病毒性肝炎培訓(xùn)

1、主要內(nèi)容,2011年我縣病毒性肝炎報告發(fā)病情況病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2008）病毒性肝炎網(wǎng)絡(luò)報告標(biāo)準(zhǔn)（津衛(wèi)疾【2008】93號文件）2012年病毒性肝炎監(jiān)測主要工作2011年與2012年1-9月各級醫(yī)療單位病毒性肝炎診斷、報告、流調(diào)中存在問題建議,2011年我縣病毒性肝炎報告發(fā)病情況,2011年各級醫(yī)療單位（包括外地醫(yī)療單位）共報告我縣病毒性肝炎207例，報告發(fā)病率為26.38/10萬。無甲肝病例報告；乙肝172例

2、（急性乙肝25、慢性乙肝147），報告發(fā)病率為21.92/10萬，15歲以下乙肝病毒攜帶者3例；丙肝8例，報告發(fā)病率為1.02/10萬；戊肝20例，報告發(fā)病率為2.55/10萬；未分型肝炎7例，報告發(fā)病率為0.89/10萬。本縣醫(yī)療單位報告126例，占報告總數(shù)的60.87%，外地醫(yī)療單位報告81例，占39.13%。,病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2008）,.甲肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS298-2008） .乙肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn) (WS 2

3、99-2008) .丙肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn) (WS 213-2008) .丁肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn) (WS 300-2008)（不常 用，不作介紹，有興趣的可從網(wǎng)上下載看看） .戊肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS301-2008） 新標(biāo)準(zhǔn)于2009年6月15日實施,甲肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（一）,1 診斷依據(jù)1.1流行病學(xué)史:發(fā)病前2 周～7 周內(nèi)有不潔飲食史或不潔飲水史；或與甲型肝炎急性患者有密切接觸史；或當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)甲型肝炎暴發(fā)或流行；或

4、有甲型肝炎流行區(qū)旅行史。1.2 臨床表現(xiàn)1.2.1 發(fā)熱、乏力和納差、惡心、嘔吐或者腹脹、便秘等消化道癥狀。肝臟腫大，伴有觸痛或叩痛。1.2.2 有鞏膜、皮膚黃染并排除其他疾病所致黃疸者。1.3 實驗室檢查1.3.1 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）明顯升高。1.3.2 血清總膽紅素（TBIL）大于正常上限數(shù)值一倍以上和（或）尿膽紅素陽性。1.3.3 血清學(xué)檢測：甲肝抗體 igM 陽性或甲肝抗體 igG 雙份血清呈4 倍升高

5、。,甲肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（二）,.2 臨床診斷病例. 符合下列一條即可診斷甲肝臨床診斷病例：. (1) 流行病學(xué)史+ 臨床表現(xiàn)+血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （ALT）明顯升高；. (2) 流行病學(xué)史+ 臨床表現(xiàn)+血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）明顯升高+血清總膽紅素（TBIL）大于正常上限數(shù)值一倍以上和（或）尿膽紅素陽性；. (3) 臨床表現(xiàn)+ 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）明顯升高 ；. (4) 臨床表現(xiàn)+ 血清丙

6、氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）明顯升高 +血清總膽紅素（TBIL）大于正常上限數(shù)值一倍以上和（或）尿膽紅素陽性 。,甲肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（三）,3 甲肝確診病例（實驗室診斷病例） 臨床診斷病例+血清學(xué)檢測：甲肝抗體 IgM 陽性或甲肝抗體 IgG 雙份血清呈4 倍升高。另外甲肝進一步可分為：急性甲型肝炎（無黃疸型） 和急性甲型肝炎（黃疸型） 兩種，但在網(wǎng)報時不需要填寫，網(wǎng)報時只需填寫是臨床診斷病例還是實驗室診斷病例即可。,乙肝

7、行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（一）,根據(jù)臨床特點和實驗室檢查等將乙肝分為不同臨床類型,包括： (1)急性乙肝 (2)慢性乙肝 (3)乙肝肝硬化 (4)乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細胞癌等 （乙肝肝硬化、乙肝病毒相關(guān)的原發(fā)性肝細胞癌按非傳染性疾病登記報告管理）,乙肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（二）,急性乙肝診斷包括疑似急性乙肝病例和確診急性乙肝病例疑似急性乙肝病例診斷兩種情況 ： （1）近期出現(xiàn)無其

8、他原因可解釋的乏力和消化道癥狀，可有尿黃、眼黃和皮膚黃疸 +HBsAg 陽性。 （2）肝臟生化檢查異常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清膽紅素升高 +HBsAg 陽性。,乙肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（三）,確診急性乙肝病例診斷四種情況： （1）疑似病例+有明確的證據(jù)表明6個月內(nèi)曾檢測血清HBsAg 陰性 。 （2）疑似病例+抗-HBc IgM 陽性1：1000 以上。 （3）疑似病例+肝組織學(xué)符合急性病毒性

