病毒性肝炎程欣

1、病毒性肝炎,程欣感染二科河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院,主要內(nèi)容,病毒性肝炎特點肝炎癥狀及體征肝炎臨床特點肝炎診斷治療肝病診斷思路肝病病例分析,病毒性肝炎特點,病毒性肝炎概念病毒性肝炎分型各型肝炎病原學特點各型肝炎流行病學特點,病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多種病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。,臨床表現(xiàn)，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染常見。,病毒性肝炎的分型

2、,按照病原體分型肝炎病毒引起的肝炎甲型肝炎乙型肝炎丙型肝炎丁型肝炎戊型肝炎其他嗜肝病毒引起的肝炎：EBV、CMV非嗜肝病毒引起的肝炎：麻疹、水痘、流行性腮腺炎、風疹、登革熱、瘧疾,病毒性肝炎的分型,按照臨床特點分型急性肝炎： 急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎慢性肝炎： 輕度、中度、重度重型肝炎： 急性、亞急性（慢加急性）、慢性；早期、中期、晚期淤膽型肝炎：急性、慢性肝炎肝硬化： 靜止

3、性、活動性；代償期、失代償期,,,,,五種肝炎病毒的病原學特點,五種肝炎病毒的免疫學檢測,慢性乙型肝炎自然史,乙肝病毒免疫學檢測結(jié)果分析,,,,五種肝炎病毒的流行病學特點,控制傳染源急性患者隔離期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg陰轉(zhuǎn)，丙肝HCV RNA陰轉(zhuǎn)慢性患者/病毒攜帶者（乙、丙型）：加強管理 切斷傳播途徑甲、戊型：重點搞好衛(wèi)生措施乙、丙、丁型：重點防止血液/體液傳播保護易感人群 主動免疫：甲肝減毒活疫苗、乙型肝炎

4、疫苗 被動免疫：甲肝人抗血清、乙肝HBIG,肝炎預(yù)防措施,,,,,五種肝炎病毒的潛伏期,肝炎常見癥狀,,肝炎十大癥狀,納差厭油乏力腹脹腹痛腹瀉黃疸惡心嘔吐發(fā)熱,肝炎常見體征,慢性肝病面容黃疸肝掌蜘蛛痣脾大腹腔積液腹壁靜脈曲張臍疝出血征象,慢性肝病面容,,黃疸,皮膚黃染,鞏膜黃染,尿色深黃,肝掌,蜘蛛痣,脾大,,醛固酮分泌過多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門脈高壓低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇

5、,腹腔積液,腹壁靜脈曲張 臍疝,出血征象,肝炎的臨床特點,急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化,甲、戊型多見，總病程1～4個月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高 恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常,,,急性黃疸型肝炎,起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃

6、疸型的黃疸前期相似?？砂l(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。,急性無黃疸型肝炎,甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽，老人及孕婦病死率高乙型——部分慢性化，大部分完全恢復(fù)丙型——病情輕，但易轉(zhuǎn)慢性丁型——表現(xiàn)為Co-infection 、Superinfection,各型急性肝炎特點,常見于乙、丙、丁型肝炎 輕度慢性肝炎 病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫

7、大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標僅1或2項輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間 重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。,慢性肝炎,占0.2%~0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜: 重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細菌感染等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群： 極度乏力，嚴重

8、消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀; 有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時間顯著延長, PTA<40％; 黃疸進行性加深，每天TB上升≥ 17.1?mol/L; 可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等; 可見撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進行性縮小; 膽酶分離，血氨升高。,重型肝炎,亦稱毛細膽管炎型肝炎。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表

9、現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明顯，PT無明顯延長，PTA＞60％。 應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別。,淤膽型肝炎,根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。,肝炎肝硬化,根據(jù)肝

10、組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩期,代償期肝硬化(無并發(fā)癥)早期肝硬化，屬Child-Pugh A級無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無腹水、肝性腦病或上消化道出血,失代償期肝硬化(有并發(fā)癥)中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35?mol/L，凝血酶原活動度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血,肝炎肝硬化,肝炎的診斷,流行病學癥狀體征輔助檢查,肝炎

