病毒性肝炎幻燈

1、,病 毒 性 肝 炎,Viral hepatitis山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院感染病學(xué)教研組 朱新宇,病毒性肝炎在我國危害極大病毒性肝炎在我國各類傳染病中 發(fā)病率最高我國乙肝病毒感染者逾1.2億 ~ 10%乙型肝炎患者近3千萬每年近 30萬 人死于肝炎或肝癌,肝 炎 病 毒,HEV,HGV?,HDV,TTV?,HAV,HBV,HCV,SENV?,一、病原學(xué) （一）甲型肝炎病毒（HAV）: RNA。,

2、P1,P2,P3,VP1、VP2、VP3、VP4,非結(jié)構(gòu)蛋白,,,,HAV顆粒（免疫電鏡）×126000,Photo of HAV by EM,,圖 HAV電鏡照片，無包膜，球形，20面體對(duì)稱,,HAV,HAV的超顯微鏡結(jié)構(gòu) ×184000,分7個(gè)基因型：Ⅰ- Ⅶ ， Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ型來自人類 我國為Ⅰ型IgM抗體:近期感染的標(biāo)志IgG抗體:過去感染的標(biāo)志致病性:人、高等靈長(zhǎng)類動(dòng)

3、物,核心（HBV-DNA、DNAP、 HBcAg ）Dane 包膜（ HBsAg ）,,（二）乙型肝炎病毒（HBV）,乙型肝炎病毒電鏡圖,乙型肝炎病毒基因組結(jié)構(gòu)示意圖,乙型肝炎病毒基因組結(jié)構(gòu)示意圖,HBV的基因型:根據(jù)HBV全基因序列差異≥8%或S區(qū)基因序列差異≥ 4%分為9個(gè)：A、B、C、D、E、F、G、H、I我國主要為B、C基因型,HBV的抗原抗體系統(tǒng)： 1. HBsAg與抗-HBs：

4、 HBsAg：HBV存在的間接指標(biāo)。 抗-HBs：保護(hù)性抗體。 Pre-S1、Pre-S2及抗Pre-S1、抗Pre-S2（保護(hù)性抗體）,,adr,adw,ayr,ayw,長(zhǎng)江以北,長(zhǎng)江以南,新疆、西藏、內(nèi)蒙等,,,,,HBsAg的主要亞型： adr、adw、ayr、ayw,2．HBcAg與抗-HBc： HBcAg：HBV復(fù)制的標(biāo)志 抗-HBc：低滴度提示過去

5、感染 高滴度提示HBV有活動(dòng)性復(fù)制 單獨(dú)抗-HBc陽性：低水平HBV感染 抗HBc-IgM：乙型肝炎急性期 慢性肝炎急性發(fā)作期,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBeAg,抗-

6、HBe,總抗-HBc,IgM 型抗-HBc,抗-HBs,HBsAg,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,暴露后的周數(shù),有恢復(fù)期的急性HBV感染,滴度,,,IgM型抗-HBc,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,總抗-HBc,HBsAg,急性期(6 月),HBeAg,慢性期

7、(年),抗-HBe,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,年,暴露后的周數(shù),進(jìn)展為HBV慢性感染,滴度,3．HBeAg與抗-HBe HBeAg：HBV活動(dòng)性復(fù)制、有傳染性。 抗-HBe：HBV復(fù)制減少。抗-HBe長(zhǎng)期存 在時(shí)，提示HBV DNA已和宿主 DNA整合。 血清轉(zhuǎn)換： HBeAg消失，出現(xiàn)抗-HBe。,H

8、BV的分子生物學(xué)標(biāo)記： 1．HBV DNA聚合酶（HBV DNAP） 2．HBV DNA： 游離型，整合型。,HBV復(fù)制指標(biāo) HBcAg 、HBeAg 、抗-HBc-IgM 、HBV DNA、HBV DNAP、Pre-s1、Pre-s2,分為6組12個(gè)基因型。HCV多變異。準(zhǔn)種：以優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群,1a, 1b 2a, 2b, 3a,1a, 1b

