清熱解毒藥物（板藍(lán)根、大青葉、貫眾、苦參、茵陳、白花蛇舌草等）調(diào)節(jié)免疫：黃芪、巴戟天、仙靈脾、五味子、女貞子等）,,辨病與辨證因相輔相成，但需避免機械性的照搬照用。,病毒性肝炎不同階段的治療要點,黃疸的治療： 傳

25、統(tǒng)中醫(yī)主要集中在“清熱利濕”和“溫化寒濕”兩方面，對于晚期重型肝炎提倡從血論治——治黃重治血，血行黃自卻鼓脹的治療： 鼓脹即肝硬化晚期失代償，為難治之癥，重點在于利水重在溫化，祛邪基于扶正,病毒性肝炎不同階段的治療要點,乙肝正虛邪戀證的治療 重在扶正，不忘祛邪，有些人在治療期間，機體免疫功能激活出現(xiàn)，肝功能異常，此時從西醫(yī)角度是打破了免疫耐受，進入病毒激活狀態(tài)，可以接受抗病毒治療,治 療,急性黃疸性肝炎：以茵

26、陳蒿湯加減：茵陳15g 生山梔子10g 炒黃柏5g 大黃3g 龍膽草5g 雞骨草30g 赤芍10g 桃仁6g 川楝子10g 木香6g,ALT 升高者：加垂盆草 山豆根 當(dāng)降至正常值時，防復(fù)發(fā)加丹參、毛冬青抗肝纖維化：以桃紅、 紅花、 丹參 、參三七 百合 山慈茹 柴胡 鱉甲 庹蟲等 改善蛋白代謝藥物：以益氣養(yǎng)血滋陰為主，人參、黃芪、當(dāng)歸、靈芝、冬蟲夏草等，及當(dāng)歸丸、烏雞白鳳丸、河車大造丸等,護 肝 冶 療,（1）維生素類藥物：維生