11、的治療,一般治療對癥治療病因治療,病原學：乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統(tǒng)及其亞型。 臨床表現(xiàn)：病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特點；特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn)；重型肝炎的并發(fā)癥。診斷：流行病學資料、臨床表現(xiàn)、實驗室診斷。實驗室診斷及其臨床意義：病原學；肝功能生化學；AFP；肝纖維化指標；PTA檢查。鑒別：與其他原因引起肝細胞性黃疸的疾病鑒別。治療：綜合治療；重型肝炎的治療原則與并發(fā)癥的治療。 預(yù)防：主動免疫預(yù)防；被動免疫預(yù)

12、防（HBIG的應(yīng)用）。,學習重點,肝功能異常診斷思路,區(qū)分肝炎的臨床類型,急性肝炎慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化,感染性因素病毒感染：嗜肝病毒（肝炎病毒、其他嗜肝病毒）、非嗜肝病毒非病毒感染：細菌、原蟲、蠕蟲 非感染因素酒精：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化代謝：脂肪肝、血色病、Wilson、α1胰蛋白酶缺乏藥物：NSAID、中草藥、抗生素、化療、減肥、化學品自身免疫：PBC、PSC、AIH、IgG4

13、遺傳：Gilbert、Dubin-Johnson血流：布加氏綜合征、右心衰、休克膽管：梗阻性黃疸,尋找病因,腎綜合征出血熱,,漢坦病毒，布尼亞病毒科，負性單鏈RNA病毒I型漢坦病毒：病情較重II型漢城病毒：病情次于I型,,,Etiology,傳染源：黑線姬鼠（田鼠，鄉(xiāng)村）； 褐家鼠：（城鎮(zhèn)）傳播途徑：幾乎所有途徑易感性：普遍乙肝流行特征：地區(qū)性，季節(jié)性,,,Epidemiology,潛伏期：4-46天，一般7-14

14、天，2周多見五期經(jīng)過：發(fā)熱、低血壓休克、少尿、多尿、恢復(fù)期五型：輕型、中型、重型、危重型、非典型,,,Clinical Manifestation,熱退癥重主要表現(xiàn)：發(fā)熱、全身中毒癥狀、毛細血管損害、腎損害三紅三痛：顏面部、頸部、上胸部紅 頭痛、腰痛、眼眶痛五型：輕型、中型、重型、危重型、非典型,,,發(fā)熱期,病例分析,,女，18歲，發(fā)熱４天后尿黃、皮膚鞏膜黃染 6天?；颊哂?天

15、前受涼后發(fā)熱, 體溫39℃左右，伴頭痛、咽痛、乏力、食欲減退、惡心、上腹部脹痛及右上腹隱痛, 曾診斷為“上感” 及胃病，予銀翹片及胃舒平治療，5天后熱退，精神食欲稍好轉(zhuǎn)，但自覺尿黃，漸呈濃茶樣，家人發(fā)現(xiàn)其眼黃。病后大便稀，近兩日大便呈黃白色，無皮膚搔癢及咳嗽等，無出血傾向。,病歷資料,其母HBsAg (+)，無長期服藥史。查體：T 37℃，P70次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)可，皮膚鞏膜明顯黃染，未見出血點，蜘蛛痣，全身表

16、淺淋巴結(jié)不大，心肺正常，腹軟，肝在肋下1.5cm，質(zhì)軟，壓痛，表面光滑，脾未及，膽囊區(qū)無壓痛，腎區(qū)無叩痛?；灲Y(jié)果: 血常規(guī)正常，尿常規(guī)：尿膽紅素(+)， 尿膽原(-)。肝功能：TB 84μmol/L，DB 60μmol/L，ALT＞200U/L。,病歷資料,還需要問診哪些問題？最可能的診斷是什么？為確定診斷需作什么檢查？本例的治療原則 (包括隔離，飲食，藥物),思考問題,課外閱讀資料,王貴強, 王福生, 成軍, 任紅, 莊輝,

17、 孫劍, et al. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年版). 中國肝臟病雜志(電子版). 2015(03):1-18.中華醫(yī)學會感染病學分會. 丙型肝炎防治指南(2015年版). 中國肝臟病雜志(電子版). 2015(03):19-35.中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組, 中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組. 肝衰竭診治指南(2012年版). 實用肝臟病雜志. 2013(03):210-6. ASSLD（