9、 2a, 2b, 2c, 3a,4,5a,1b,1b, 6,1b, 3a,1b, 3a,3b,4,Fang JWS et al. Clin Liver Dis. 1997;1:493-514.,HCV 感染：全球 HCV 基因型的地理分布,1a, 1b, 2b, 3a,2a,HCV顆粒（免疫電鏡）×直徑27~34nm,,,,,,,（四）丁型肝炎病毒 (?),,,,,,HBs抗原,RNA,d 抗原,,,（五）戊型肝炎病毒（HEV

10、）:HEV RNA有3個(gè)ORF： ORF-1：編碼非結(jié)構(gòu)蛋白 ORF-2：編碼核殼蛋白 ORF-3：？有4個(gè)基因型：1、2型僅感染人，基因1型在我國引起水型暴發(fā)；3、4型為人畜共患病，4型在我國為散發(fā)發(fā)病及飼養(yǎng)豬中感染。抗-HEVIgM消失較早，抗-HEVIgG 9~12月后水平降低。,圖 HEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列,,HEV,二、流行病學(xué) （一）傳染源： （二）

11、傳播途徑： 1．糞-口傳播: HAV、HEV。 2．體液傳播: HBV、HCV、HDV、 HGV、TTV。,3．母-嬰傳播 經(jīng)胎盤或生殖細(xì)胞 分娩過程 產(chǎn)后喂奶及密切接觸,,,,4．性接觸傳播 5．醫(yī)院內(nèi)傳播 6．

12、社區(qū)獲得性傳播,（三）易感性與免疫力 1．甲型肝炎：兒童及青少年多發(fā)，病后免疫力可持續(xù)終生。 2．乙型肝炎：血清中抗-HBs滴度的高 低，反映對(duì)HBV的抵抗力。,3．丙型肝炎：抗-HCV是非保護(hù)抗體。 4．丁型肝炎：抗HD-IgG是非保護(hù)性抗體。 5．戊型肝炎：病后免疫力不持久。,（四）流行特征1．甲型肝炎：發(fā)展中國家兒童為主，發(fā)達(dá)

13、國家各年齡組。秋冬季高峰 2．乙型肝炎：低度流行區(qū)HBsAg攜帶率：0.2~0.5%中度流行區(qū)HBsAg攜帶率：2~7%高度流行區(qū)HBsAg攜帶率：8~20%我國HBV總感染率 57.6%感染與發(fā)病有明顯的家庭聚集現(xiàn)象,,3．丙型肝炎：散發(fā)性發(fā)病 4．丁型肝炎：我國HDV感染率大約在 1.85~12.66%之間。西南地區(qū)感染率較高。 5．戊型肝炎：流行季節(jié)為冬春季。,WH

14、O. Wkly Epidemiol Rec. 2000;75:18-19.,HCV 感染：全球性流行,10%No data available,,,,,,(全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查 1992~1995 ),我國不同省市自治區(qū)抗-HCV 流行率,,,,,,,丁肝感染的地理分布,HDV患病率,高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,中等,低,極低,沒有數(shù)據(jù),臺(tái)灣,太平洋島國,戊肝的地理分布,>25%的散發(fā)非甲、乙、丙肝炎中的爆發(fā)或確證感染,三、發(fā)病機(jī)制 1．甲型肝炎：免疫機(jī)制？ HAV 口 人體 腸道 血 肝臟 膽汁 腸道 糞,,,,,,病毒血癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥表現(xiàn)

20、 肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥,慢性HBV感染的免疫狀態(tài)和自然病程,免疫耐受期 免疫清除期 非活動(dòng)或低復(fù)制期 再活動(dòng),活動(dòng)性慢性乙型肝炎肝硬化,,,HBsAg,,HBeAg陰性慢性乙型肝炎肝硬化,HBV DNAcccDNA前基因組mRNA負(fù)鏈DNA正鏈DNA雙鏈HBV DNA,,,,,,DNAP,發(fā)病機(jī)理：,乙型肝炎病毒基因復(fù)制過程示意圖,與機(jī)體的免疫狀

21、態(tài)有關(guān)： 免疫功能正常而且入侵病毒量較多時(shí)，表現(xiàn)為急性黃疸性肝炎，免疫反應(yīng)強(qiáng)烈的患者引起暴發(fā)性肝炎，細(xì)胞免疫功能低下者易易演變成慢性肝炎或攜帶者。 細(xì)胞因子在肝炎發(fā)病中也起了一定的作用，抗-HBs對(duì)終止HBV感染具有十分重要的作用。 乙型肝炎是一種全身性疾病，,3．丙型肝炎,宿主免疫應(yīng)答,HCV的直接殺傷作用,自身免疫,細(xì)胞凋亡,慢 性 化 機(jī) 制,HCV血濃度低，免疫原性弱,HCV的泛嗜性,HCV的高度變異性

