病毒性肝炎總論

1、,病 毒 性 肝 炎,病毒性肝炎在我國危害極大,我國乙肝病毒感染者逾1.2億 ? 10%,乙型肝炎患者近3千萬,每年近 30萬 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高,第一部分 肝炎總論及病因分類第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)第四部分 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的判定第五部分 診斷與鑒別診斷第六部分 治 療第七部分 預(yù) 防,第

2、一部分 肝炎總論及病因分類,轉(zhuǎn)氨酶升高＝患肝炎＝需要隔離,？,？,肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。其病因復(fù)雜多樣：,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝：臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等,其他原因所致肝損傷1. 肝臟缺血、缺氧：休克、心功

3、能衰竭等2. 其他病原體感染：肝結(jié)核、華支睪吸蟲病、 梅毒、傷寒、鉤體、布氏桿菌病等3. 膽道疾患：膽石癥、膽道梗阻等4. 繼發(fā)于全身疾病的多臟器功能衰竭,藥物性肝炎可占所有因黃疸住院病人中的2%～5%，或因“急性肝炎”住院病人中的10%。國外報告，在暴發(fā)性肝功能衰竭中，有20%～50%與藥物有關(guān)?？稍斐筛闻K損害的藥物多達(dá)數(shù)百種，常見的有以下幾類：抗菌藥物：四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺藥物等

4、 抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等 抗真菌藥物：酮康唑、二性霉素B、5-氟胞嘧啶等,免疫抑制劑：環(huán)孢霉素A、FK506等解熱鎮(zhèn)痛藥：醋氨酚（泰諾，百服寧）、消炎痛、布洛酚等 心血管藥物：硝苯地平、巰甲丙脯酸、心律平、胺碘酮等 減肥降脂藥物：非諾貝

5、特、芬氟拉明等口服降糖藥：甲磺丁脲（D860）、優(yōu)降糖、達(dá)美康等抗甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶、他巴唑等類固醇激素：口服避孕藥、甲基睪丸酮等中草藥或中成藥：雷公藤、川楝子、蒼耳子、鬼臼子、冬青葉等,病毒性肝炎的分類,黃熱病毒（YFV） EB病毒（EBV） 巨細(xì)胞病毒（CMV） 單純皰疹病毒（HSV） 風(fēng)疹病毒(RV),能引起肝功能損害的病毒有很多,它們均非嗜肝病毒,所致肝損害為繼發(fā)性,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引

6、起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五種： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（?。┖虷EV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） TT病毒（TTV） SEN-V,？,歷史背景,最早描述肝炎（流行性黃疸，Epidemic Jaundice）常歸功于Hippocrates (460? ～ ?377 B.C.)， 我們的祖先早在二千多年前《內(nèi)經(jīng)》即已記載“濕熱相交，民病疸”。直

7、到17、18世紀(jì)，當(dāng)注意到黃疸爆發(fā)，特別是與戰(zhàn)爭有關(guān)時，才有了較詳細(xì)的觀察記錄。到20世紀(jì)初期，此病的傳染性特征才被認(rèn)識或廣泛公認(rèn)。二戰(zhàn)開始時，已積累了充分的證據(jù)，支持可能至少存在兩種不同類型的肝炎病毒病因。,歷史背景,在病毒性肝炎的研究與了解中，一個新紀(jì)元開始于1963年Blumberg等應(yīng)用瓊脂擴(kuò)散在澳大利亞土著居民中發(fā)現(xiàn)“白血病抗原”（Australia antigen）1965年Blumberg BS, Alter HJ, V

8、isnich SA. “New” Antigen in Leukemia Sera. JAMA 1965;191:541—546.1967年Blumberg稱其為HAA1968年P(guān)rince等明確其與乙型肝炎的特異關(guān)系,歷史背景,1970：英國人Dane首先描述一種約42μm的球形結(jié)構(gòu)在Electron Micrographs中顯示與Australia antigen有明顯的聯(lián)系。1971：HBcAg/HBcAb由Alme