9、肝炎改變。 （4）疑似病例+恢復(fù)期血清HBsAg 陰性，抗HBs 陽性。,乙肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（四）,慢性乙肝診斷包括： 疑似慢性乙肝病例和確診慢性乙肝病例疑似慢性乙肝病例診斷三種情況 ： （1）急性乙肝病毒感染超過6 個月仍HBsAg 陽性或發(fā)現(xiàn)HBsAg 陽性超過6 個月+慢性肝病患者的體征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾腫大等。 （2） HBsAg 陽性持續(xù)時間不詳，抗HBc IgM 陰性

10、 +慢性肝病患者的體征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾腫大等。 （3） HBsAg 陽性持續(xù)時間不詳，抗HBc IgM 陰性 +血清ALT 反復(fù)或持續(xù)升高，可有血漿白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或膽紅素升高等 。,乙肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（五）,確診慢性乙肝病例診斷（一）： （1）急性HBV 感染超過6 個月仍HBsAg 陽性或發(fā)現(xiàn)HBsAg 陽性超過6 個月、血清ALT 反復(fù)或持續(xù)升高，可有血漿白蛋白降低和（或）球蛋

11、白升高，或膽紅素升高等+血清HBeAg 陽性或可檢出HBV DNA，并排除其他導(dǎo)致ALT 升高的原因。 （2）急性HBV 感染超過6 個月仍HBsAg 陽性或發(fā)現(xiàn)HBsAg 陽性超過6 個月、肝臟病理學(xué)有慢性病毒性肝炎的特點+血清HBeAg 陽性或可檢出HBV DNA，并排除其他導(dǎo)致ALT 升高的原因 。,乙肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（六）,確診慢性乙肝病例診斷（二）： （3）HBsAg 陽性持續(xù)時間不詳，抗HBc Ig

12、M 陰性、血清ALT 反復(fù)或持續(xù)升高，可有血漿白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或膽紅素升高等 +血清HBeAg 陽性或可檢出HBV DNA，并排除其他導(dǎo)致ALT 升高的原因 。 （4）HBsAg 陽性持續(xù)時間不詳，抗HBc IgM 陰性 、肝臟病理學(xué)有慢性病毒性肝炎的特點 +血清HBeAg 陽性或可檢出HBV DNA，并排除其他導(dǎo)致ALT 升高的原因 。,丙肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（一）,1 流行病學(xué)史（1） 曾接受過血液、血液制

13、品或其他人體組織、細胞成分治療，或器官移植。（2） 有血液透析史、不潔注射史，或其他消毒不嚴(yán)格的有創(chuàng)檢查、治療史，有靜脈注射史。（3）職業(yè)供血者，特別是接受過成分血單采回輸者。（4） 與HCV 感染者有性接觸史，或HCV 感染者（母親）所生的嬰兒。,丙肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（二）,2 臨床表現(xiàn)（1）急性丙型病毒性肝炎 ①病程在6 個月以內(nèi)，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。 ②可有輕度肝腫大、部分患

14、者出現(xiàn)脾腫大；少數(shù)患者可伴低熱或出現(xiàn)黃疸。 ③部分患者可有關(guān)節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn)。 ④部分患者可無明顯癥狀和體征。（2 ）慢性丙型病毒性肝炎 ①病程在6個月內(nèi)，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。 ②部分患者可有肝病面容、肝掌、蛛痣及輕度肝、脾腫大。 ③部分患者可無明顯癥狀和體征。,丙肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（三）,丙肝診斷包括疑似丙肝病例、臨床診斷丙肝病例和確診丙肝病例疑似丙肝病例診斷

15、兩種情況：（1）流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)（2）流行病學(xué)史+急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、 AST 升高，部分病例可有血清膽紅素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST 升高。,丙肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（四）,臨床診斷丙肝病例三種情況：（1） 血清抗-HCV 陽性 +流行病學(xué)史（2） 血清抗-HCV 陽性 +臨床表現(xiàn)（3） 血清抗-HCV 陽性 +急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、 AST 升高，部

16、分病例可有血清膽紅素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST 升高。,丙肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（五）,確診丙肝病例診斷疑似病例或臨床診斷病例+血清HCV RNA 陽性 。（急性丙肝診斷和急性丙肝診斷請大家看一下丙肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)WS 213-2008的3.3.1與3.3.2）,戊肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（一）,1 流行學(xué)病史: 發(fā)病前15天～75天 內(nèi)有不潔飲食（水）史或有接觸戊型病毒性肝炎患者史，