22、,4．丁型肝炎：與HDV的復(fù)制及機(jī)體的免疫應(yīng)答有關(guān)。 5．戊型肝炎：與機(jī)體的免疫應(yīng)答有關(guān)。妊娠晚期患戊肝，可能是一種嚴(yán)重的Shwartzman（內(nèi)毒素出血性壞死）現(xiàn)象。,四、病理解剖基本病變 肝細(xì)胞變性 肝細(xì)胞壞死 炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

23、 間質(zhì)增生 肝細(xì)胞再生,,,,,,單細(xì)胞壞死點(diǎn)狀壞死灶狀壞死碎屑狀壞死橋接壞死融合壞死,,1．急性肝炎： 2．慢性肝炎： 1）輕度慢性肝炎： 2）中度慢性肝炎： 3）重度慢性肝炎：,急性肝炎組織觀,A：肝細(xì)胞嗜酸性變,B：Kupffer細(xì)胞,圖1 匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無界面炎癥。

24、圖2 肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)活躍。肝細(xì)胞、枯否細(xì)胞膽色素沉 積，毛細(xì)膽管淤膽。圖3 腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖4 終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。,急 性 肝 炎,表2-1-1 慢性肝炎分期分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 炎癥活動(dòng)度(G) 纖維化程度(S)級(jí)

25、 匯管區(qū)及周圍 小葉內(nèi) 期 纖維化程度0 無炎癥 無炎癥 0 無1 匯管區(qū)炎癥(CPH) 變性及少數(shù)壞死灶 1 匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維化2 輕度PN(輕型CAH)

26、 變性，點(diǎn)、灶狀壞死 2 匯管區(qū)周圍纖維化,纖維 或嗜酸小體 隔形成,小葉結(jié)構(gòu)保留 3 中度PN(中型(CAH) 變性、壞死重或見PN 3 纖維隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂

27、 無肝硬化4 重度PN(重型(CAH) PN范圍廠，累及多個(gè)小 4 早期肝硬化或肯定的 葉，小葉結(jié)構(gòu)失常(多小 肝硬化 葉壞死),,,,,,病理診斷與臨床分型的關(guān)系

28、 炎癥活動(dòng)度（G） 纖維化輕度慢性肝炎 1~2 0~2中度慢性肝炎 3 1~3重度慢性肝炎 4 2~4,,,,A：門管區(qū)

29、 B：肝小葉,慢性肝炎(輕度),中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞 死為特點(diǎn)，有明顯的纖維組織增生或間隔形成,3．重型肝炎 （1）急性重型肝炎 （2）亞急性重型肝炎 （3）慢性重型肝炎 4． 肝炎肝硬化(活動(dòng)性、靜止性） 5 ．淤膽型肝炎 6 ．慢性無癥狀攜帶者(非活動(dòng)性、活動(dòng)性）,圖 急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成V－P間的橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周圍的肝細(xì)

30、胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織,1,2,亞急性肝壞死,,亞急性肝壞死大體標(biāo)本,亞急性肝壞死大體標(biāo)本（切面圖）,五、病理生理 黃疸,炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管,膽管上皮通透性增加或細(xì)胞壞死,肝細(xì)胞腫脹壓迫膽小管,肝 功 能 嚴(yán) 重 損 害,肝 性 腦 病,肝 硬 化 、門- 體 分 流 性 肝 病,重型肝炎,,,氨 基 酸

31、 比 例 失 調(diào),血氨及其他毒性物質(zhì)的潴積,假 性 神 經(jīng) 遞 質(zhì) 假 說,其 他,肝 性 腦 病,,,,,誘因： 低鉀、低鈉血癥、消化道大出血、高蛋白飲食、堿中毒、感染、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、大量放腹水等。,出 血,血 小 板 減 少,DIC,凝 血 因子 缺 乏,急性腎功能不全（肝腎綜合征或功能性腎衰竭）,5 ．肝-肺綜合征 (HPS)。診斷可參考下述條件：①有慢性肝病，可無嚴(yán)重