9、ida等用免疫電鏡證明，后來用免疫螢光補(bǔ)體結(jié)合對流電泳和放射免疫測定證明。1972：瑞典學(xué)者M(jìn)agnius和Espmark記述發(fā)現(xiàn)一種抗原/抗體系統(tǒng)，命名為“e /抗-e”，僅與HBsAg陽性血清相關(guān)。1973：Feinstone從糞便中證實(shí)HAV。1974：Glodfield報告輸血后NANBH。1977：Rizzette發(fā)現(xiàn)δ因子。,歷史背景,1980：Wong報告腸道傳播NANBH（1955年爆發(fā)印度德里，當(dāng)時誤認(rèn)為甲肝，

10、1980年血清學(xué)證明NANB）。1982：Balayan在糞便中發(fā)現(xiàn)腸傳NANBH病毒顆粒，1989年Reyes等克隆出病毒基因即為HEV。1989：Choo等克隆HCV。1989：日本國際NANBH會議，HCV——HEV。,第二部分 各型病毒性肝炎的特征,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝,● HAV為單股正鏈 RNA 病毒，歸類于小RNA病 毒科肝炎病毒屬,● 病毒形態(tài),1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電

11、鏡首次觀察到該病毒。,病毒直徑27 nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒,,（一）病原學(xué),甲 肝,HAV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期存活,HAV 傳染性高于 HEV，發(fā)病有家庭聚集現(xiàn)象,100 ℃加熱 1 分鐘可使病毒滅活,● 抵抗力,● 病毒分型和抗原抗體系統(tǒng),HAV僅有一個血清型和一個抗原抗體系統(tǒng),抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo) 8-12W,抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志,甲 肝,（二）流行

12、病學(xué),● 傳染源：主要為急性患者和隱性感染者,,自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng),急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng),發(fā)病后3～4周，基本無傳染性,甲 肝,● 傳播途徑,糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染,散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見,暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起,,● 易感人群及免疫力,好發(fā)于兒童與青少年,感染后免疫力持久,

13、,我國40歲以上成人90%～98%抗HAV-IgG陽性,6個月以內(nèi)嬰兒,,,母 親,,抗 體,甲 肝,（三）發(fā)病機(jī)理,以往認(rèn)為HAV對肝細(xì)胞有直接殺傷作用。,目前觀點(diǎn),HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。,甲 肝,（四）臨床特點(diǎn),1. 潛伏期：2～6周, 平均4W,,2. 流行季節(jié),● 各型病毒性肝炎散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性。,● 甲肝、戊肝的暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨 水多、洪水泛濫的季節(jié)。,3. 臨床特點(diǎn),

14、● HAV隱性感染多于顯性感染,●臨床病例無黃疸型多于黃疸型,,● 甲肝預(yù)后良好,,甲 肝,（五）預(yù) 后,● 無慢性化傾向,● 無演化成肝癌的危險,● 發(fā)生肝衰竭者罕見,Global Distribution of Chronic HBV Infection,350 million chronic carriers worldwideNinth leading cause of deathNearly 75% of HBV c

15、hronic carriers are Asian,二、乙型病毒性肝炎,乙 肝,（一）病原學(xué),HBV屬 嗜肝DNA病毒,土撥鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鴨乙型肝炎病毒（DHBV）蒼鷺乙型肝炎病毒（HHBV）,,,1. HBV形態(tài)結(jié)構(gòu),大球形顆粒（Dane顆粒）,小球形顆粒,管形顆粒,,,,Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài),HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,,,,,,,,,（外膜蛋白）,（核衣殼蛋白

16、）,● 小球形顆粒：直徑22 nm 數(shù)量最多● 管形顆粒：22×40～400 nm兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性。,“空心湯團(tuán)”,,,2. HBV基因組結(jié)構(gòu),pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S

17、 HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,,,,,,,,編碼,,,,,,,HBsAg,pre-S2,pre-S1,,乙 肝,3. HBV血清標(biāo)志物及其臨床意義,（1）HBsAg,●出現(xiàn)時間：HB