17、或到戊型病毒性肝炎患者史，或到到戊型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)或流行區(qū)出差、旅游史。,戊肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（二）,2 臨床表現(xiàn): (1) 無其他原因可解釋的持續(xù)乏力、食欲減退或其他消化道癥狀和（或）肝腫大伴有觸痛或叩擊痛。 (2)尿黃、皮膚鞏膜黃疸，并排除其他疾病所致的黃疸。 (3)肝衰竭患者表現(xiàn)為乏力、消化道癥狀、黃疸等臨床表現(xiàn)進行性加重，并可出現(xiàn)腹水和（或）神經(jīng)精神癥狀（表現(xiàn)為煩躁不安，定向理障礙，甚至神志不清、嗜

18、睡、昏迷）。,戊肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（三）,臨床診斷 (1)急性戊型肝炎，無黃疸型：流行學(xué)病史 +無其他原因可解釋的持續(xù)乏力、食欲減退或其他消化道癥狀和（或）肝腫大伴有觸痛或叩擊痛 +血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)明顯升高+血清學(xué)排除急性甲、乙、丙型肝炎 。 (2)急性戊型肝炎，黃疸型：符合急性戊型肝炎，無黃疸型診斷+尿黃、皮膚鞏膜黃疸，并排除其他疾病所致的黃疸 +血清總膽紅素(TBIL)>17.1μmol/L

19、(10mg/L)和（或）尿膽紅素陽性。,戊肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（四）,臨床診斷 (3)戊型肝炎，急性肝衰竭：符合急性戊型肝炎，黃疸型診斷+起病14天內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭患者表現(xiàn)為乏力、消化道癥狀、黃疸等臨床表現(xiàn)進行性加重，并可出現(xiàn)腹水和（或）神經(jīng)精神癥狀（表現(xiàn)為煩躁不安，定向理障礙，甚至神志不清、嗜睡、昏迷）+凝血酶原活動度 肝衰竭患者的凝血酶原活動度進行行降至40%以下。 (4)戊型肝炎，亞急性肝衰竭：符合急性戊型肝炎，黃疸

20、型診斷+起病后14天以上至6 個月出現(xiàn)肝衰竭患者表現(xiàn)為乏力、消化道癥狀、黃疸等臨床表現(xiàn)進行性加重，并可出現(xiàn)腹水和（或）神經(jīng)精神癥狀（表現(xiàn)為煩躁不安，定向理障礙，甚至神志不清、嗜睡、昏迷）+凝血酶原活動度 肝衰竭患者的凝血酶原活動度進行行降至40%以下。,戊肝行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容（五）,確定診斷 （1）急性戊型肝炎，無黃疸型 ：符合急性戊型肝炎，無黃疸型臨床診斷+血清學(xué)檢測 抗-HEV IgM 陽性 。 （2）急性戊型肝炎，黃

21、疸型 ：符合急性戊型肝炎，黃疸型臨床診斷+血清學(xué)檢測 抗-HEV IgM 陽性 。 （3）戊型肝炎，急性肝衰竭： 符合戊型肝炎，急性肝衰竭臨床診斷+血清學(xué)檢測 抗-HEV IgM 陽性 。 （4）戊型肝炎，亞急性肝衰竭：符合戊型肝炎，亞急性肝衰竭臨床診斷+血清學(xué)檢測 抗-HEV IgM 陽性 。,未分型肝炎的診斷,未分型肝炎是指： 臨床上有無其他原因可解釋的持續(xù)乏力、食欲減退或其他消化道癥狀或尿黃、皮膚鞏膜黃疸等

22、癥狀； 經(jīng)實驗室檢測排除甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等肝炎。,天津市病毒性肝炎網(wǎng)絡(luò)報告標(biāo)準(zhǔn)（津衛(wèi)疾【2008】93號文件）解讀（一）,肝炎網(wǎng)報中的幾個定義（一）： 1.“首次確診”的“首次”劃定范圍：目前指在某醫(yī)療機構(gòu)的范圍，而不是天津市；隨著對肝炎病例管理模式的研究，一旦對肝炎病人建立病歷卡，要求病人持卡就診，這個“首次”劃定范圍即為天津市。 2.“登記報告1次”：針對慢性乙肝而言，對急性乙肝病例首次確診后在

23、同年度又轉(zhuǎn)為慢性的病例不要求在同年度報告慢性，轉(zhuǎn)年后就診再報慢性乙肝。,天津市病毒性肝炎網(wǎng)絡(luò)報告標(biāo)準(zhǔn)（津衛(wèi)疾【2008】93號文件）解讀（二）,肝炎網(wǎng)報中的幾個定義（二）： 3.病程跨年度：對于慢性病毒性肝炎急性發(fā)作病例病程跨年度者，只在一個年度進行登記報告，年度分界以公歷1月1日為分界點。 4.年齡界定：“對15歲以下乙型肝炎表面抗原攜帶者繼續(xù)做傳染病網(wǎng)絡(luò)直報”，其中年齡上限不包括15歲。,天津市病毒性肝炎網(wǎng)絡(luò)