32、肝功不全；②無心肺疾病；③肺氣體交換異常，肺泡-動(dòng)脈氧的梯度增加(≥20kPa)；④PaO2下降，常小于10.6kPa；⑤直立性脫氧，PaO2＜6．7kPa時(shí)應(yīng)疑為HPS；⑥影像檢查如二維超聲心動(dòng)圖、99锝巨凝白蛋白(99mTCMAA)肺掃描、肺血管造影等，有助于診斷。,腹水,血漿白蛋白↓,醛固酮↑,利鈉激素↓,門靜脈壓力↑,六、臨床表現(xiàn) 各型之間差異:（1）潛伏期不同； （2）預(yù)后不同；（3）甲型及戊型發(fā)病急者較多，發(fā)

33、熱者較多，黃疸型相對(duì)較多。乙型和丙型發(fā)病較緩，發(fā)熱者較少，無黃疸型的比例較高。（4）乙型在黃疸前期可有血清病樣的表現(xiàn)，甲型多無。,臨床分型： 急性黃疸型肝炎 急性肝炎 急性無黃疸型肝炎 慢性肝炎 輕、中、重度 (病程超過半年) 急性肝衰竭 重型肝炎 亞急性肝衰竭 （腦病型、腹水型）

34、 慢加急性肝衰竭 慢性肝衰竭,,,淤膽型肝炎 肝炎肝硬化（門脈高壓的表現(xiàn)） 1．活動(dòng)型、靜止型 2．代償性、失代償性、肝炎纖維化,1、急性肝炎：（1）急性黃疸型肝炎 黃疸前期： 黃疸期： 恢復(fù)期 ：急性丁型肝炎： ①同時(shí)感染：與HBV同時(shí)感染。 ②重疊感染：在HBV感

35、染基礎(chǔ)上感染HDV。（2）急性無黃疸型肝炎,2、慢性肝炎 (病程超過半年)： 輕度、中度、重度 重度：具備下列中的一項(xiàng)： ① A≤32g/L； ② Bil＞正常上限5倍； ③ PTA60~40%； ④ CHE（膽堿酯酶）＜2500U/L。,3、重型肝炎 （1）急性肝衰竭（暴發(fā)性肝炎 ）：起病2周內(nèi)出現(xiàn) 肝衰竭癥候群，病程＜3周。 誘因：妊娠、營(yíng)養(yǎng)不

36、良、勞累、精神刺激、飲酒、損肝藥物、合并細(xì)菌感染、其他合并癥（甲亢、糖尿病等）、重疊感染、HBV前C區(qū)變異等。 （2）亞急性肝衰竭：起病15日以上出現(xiàn)肝衰竭癥候群，病程＞3周。 （腦病型、腹水型）（3）慢加急性肝衰竭 （4）慢性肝衰竭,亞急性、慢加急性肝衰竭分期 早期：①極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀；②血清Tbil≥17lμmol／L或每日上升≥17．1μ1mol／L；③PTA≤40％。 中期：早期基礎(chǔ)上，出

37、現(xiàn)以下兩條之一：①Ⅱ度以上肝性腦病和(或)明顯腹水；②20％≤PTA≤30％。 晚期：中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下三條之一：①難治性并發(fā)癥；②Ⅲ度以上肝性腦?。虎跴TA≤20％。,4、淤膽型肝炎： 主要表現(xiàn)較長(zhǎng)期肝內(nèi)梗阻性黃疸，需與其他肝內(nèi)外梗阻性黃疸鑒別。 原有慢性肝炎或肝硬化者為慢性淤膽型肝炎。 5、肝炎肝硬化（門脈高壓的表現(xiàn)） 1．活動(dòng)型、靜止型 2．代償性、失

38、代償性、肝炎纖維化,,,,,腹水,,慢性肝病面容,痤瘡,肝昏迷,圖 瘀 斑（手）,圖 瘀點(diǎn)（腹部）,皮下出血,（六）特殊人群肝炎的特點(diǎn) 1 ．小兒肝炎：甲肝多見，多為黃疸型。消化道癥狀及呼吸道癥狀明顯。小兒感染HBV及HCV后，易形成隱性感染及慢性攜帶者。 2．老年肝炎：①黃疸發(fā)生率高，程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；②淤膽型較多見；③合并癥較多；④重型肝炎比例高；⑤病死率較高。 3．妊娠肝炎：易發(fā)展為重