18、V感染后2～6個月（潛伏期）,●持續(xù)時間：,急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性,,,,曾用名：HA、澳抗,●HBsAg 有抗原性而無傳染性,,HBV,S 基因,,,整合,肝細(xì)胞DNA,,持續(xù)表達(dá),“空心湯團(tuán)”,HBsAg,乙 肝,,,●HBsAg 的亞型,adr,adw,ayr,ayw,長江以北,長江以南,新疆、西藏、內(nèi)蒙等,,,,,乙 肝,（2）抗-HBs,●出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBs

19、Ag 消失后,（空白期 或 窗口期）,●抗-HBs為保護(hù)性抗體（中和抗體）,其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期,,●抗-HBs 對相同 HBsAg亞型的HBV再感染有免 疫力，但對不同亞型的HBV保護(hù)力不完全。,乙 肝,（3）HBeAg,HBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物,,,,HBV C基因,前C區(qū),C 區(qū),,,前C / C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 達(dá),,,,切割、加工,,分泌到細(xì)胞外,,HBeAg只存在于血清中

20、,乙 肝,●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志,血清HBeAg陽性者中，HBV DNA陽性率為92%左右,乙 肝,（4）抗-HBe,●出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn),●抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低,,,抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBV DNA仍陽性 可能與前C基因變異有關(guān),,易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?α-干擾素療效亦較差,,,,（5）

21、HBcAg,乙 肝,●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或DANE顆粒 核心中，到血液中即被降解為HBeAg。,一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc,,,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志,抗HBc-IgG：凡“有過” HBV感染者均可陽性,HBcAg的免疫原性最強(qiáng),1W, 持續(xù)時間6～18M,,可終身陽性,,（6）HBV DNA,是病毒復(fù)制和有傳染性最直接

22、的證據(jù),檢測方法：斑點(diǎn)雜交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶,也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標(biāo)之一,乙 肝,（8）HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志,HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。,乙 肝,●介紹三個概念：,① “兩對半”,② 血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg 抗-HBe,,③ “轉(zhuǎn) 陰”,常用指標(biāo)：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率

23、 HBV DNA 陰轉(zhuǎn)率,乙 肝,4. HBV感染的常用研究模型,●HBV人工培養(yǎng)尚未成功,●HBV感染動物模型：黑猩猩、樹鼩,●HBV基因轉(zhuǎn)染細(xì)胞株：G2.2.15細(xì)胞,●轉(zhuǎn)基因動物：轉(zhuǎn)基因鼠,●其他嗜肝DNA病毒感染的動物模型,乙 肝,（二）流行病學(xué),1. 傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者,,2. 傳播途徑：,血液及體液傳播,最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV 的血液及分泌物

24、,性傳播：不少見。,密切接觸：有可能,,,乙 肝,母嬰傳播,主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜 有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸,,,經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播：有可能,,其他傳播,飲食傳播：可能性較小。呼吸道,昆蟲？,母嬰傳播是我國HBV感染的主要模式,,乙 肝,3. 易感人群,（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲,高發(fā)病區(qū)：4～8歲,（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女,（3）感染時年齡 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬

25、化 或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。,,,（4）感染后對相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久 免疫力，但對不同亞型的保護(hù)力不完全。,乙 肝,（三）發(fā)病機(jī)理,1. HBV進(jìn)入肝細(xì)胞的過程,,,,,,,,,,,,,肝細(xì)胞,,,,,,PHSA受體,,,HBV,PHSA,,,乙 肝,2. HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個逆轉(zhuǎn)錄過程,HBV DNA,cccDNA,前基因組mRNA,,,3. HB

26、V損傷肝細(xì)胞的機(jī)理,以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無細(xì)胞致病性,三類淋巴細(xì)胞參與,NK細(xì)胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細(xì)胞膜上HBcAg,抗體依賴性淋巴細(xì)胞 （ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,,,,自身免疫,Natural History of Chronic HBV Infection,,AcuteInfection,Chronic Carrier,Resolution,,,30 - 5

