病毒性肝炎營養(yǎng)治療分析

1、感染性疾病病毒性肝炎營養(yǎng)治療,感染性疾病,由病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、真菌、螺旋體、原蟲、蠕蟲等所引起的疾病均可稱為感染性疾?。╥nfectious disease）。感染性疾病中具有傳染性、并可導(dǎo)致不同程度流行者又稱傳染病（communicable diseases）急性：上呼吸道感染、大葉性肺炎、感冒、傷寒和副傷寒、流行性乙型腦炎等慢性：病毒性肝炎、結(jié)核病、風(fēng)濕熱及結(jié)締組織疾病等,,,1,,2,,3,,4,

2、病毒性肝炎,目錄,結(jié)核病,急性腸道傳染病,艾滋病,病毒性肝炎,1,Viral Hepatitis,,,,CONTENTS,代謝特點(diǎn),2,營養(yǎng)治療,3,概述,1,,,病毒性肝炎--概述,病毒性肝炎（virus hepatitis）是由肝炎病毒引起的常見傳染病。具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率較高等特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主，無癥狀感染常見，部分病例出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱和肝大伴有肝功能損害，有些可慢性化，發(fā)

3、展成肝硬化，少數(shù)可發(fā)展為肝癌。,病毒性肝炎--概述,臨床工作中常根據(jù)有無黃疸、病情輕重和病程長短將病毒性肝炎分為：①急性肝炎：分為黃疸型和無黃疸型；②慢性肝炎：包括輕度、中度和重度慢性肝炎；③重型肝炎：分為急性、亞急性和慢性三種；④淤膽型肝炎；⑤肝炎性肝硬化：根據(jù)肝功受損程度可分為代償性和失代償性。,病毒性肝炎--分型,,病毒性肝炎--傳播途徑,甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，經(jīng)糞-口途徑傳播，有季節(jié)性，可引起暴發(fā)流行。

4、乙、丙、丁型肝炎常表現(xiàn)為慢性經(jīng)過，主要經(jīng)血液傳播，無季節(jié)性，多為散發(fā)，并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。,五型肝炎病毒簡要對照,HAV HBV HCV HDV HEV基 因 組 RNA DNA RNA RNA

5、 RNA傳播途徑 消化道 血液/體液 血液/體液 血液/體液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清學(xué) 抗HAV-IgM HBV M

6、 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 檢測 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM

7、 抗HDV-IgG,,,,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

8、 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋

9、 ＋ ＋,,,,,,,,,,,,大三陽小三陽,,,病毒性肝炎--診斷流程,,病毒性肝炎--潛伏期,,,,,HBV感染后轉(zhuǎn)歸,（一）急性肝炎,急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程1～4個(gè)月黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高。黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高。 恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝

10、脾回縮，肝功能復(fù)常。,皮膚黃染,鞏膜黃染,濃茶樣尿,急性無黃疸型肝炎起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。,各型急性肝炎特點(diǎn),甲、戊型——常有發(fā)熱，戊型易淤膽。晚期妊娠婦女、老年患者感染戊肝病情較重，病死率高。乙型——部分有血清病樣癥狀，成人感染大部分完全恢復(fù)。丙型——病情輕，表現(xiàn)隱匿，多為無黃疸型。丁型——

11、表現(xiàn)為Co-infection 、Superinfection，雙峰型ALT升高，加重病情。甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性，成年急性乙型肝炎約10%轉(zhuǎn)慢性，丙型超過50%，丁型約70%轉(zhuǎn)為慢性。,,急性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化,（二）慢性肝炎,常見于乙、丙、丁型肝炎 輕度慢性肝炎 病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間,,重度慢性肝炎有明顯或

12、持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。,,慢性乙肝血清特異抗原和抗體動態(tài)變化,,,,CONTENTS,代謝特點(diǎn),2,營養(yǎng)治療,3,概述,1,,,,代謝特點(diǎn)--蛋白質(zhì),代謝特點(diǎn)--蛋白質(zhì),蛋白質(zhì) 表現(xiàn)為蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng)、酶活性異常、凝血系統(tǒng)功能障礙和免疫功能下降等。血漿中的丙氨酸和谷氨酸增加，血氨濃度纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸（B

13、ACC）濃度苯丙氨酸和酪氨酸等芳香族氨基酸（AAA）濃度 影響兒茶酚胺生物合成 神經(jīng)系統(tǒng)中毒 肝性腦病,,,,,,肝性腦病,代謝特點(diǎn)--蛋白質(zhì),肝臟內(nèi)蛋白質(zhì)合成代謝減少 低蛋白血癥 腹水機(jī)體免疫球蛋白、補(bǔ)體、血凝系統(tǒng)等蛋白質(zhì)的合成不足，易出現(xiàn)乏力、感染、消化道出血等癥狀機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，組織蛋白消耗增加,,,代謝特點(diǎn)--脂肪,代謝特點(diǎn)--脂肪,脂肪 脂蛋白的合成、脂肪酸的氧化和酮

14、體的生成等脂肪代謝活動均在肝臟內(nèi)進(jìn)行病毒性肝炎膽汁合成和分泌減少 脂肪的消化吸收功能障礙 易脂肪瀉肝臟受損后 膽固醇合成減少 低膽固醇脂血癥血液中的脂肪不能徹底氧化分解 游離脂肪酸（FFA） 肝性腦病,,,,,,,,代謝特點(diǎn)--脂肪,,,過多的FFA使肝內(nèi)脂肪的合成 +載脂蛋白的合成 肝內(nèi)脂肪不能以脂蛋白形式輸出