39、型肝炎，病死率高。對(duì)胎兒可引起早產(chǎn)、死胎、流產(chǎn)、分娩過程大出血，胎兒先天性畸形等。乙型及丙型肝炎很容易使嬰兒受到感染。,七、實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）肝功能檢查： 1 ． 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），酶-膽分離 天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），AST/ALT 乳酸脫氫酶（LDH） 堿性磷酸酶（ALP

40、） 谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT） 膽堿酯酶（CHE）,2．血清蛋白檢測(cè) ： 血清蛋白電泳： A、α1、α2、β、γ球蛋白 白/球（A/G）,3．血清和尿膽色素檢測(cè) 4．凝血酶原時(shí)間(PT) 、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）測(cè)定：常用于重型肝炎的診斷和預(yù)后判斷。

41、 5．血氨濃度測(cè)定 6．其他生化指標(biāo),（二）肝纖維化指標(biāo)： HA、PⅢP、C-Ⅳ、LN、脯氨酸羥化酶等。,（三）病原學(xué)檢測(cè) 1．甲型肝炎 1）血清標(biāo)記物： 抗HAV-IgM：早期診斷指標(biāo) 抗HAV-IgG：保護(hù)性抗體 2）糞便標(biāo)記物 HAV RNA及HAV。,2．乙型肝炎 1）血清免疫學(xué)標(biāo)記物

42、 ①HBsAg、抗-HBs； ②HBeAg、抗-HBe； ③HBcAg與抗-HBc 2）分子生物學(xué)標(biāo)記物 ①HBV DNA、基因分型、變異位點(diǎn)等 ②DNAP ③組織中HBV標(biāo)志物的檢測(cè),3．丙型肝炎 1）血清免疫學(xué)標(biāo)記 抗-HCV、抗-HCV-IgM 2）分子生物學(xué)標(biāo)記 HCV RNA及基因分型

43、 3）免疫組織化學(xué)標(biāo)記物檢測(cè) 肝細(xì)胞內(nèi)HCAg。,4．丁型肝炎 1）血清免疫學(xué)標(biāo)記：HDAg、抗-HD-IgM、抗-HD-IgG。 同時(shí)感染： 抗-HBc-IgM陽性； 重疊感染：抗-HBc-IgM陰性，而抗HD-IgM和抗-HBc-IgG陽性。 2）分子生物學(xué)標(biāo)記物 HDV RNA,5．戊型肝炎 1）血清免疫學(xué)標(biāo)記 抗HEV-IgM、抗HEV-I

44、gG。2）分子生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè) HEV RNA。,（四）超聲波檢查 （五）肝活體組織檢查（肝活檢） （六）其他實(shí)驗(yàn)室檢查 1 ．血液常規(guī)檢查 2 ．尿常規(guī)檢查,八、并發(fā)癥 甲型及戊型肝炎：少見。乙型肝炎：各系統(tǒng)均可發(fā)生并發(fā)癥 少數(shù)患者發(fā)展為各種類型的肝硬化 乙型肝炎：是原發(fā)性肝癌的主要原因，其次為丙型肝炎， 重型肝炎：容易并發(fā)嚴(yán)重感染以及肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜

45、合征,慢性乙肝：病毒持續(xù)感染導(dǎo)致的一種不斷進(jìn)展的疾病,,急性感染,慢性攜帶者,緩解,,30-50 年,慢性肝炎,穩(wěn)定,疾病進(jìn)展,肝硬化,代償性肝硬化,,,肝癌,死亡,,,,失代償性肝硬化(死亡),九、診斷 包括兩部分，病原學(xué)診斷及臨床診斷。 （一）流行病學(xué)資料 （二）臨床診斷,1．急性肝炎 2．慢性肝炎 3．重型肝炎 4．淤膽型肝炎 5. 肝炎肝硬化,（三）病原學(xué)診斷,血清抗

46、HAV-IgM陽性,急性期抗HAV-IgG陰性， 恢復(fù)期轉(zhuǎn)為陽性者,糞便中檢出HAV RNA或分離出HAV,甲 型 肝 炎,,,,乙型肝炎慢性HBV感染分為： (1)慢性乙型肝炎 HBeAg陽性乙型肝炎 HBeAg陰性乙型肝炎HBsAg ＋