27、0 Years,ChronicHepatitis,Stabilisation,Progression,Death,Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994,DecompensatedCirrhosis(Death),（四）臨床特點(diǎn) 1. 潛伏期：1～6個月, 平均3月 2. 臨床類型：慢性乙肝：病毒持續(xù)感染導(dǎo)致的一種不斷進(jìn)展的疾病,,急性感染,慢性攜帶者,緩解,,30-5

28、0 年,慢性肝炎,穩(wěn)定,疾病進(jìn)展,肝硬化,代償性肝硬化,,,肝癌,死亡,非代償性肝硬化,,乙 肝,● 慢性HBsAg攜帶者：無臨床癥狀，HBeAg亦可 陽性。大部分肝組織有病理變化。,,,（五）預(yù) 后,● 嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性,● 成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,,,10%,10%,“三部曲”,,,,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要類型

29、,（一）病原學(xué),HCV是第一個利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒,原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCV RNA互補(bǔ)的cDNA。,HCV為單股正鏈RNA病毒，黃病毒科丙型肝炎病毒屬,丙 肝,1. HCV形態(tài)特征,血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。,病毒直徑36～62 nm，球形，與黃病毒相似,2. HCV基因組結(jié)構(gòu)

30、,HCV RNA全長約10 kb,含三個編碼區(qū),C區(qū),M區(qū),E區(qū),核心蛋白“C”,基質(zhì)蛋白“M”,外膜蛋白“M”,,,,,（高度保守）,（易變）,● HCV基因型：>10個 我國主要為1b型,丙 肝,3. 抗-HCV,目前尚無法檢測HCV的抗原成份。,抗-HCV為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志,（二）流行病學(xué),丙 肝,1. 傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者,,2. 傳播途徑：,主要通過血液/體液

31、傳播：輸血、血透、注射、針刺等,,其他：性傳播、垂直傳播,3. 易感人群：,人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高,丙 肝,（三）發(fā)病機(jī)理,與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主,（四）臨床特點(diǎn),潛伏期：2周～6月，平均40天,特 點(diǎn),① 隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見,② 急性丙肝較少見,③ 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。,,丙 肝,（五）預(yù) 后,HCV感染

32、極易轉(zhuǎn)為慢性,,HCV感染慢性化率為40%～50%，有報道高達(dá)87.5%,30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化,HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原學(xué),HDV，又稱δ因子。為單股負(fù)鏈RNA病毒。,,,HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。,,1. HDV形態(tài)：,直徑：35～37 nm,表面包裹HBsAg,核心為HDV RNA和 HDAg,丁 肝,2. HDAg和抗-HDV,

33、HDAg是HDV感染的直接標(biāo)志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志,慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存,,,丁 肝,（二）流行病學(xué),1. 傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 攜帶者。,2. 傳播途徑：同 HBV 我國似以密切接觸傳播為主。,3. 易感人群,co-infction 未受

34、HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群,,,丁 肝,（三）發(fā)病機(jī)理,可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo),（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后,HBV感染者混合或重疊感染HDV后,易加重病情,易慢性化,易演變?yōu)楦斡不?易發(fā)展為肝癌,戊 肝,五、戊型病毒性肝炎,● 戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎,● HEV為單股線狀正鏈 RNA病毒， 現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。,●

35、其流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn)與甲肝類 似，不轉(zhuǎn)為慢性。,● 抗-HEV：,,,抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價值,抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查,戊 肝,● 臨床特點(diǎn),① HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭 集聚現(xiàn)象； 暴發(fā)流行較多見,② 急性黃疸型感染的發(fā)生率高

36、于甲肝，且黃疸較深；,③ 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；,④ 老年人及孕婦易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。,五型肝炎病毒簡要對照,,HAV HBV HCV HDV HEV基 因 組 RNA DNA RNA

37、RNA RNA傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血液/體液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清學(xué) 抗HAV-IgM HBV

38、 M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 檢測 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM

39、 抗HDV-IgG,,,,,,第三部分 病毒性肝炎的病理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn),急性肝炎,急性無黃疸型急性黃疸型,慢性肝炎,輕度中度重度,重型肝炎,急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,,,,,,,診斷格式舉例：,病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性無黃疸型（或急性黃疸型）病

40、毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度），G2S3病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定,一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特點(diǎn),急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對較輕。,病理特點(diǎn)： 肝細(xì)胞壞死不嚴(yán)重，以肝細(xì)胞水腫、氣球 樣變和嗜酸性變性為特點(diǎn)，可有點(diǎn)狀壞死和灶性壞死。,黃疸型者可有毛細(xì)膽管擴(kuò)張或含膽栓。,急性肝炎組織觀,A：肝細(xì)胞嗜酸性變,B：K

41、upffer細(xì)胞,（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn),病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、HCV和HDV較少見,急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個月,,急性肝炎,1. 急性黃疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常,,臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期,,急黃肝,各期主要表現(xiàn),(1)黃疸前期,發(fā)熱及上感樣癥狀

42、：熱程多<1周,乏力：全身疲乏、四肢無力,消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐,少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn),體征多不明顯,后期ALT開始升高,,,（數(shù)天～21天，平均7天）,急黃肝,(2)黃疸期,,發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染,黃疸加深，消化道癥狀減輕,肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛,,(3)恢

43、復(fù)期,,（2～6周，平均3周）,（12～16周，平均1個月）,肝炎后高膽紅素血癥,魯米那治療有效,,圖,,,,,,急黃肝,(2)黃疸期,,發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染,黃疸加深，消化道癥狀減輕,肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT? ?, 黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛,,(3)恢復(fù)期,,（2～6周，平均3周）,（12～16周，平均1個月）,肝炎后高

44、膽紅素血癥,魯米那治療有效,,圖,,2. 急性無黃疸型肝炎,臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝,,與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)：,● 整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型● 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕,二、慢性病毒性肝炎,定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作， 病程超過6個月,病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染 尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)

45、,★ 許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn),復(fù)習(xí)：HBV、HCV慢性化比例,慢性肝炎,① 病程>半年② 原有B、C、D型肝炎或HBsAg攜帶史，本次 又因同一病原發(fā)?、?發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，病理檢查符合④ 根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)及BUS檢查綜合分析,慢性肝炎,（一）病理特點(diǎn),輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成,,A：門管區(qū)

46、 B：肝小葉,慢性肝炎 --輕度,慢性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn),活動期主要表現(xiàn)為：,● 乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；● 納差、腹脹、面色灰暗； 慢性肝病面容● 病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；● 可有肝脾腫大；● 少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜

47、、自身抗體可陽性；● 化驗(yàn)：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán) 重者白蛋白減少,（可分為輕、中、重度）,,,輕度者表現(xiàn)可不典型,,慢性肝炎—輕度  臨床癥狀、體征輕微或缺如， 肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常  慢性肝炎—中度  癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間,慢性肝炎—重度,① 明顯或持續(xù)的肝炎癥狀 ② 肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他

48、原 因，且無門脈高壓癥者 ③ 實(shí)驗(yàn)室：ALT/AST反復(fù)或持續(xù)升高，Alb降低 或A/G異常、Glo明顯升高 ▲除前述條件外，凡Alb≤32g/L，SB>5倍正常值上限，PTA為60%—40%，CHE＜2500U/L，有一項(xiàng)達(dá)到者即可診斷,三、淤膽

49、型肝炎（一）病理特點(diǎn),炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓形成。,（二）臨床表現(xiàn),病原體：可見于各型肝炎病毒感染,● 起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重； ● 膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺； ● 化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽 紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。,臨床特點(diǎn),,,,淤膽型肝炎,▲ 自覺癥狀輕，皮膚瘙癢，大便灰白▲ 肝大▲ 化驗(yàn)：

50、1minSB/SB>60%， PTA>60%或應(yīng)用VitK 肌注后1W可升至>60%，血清膽汁 酸、GGT、AKP、TC明顯升高▲ 排除其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸▲ 黃疸持續(xù)3W以上，為急性；在慢肝基礎(chǔ)上為 慢性淤膽型肝炎,四、重型病毒性肝炎,分類標(biāo)準(zhǔn),急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度