24、報告標(biāo)準(zhǔn)（津衛(wèi)疾【2008】93號文件）解讀（三）,一、 醫(yī)療機構(gòu)診斷的乙型病毒性肝炎病例，進行網(wǎng)絡(luò)直報時必須在病例分類中注明急性或慢性病例，以便于區(qū)分新發(fā)和既往病例。 二、對乙型慢性病毒性肝炎病例只在首次確診登記報告1次，在病情相對穩(wěn)定的情況下（慢性遷延性肝炎或輕度慢性肝炎即肝功ALT小于100IU/L）不再重復(fù)報告 。 三、對慢性病毒性肝炎急性發(fā)作（慢性活動型肝炎或中、重度慢性肝炎）病例需要進行再次登記報告，

25、其病程跨二個年度者只在一個年度登記報告（復(fù)診時只在門診登記薄登記即可）。,天津市病毒性肝炎網(wǎng)絡(luò)報告標(biāo)準(zhǔn)（津衛(wèi)疾【2008】93號文件）解讀（四）,四、對15歲以上乙型肝炎表面抗原攜帶者應(yīng)在門診日志、出入院登記和化驗室登記中記錄，不再進行網(wǎng)絡(luò)直報； 五、其他型和未分型病毒性肝炎病例疫情報告參照乙型病毒性肝炎病例報告要求進行； 六、病毒性肝炎診斷病名的書寫，應(yīng)注意臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合，不能簡單地書寫為"

26、;肝炎"或"乙肝"。,2012年病毒性肝炎監(jiān)測主要工作(一),一、病毒性肝炎流調(diào) （一）縣醫(yī)院 1.甲肝、15歲以下乙肝流調(diào)率100%；急性乙肝、未分型肝炎核查率≥90%；丙肝、戊肝流調(diào)率≥80%。2.填寫要求：重點項目（基本情況、流行病學(xué)史、癥狀、本次化驗檢查、臨床分型、病原分型）填寫完整，無邏輯錯誤為合格 。 4.上報時限：每月5日前將上月肝炎流調(diào)表送縣疾控中心疾控科，以便輸機

27、上報市疾控中心。依據(jù)：（天津市2012年傳染病控制工作指導(dǎo)意見）,2012年病毒性肝炎監(jiān)測主要工作(二),（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院甲肝、15歲以下乙肝流調(diào)率100%，急性乙肝、未分型肝炎流調(diào)/核查率≥90%；戊肝流調(diào)率≥80%。慢性乙肝按18項乙類傳染病流調(diào)要求，流調(diào)率大于80%。肝炎流調(diào)表于每月10日之前送縣疾控中心疾控科,2012年病毒性肝炎監(jiān)測主要工作(三),二、病毒性的診斷報告 （一）落實肝炎行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范病名書寫，明確分

28、型、分類報告； （二）急性肝炎（甲、乙、丙、戊、未分）及時報告； （三）對慢性肝炎在首次確診時登記報告； （四）15歲以下HbsAg攜帶者報告，報告及時率100%；。,2012年病毒性肝炎監(jiān)測主要工作(四),（五）本醫(yī)院報告的（甲肝臨床診斷病例進行采血5ml，采血率100%，送縣疾控中心； （六）刪除疫情卡要填寫依據(jù)。 （七）15歲以上人群乙肝疫苗接種月報，每月10日前上報接種月報，及時率100%；

29、 （八）每例流調(diào)的病例，均填寫病家消毒告知書一式三份，其中一份及時上報縣疾控中心。,2011年各級醫(yī)療單位病毒性肝炎診斷、報告、流調(diào)中存在問題（一）,一、病毒性肝炎診斷、報告中存在問題（一）有些醫(yī)療單位把乙肝“大三陽”診斷為乙肝病例，主要缺乏肝功能方面的依據(jù)（肝功能ALT必須大于40IU/L以上才能診斷乙肝病例）。（二）有個別醫(yī)療單位在診斷乙肝病例時臨床上未分急、慢性，對急、慢性乙肝診斷不明確。,2011年各級醫(yī)療單位病毒性肝

30、炎診斷、報告、流調(diào)中存在問題（二）,二、病毒性肝炎流調(diào)中存在問題 （一）肝炎流調(diào)表主要內(nèi)容填寫不全，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、衛(wèi)生院的肝炎病例大部分缺少肝功能ALT數(shù)值。 （二）肝炎流調(diào)表上報不及時。 （三）縣疾控中心在質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)療單位的流調(diào)人員未親自到病家流調(diào)，導(dǎo)致流調(diào)內(nèi)容不全或不真實出現(xiàn)。 （四）對于外出肝炎病例回來后未及時補充流調(diào)。,建議,一、加強對病毒性肝炎監(jiān)測工作的重視，防保所（科）長隨時對本單位病