47、＋HBV DNA ＋ ＋HBeAg ＋ － 抗HBe － ＋或－ ALT ↑ ↑肝組織

48、學(xué) 肝炎病變 肝炎病變,,,,(2)HBV攜帶者 慢性HBV攜帶者 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者HBsAg ＋ ＋HBV DNA ＋

49、 －HBeAg ＋或－ －抗HBe －或＋ ＋或－ALT 正常

50、 正常肝組織學(xué) 無明顯異常 無明顯異常,,,,(3)隱匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?？捎醒蹇笻Bs、抗HBe和(或)抗HBc陽性。另約20％隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA 陽性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。,丙 型肝 炎,抗HCV-IgM、抗HCV-Ig

51、G或HCV RNA陽性,丁型肝炎,血清HBsAg陽性，同時(shí)血清HDAg、HDV RNA、抗-HDV IgM或高滴度抗-HDV IgG其中一項(xiàng)陽性，或肝活檢免疫組化法檢出HDAg或HDV RNA 。,戊型肝炎,血清HEV RNA、抗-HEV IgM陽性或高滴度抗-HEV IgG或由陰性轉(zhuǎn)為陽性，或由低滴度到高滴度，或由高滴度到低滴度甚至轉(zhuǎn)陰，或從糞便中檢出HEV顆粒或HEV RNA。,十、鑒別診斷 （一）需與急性黃疸型肝炎鑒別的疾?。?/p>

52、 1．藥物或中毒性肝炎 2．感染中毒性肝炎 3．其他病毒引起的肝炎 4．膽囊炎、膽石癥 5. 溶血性黃疸（二）急性無黃疸型肝炎及慢性肝炎,（三）急性重型肝炎與妊娠急性脂肪肝進(jìn)行鑒別。 1．發(fā)病初期常有急性上腹痛，血清淀粉酶增高，常出現(xiàn)低血糖。2．嚴(yán)重黃疸，但尿膽紅素陰性。3．血清白蛋白明顯降低。4．超聲波呈脂肪肝波形。5．常發(fā)生于大量靜脈滴注大

53、量四環(huán)素（＞2g/日）之后。6．肝臟進(jìn)行性縮小的程度無重肝嚴(yán)重。7．病理呈嚴(yán)重的脂肪變性，無肝壞死改變。,（四）淤膽型肝炎： 應(yīng)與肝內(nèi)外梗阻性黃疸鑒別。（五）酒精性肝炎十一、預(yù)后,十二、治療： 原則：足夠的休息，合理營(yíng)養(yǎng)為主，輔助適當(dāng)藥物 。 （一）急性肝炎： 一般及支持療法為主，強(qiáng)調(diào)早期臥床休息。急性丙型肝炎應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療,（二）慢性肝炎 1．抗病毒

54、 療效判斷：完全應(yīng)答：HBV DNA或HCV RNA陰轉(zhuǎn)，ALT正常， HBeAg血清轉(zhuǎn)換；部分應(yīng)答：介于完全應(yīng)答和無應(yīng)答之間；無應(yīng)答：HBV DNA或HCV RNA，ALT，HBeAg均無應(yīng)答者。,1）干擾素（或長(zhǎng)效干擾素） 適應(yīng)癥： ①HBV處于活動(dòng)性復(fù)制中，HBeAg及/或HBV DNA陽性； ②肝炎處于活動(dòng)期，ALT增高或肝組織病理學(xué)Knodell HAI≥4或G2S2以上。,禁忌

55、癥：①血清膽紅素升高＞2倍正常值上限；②失代償性肝硬化；③自身免疫性疾??；④有重要臟器病變（嚴(yán)重心、腎疾患，糖尿病、甲抗或甲低、精神神經(jīng)異常等）,2)核苷類似物：用于乙型肝炎的抗病毒治療核苷類似物 拉米夫定(1amivudine)、恩替卡韋 (entecavir)、恩曲他濱(emtricitabine)、替比夫定(telbivudine)、克拉夫定(clevudine)等。核苷酸類似物 阿德福韋酯(adef

56、ovir dipivoxil)、替諾福韋(tenofovir)等。,與耐藥相關(guān)的病毒變異,,,LAMETVLdTFTCADV,V173L L180M A181V A184G S202I M204I M204V N236T M250V,,,,,,,,,,,,,,,,,AASLD,2004,特殊情況HBV感染的抗病毒治療 應(yīng)用化療和免疫抑制劑治