51、以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。,,重 肝,急性重型肝炎,⒈ ≤2周⒉ 極度乏力，消化道癥狀明顯⒊ Ⅱ度以上肝性腦病，PTA低于40%⒋ 肝濁音界進(jìn)行性

52、縮小，黃疸急劇加深,亞急性重型肝炎,⒈ 15天至24周⒉ 極度乏力，消化道癥狀明顯⒊ PT明顯延長，PTA低于40%，黃疸迅速加深， 每天上升≥17.1μmol/L或SB大于10倍⒋ 首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型 （包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其 相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型,慢性重型肝炎,發(fā)病基礎(chǔ) ① 慢性肝炎或肝硬化病史 ② 慢性HBV攜帶史 ③ 無肝病史

53、及無HBsAg攜帶史，但有慢肝體征、 影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化改變（如 丙球升高，A/G下降或倒置） ④ 肝組織學(xué)支持慢性肝炎 臨床表現(xiàn)同亞重肝，隨病情發(fā)展而加重，達(dá)到重肝 診斷標(biāo)準(zhǔn)（PTA低于40%，血清SB大于正常10倍）,,早期：符合重肝基本條件，但未發(fā)生明顯的腦病 亦未出現(xiàn)腹水中期：Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出 血點(diǎn)或瘀斑等），

54、PTA≤30%～＞20%晚期：難治性并發(fā)癥如肝腎綜合癥、消化道大出 血、嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等）、 嚴(yán)重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度 以上肝性腦病、腦水腫，PTA≤20%,,（一）病理特點(diǎn)：,重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。急性重肝：主要為大塊狀肝壞死，2/3以上, 肝細(xì)胞再生不明顯。亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀(1/2

55、以下)肝壞死， 可有肝 細(xì)胞再生，假小葉形成。,亞急性肝壞死,重 肝,（二）臨床表現(xiàn),● 三類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不同?！?急重肝：來勢迅猛，病情兇險，病死者自然病程多在2周 以內(nèi)?！?亞重肝：進(jìn)展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月?！?慢重肝：進(jìn)展速度與亞重肝相似，但

56、病程更長，且有反復(fù) 波動趨勢，常遷延數(shù)月。,重 肝,1. 重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn),① 極度乏力；② 消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及 頑固呃逆；③ 黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升 17.1 ?mol/L或大 于正常值10倍） ④ 出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血；⑤ 腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎

57、綜合征；⑥ 可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦ 肝濁音界縮?。虎?酶—膽分離；⑨ 凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度<40%。,重 肝,2. 重型肝炎的常見并發(fā)癥,大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等,肝性腦病的發(fā)生機(jī)理,① 腦水腫② 氨中毒學(xué)說③ γ-氨基丁酸（GABA）假說④ 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說⑤ 氨基酸代謝失衡學(xué)說,,AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮,重 肝,3. 重肝的預(yù)后,總病死率仍在30%～50

58、%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者， 病死率在90%以上。,五、肝炎肝硬化,肝炎肝纖維化診斷：根據(jù)肝組織病理學(xué)結(jié)果。BUS供參考，纖維化血清學(xué)指標(biāo)與肝纖維化分期有一定相關(guān)性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量BUS：肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)，肝表面不光滑，邊緣變鈍，肝、脾可增大，但肝表面尚無顆粒狀，肝實(shí)質(zhì)尚無結(jié)節(jié)樣改變纖維化血清學(xué)指標(biāo):HA、LN、PCⅢ、ⅣC,代償性肝硬化,① 輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀② 肝功： Alb≥

59、35g/L SB≤35μmol/L PTA＞60% ALT/AST輕度升高，GGT輕度升高③ 門脈高壓癥如輕度食管靜脈曲張，但無 腹水、肝性腦病或上消化道出血,失代償性肝硬化,指中晚期肝硬化，一般屬Child-Pugh B、C級 ① 明顯肝功異常及失代償征象：Alb＜35g

60、/L ， A/G＜1，SB＞35μmol/L ，ALT/AST升高， PTA＜60%② 腹水、肝性腦病及門脈高壓癥引起的食管胃底 靜脈明顯曲張或破裂出血,,活動性肝硬化 慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高； 黃疸，白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性 增大，并伴門脈高壓癥 靜止性肝硬化 ALT正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有 門脈

61、高壓癥，血清白蛋白水平低,肝硬化影像學(xué)診斷,BUS見肝縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)，扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū),特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn),小兒急性肝炎 ●多為黃疸型，以甲型肝炎為主； ●起病急，黃疸前期較短，消化道癥狀和呼吸道癥狀較明 顯， 早期易誤診為上呼吸道感染或消化道疾??； ●肝脾腫大較顯著； ●黃疸消退快

62、，病程短； ●嬰兒肝炎病情常較重，可發(fā)展成急性重型肝炎。,(一) 小兒病毒性肝炎,,小兒慢性肝炎乙型和丙型多見；病情大多數(shù)較輕；因小兒免疫系統(tǒng)不成熟，感染HBV后易成免疫耐受狀態(tài)，多不表現(xiàn)癥狀而成為隱性感染者，或成為無癥狀HBV攜帶者。,,(二)老年病毒性肝炎,● 戊型肝炎多見，以黃疸型為主?！?慢性肝炎較急性者多，其特點(diǎn)為：黃疸較深，持續(xù)時 間較長；淤膽型多見；合并癥較多；重型肝炎比例高；預(yù) 后較

63、差。,(三)妊娠期肝炎,● 妊娠期肝臟負(fù)擔(dān)加重，感染肝炎病毒后癥狀較重，尤其妊娠后期為嚴(yán)重，其特點(diǎn)是：消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見，重型肝炎比例高，因而病死率也較高，可對胎兒有影響(早產(chǎn)、死胎、畸形)。●妊娠合并戊型肝炎死亡率可高達(dá)30%以上。如為HBV或HCV感染者可垂直傳播予胎兒。,第四部分 實(shí)驗(yàn)室檢查,一、血像,急性肝炎：WBC正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對 ?慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少,二、肝功能檢查,1

64、. 血清酶測定,（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）,● 分布：肝>腎>心>肌肉● 血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行● 意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助,,（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）,● AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重,,ALT 胞漿內(nèi)； AST 線粒體內(nèi),,,（3）γ-GT和ALP (AKP),● 兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo),γ-GT

65、 肝細(xì)胞膜結(jié)合 ALP 肝細(xì)胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中,,,2. 膽紅素測定,（1）血清膽紅素,● 血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度● 直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有 一定幫助,,（2）尿二膽,● 尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素● 尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道 梗阻時，尿膽元可陰性,3. 甲胎蛋白（AFP）,● 急性肝炎：一般不升高● 慢性肝炎及肝硬

66、化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低● 重型肝炎：可升高 預(yù)后較好？● 診斷PHC：>500 ng/ml，4周以上 200～500 ng/ml，8周以上,,4. 白蛋白、球蛋白,● 白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能● 球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助● 白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo),,5. 凝血酶原時間（PT

67、）和凝血酶原活動度（PTA）,★ PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度,Vit K依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性,,●正常值：PT 12～16秒,PTA＝,,PT－ PT × 0.6,pPT － PT × 0.6,×100% （80%～100%）,PTA< 2

68、0%時可自發(fā)性出血，<10%時預(yù)后惡劣,淤膽,,維生素K糾正試驗(yàn),三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義,★,（一）甲 肝,病毒培養(yǎng)及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規(guī)開展,● ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可 靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?！?抗HAV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查,（二）乙 肝,1. “兩對半”的意義判定 有無傳染性？,● HBsAg：絕大

69、部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并 不能肯定有傳染性。,,● 抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除， 病情恢復(fù)。● HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性， 但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！?抗-HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBV DAN檢測。● 抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒復(fù)制活躍。● 抗HBc