57、療者：即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用核苷類似物，化療和免疫抑制劑治療停止后，根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時(shí)間。 肝移植患者：肝移植術(shù)前l(fā)~3個(gè)月開始服用，術(shù)中無肝期加用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，術(shù)后長(zhǎng)期使用拉米夫定和小劑量HBIG。 3)其他抗病毒藥：苦參素(氯化苦參堿) 。,2．免疫調(diào)節(jié)劑 1）免疫促進(jìn)劑：特異性抗乙肝免疫核糖核酸、胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、豬苓多糖、香菇

58、多糖、白細(xì)胞介素Ⅱ、左旋咪唑等。 2）免疫抑制劑：甘草甜素（甘利欣）。,3．改善肝細(xì)胞功能：多種維生素（B、C、E、K）。促進(jìn)肝臟解毒功能的藥物：肝太樂、維丙胺、還原型 谷胱甘肽等。能量代謝藥：肌苷、ATP、輔酶A等。降酶：聯(lián)苯雙酯、益肝靈、齊墩果酸、垂盆草。退黃：茵枝黃、丹參、門冬氨酸鉀鎂、腺苷蛋氨酸等。 4．抗肝纖維化,（三）重型肝炎

59、 1．一般和支持療法 2．抗病毒治療 3 ．免疫調(diào)控,4．防止肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生： 1）靜脈輸注白蛋白及血漿。 2）胰島素-胰高糖素療法 3）促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF） 4）前列腺素E1（PGE1） 5）補(bǔ)充能量合劑：ATP、輔酶A，1.6二磷酸果糖（FDP）,5．改善微循環(huán)：

60、 654-2 、肝素、丹參注射液 6．防治出血,7 ． 防治肝性腦病 ①清除和抑制腸道有毒物質(zhì)（內(nèi)毒素）及氨的產(chǎn)生和吸收：低蛋白飲食 a、食醋灌腸 b、口服氟派酸 c、口服乳果糖 d、微生態(tài)制劑,②降血氨藥物：谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、乙 酰谷酰胺、門冬氨酸鉀鎂或精氨酸。 ③維持氨基酸平衡：補(bǔ)充支鏈氨基酸。 ④恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴。 ⑤防治腦水

61、腫：甘露醇、速尿、甘油。,8．防治繼發(fā)感染9．急性腎功能不全的防治10．人工肝支持系統(tǒng)： 非生物型、生物型、混合型11.肝移植12.肝細(xì)胞、肝干細(xì)胞或干細(xì)胞移植,（四）淤膽型肝炎：可試用激素（五）肝炎肝硬化（六）慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者,十三、預(yù)防 （一）控制傳染源： 隔離期：甲型及戊型＞3周。 急性乙肝隔離至HBsAg陰轉(zhuǎn)。 急性丙肝隔離至HCV RNA

62、轉(zhuǎn)陰。（二）切斷傳播途徑,（三）保護(hù)易感人群 1．主動(dòng)免疫 甲肝疫苗、乙肝疫苗、戊肝疫苗 2．被動(dòng)免疫 甲型肝炎:血清或胎盤球蛋白，（對(duì)戊型 肝炎無效）。 乙型肝炎:高效價(jià)乙型肝炎免疫球蛋白 （HBIG）。 阻斷母嬰傳播： 新生兒接種乙型肝炎疫苗聯(lián)合HB

63、IG。,,病毒性肝炎的主要傳播途徑有哪些？比較各型肝炎的異同點(diǎn)。HBV標(biāo)志物的臨床意義。乙型、丙型肝炎的發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)慢性機(jī)制。肝炎的基本病理改變。病毒性肝炎的病原分型及臨床分型。肝衰竭癥候群的主要表現(xiàn)有哪些？重型肝炎的治療要點(diǎn)。重型肝炎的主要并發(fā)癥有哪些？小兒、老年人及妊娠期合并肝炎有何特點(diǎn)？常用的肝功能檢測(cè)指標(biāo)有哪些及意義。目前針對(duì)乙肝及丙肝的抗病毒藥物各有哪些？如何阻斷乙肝母嬰傳播。,THE END,（六）庚