15、 蓄積在肝臟 脂肪肝,,,代謝特點(diǎn)--碳水化合物,代謝特點(diǎn)--碳水化合物,碳水化合物 在病毒作用下，肝臟發(fā)生纖維化病變和（或）門-體分流，患者出現(xiàn)胰島素抵抗及糖耐量異常，對內(nèi)源性和外源性胰島素均不敏感，最終發(fā)展成為糖尿病。繼發(fā)于慢性肝炎的糖尿病也稱為肝性糖尿病，可加重肝內(nèi)循環(huán)障礙和胰島素抵抗。肝性糖尿病多見于男性，無明顯的糖尿病癥狀，很少有微血管病變或酮癥酸中毒等糖尿病并發(fā)癥，但常有潛在的缺鉀。由于肝臟受損，糖原合成減

16、少甚至耗竭，肝臟糖異生作用減弱，糖代謝相關(guān)激素分泌失調(diào)，也可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，常見于饑餓時(shí)。低血糖多見于由慢性肝炎發(fā)展成的肝細(xì)胞癌。,代謝特點(diǎn)--維生素,維生素多種維生素貯存于肝臟中，并參與肝臟內(nèi)的生理、生化代謝。急性肝炎期易出現(xiàn)高維生素血癥，多在1～2周內(nèi)恢復(fù)正常（維生素B12除外）。慢性肝炎多伴發(fā)維生素缺乏，包括：①脂溶性維生素：肝內(nèi)膽汁淤積、脂肪瀉及慢性肝細(xì)胞病變等因素可導(dǎo)致脂溶性維生素的吸收障礙、轉(zhuǎn)化障礙以及利用障礙，

17、從而出現(xiàn)缺乏癥狀；②B族維生素：機(jī)體的能量代謝和物質(zhì)代謝需要多種B族維生素的參與和調(diào)節(jié)。肝臟發(fā)生病變時(shí)，機(jī)體對B族維生素的需要量明顯增加，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。,代謝特點(diǎn)--微量元素,微量元素 絕大多數(shù)微量元素在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需要與蛋白質(zhì)相結(jié)合，肝臟發(fā)生病變時(shí)，微量元素的代謝也會受到影響最容易出現(xiàn)的是血清鋅、鐵及硒水平的降低，降低程度與肝臟受損害程度、病情進(jìn)展有密切關(guān)系血清銅則出現(xiàn)異常上升趨勢，并隨肝臟病變的加重而逐漸升高繼發(fā)肝性糖尿病者易

18、出現(xiàn)低血鉀,病毒性肝炎--營養(yǎng)治療,營養(yǎng)治療目的,營養(yǎng)治療原則,病毒性肝炎--營養(yǎng)治療,病毒性肝炎--營養(yǎng)治療,能量 以適量、能夠保持理想體重為宜高能量可引起肥胖、脂肪肝、糖尿病等，增加肝臟負(fù)擔(dān)，延長病程；能量過低不利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，增加蛋白質(zhì)的消耗無發(fā)熱等并發(fā)癥，成人能量25～30kcal/kg.d腹水或水腫者按實(shí)際體重計(jì)算，以滿足分解代謝所需能量,病毒性肝炎--營養(yǎng)治療,蛋白質(zhì) 蛋白質(zhì)是肝細(xì)胞修復(fù)和再生的主要原料

19、，其需要量應(yīng)視營養(yǎng)不良程度、對蛋白質(zhì)的耐受程度、體重及病情而定⑴急性肝炎和失代償性肝硬化時(shí)，氮流失量明顯增加，蛋白質(zhì)的攝入量可增加到1.5～2g/(kg·d)。⑵慢性肝炎和代償性肝硬化時(shí)，每日攝入0.8～1.0g/kg蛋白質(zhì)即可達(dá)到氮平衡。,病毒性肝炎--營養(yǎng)治療,蛋白質(zhì) ⑶有輕度肝性腦病者需適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，癥狀明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制，可按0.5～0.8g/(kg·d)供給，待病情改善后，可每天增加0.2g

20、/kg，直至1.5g/kg。⑷合并感染、腹水、消化道出血等癥的患者每日蛋白質(zhì)攝入量不少于1.5g/kg。,病毒性肝炎--營養(yǎng)治療,脂肪脂肪攝入量以占每日總能量的30%～35%為宜，不宜超過40%。脂肪過多增加肝臟負(fù)擔(dān)，引起脂肪瀉，還可導(dǎo)致急性蛋白下降；過分限制脂肪，影響食欲和脂溶性維生素的吸收,病毒性肝炎--營養(yǎng)治療,脂肪肝病者對長鏈脂肪（LCT）的吸收、代謝及利用不足，會出現(xiàn)不同程度的脂肪瀉膳食中應(yīng)以中鏈脂肪（MCT）

21、為主（每日攝入MCT 45～60ml，15ml MCT可提供115kcal），補(bǔ)充少量LCT（一般每日總能量的10%）以保證必需脂肪酸和脂溶性維生素的攝入量MCT主要在肝臟內(nèi)代謝，不宜大量應(yīng)用于肝硬化患者,病毒性肝炎--營養(yǎng)治療,碳水化合物供給量一般占總能量50%～55%，以低聚糖和多聚糖為主對蛋白質(zhì)有保護(hù)作用，并可促進(jìn)肝臟對氨基酸的利用，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生過多的碳水化合物轉(zhuǎn)化成脂肪在體內(nèi)貯存，使血液黏稠度增加,病毒性肝炎-

22、-營養(yǎng)治療,碳水化合物肝硬化者易出現(xiàn)肝性糖尿病增加膳食中淀粉類食物、蔬菜、水果以及豆類及其制品的攝入，以增加多聚糖、膳食纖維和低聚糖減輕對胰島素的刺激，調(diào)節(jié)餐后血糖調(diào)節(jié)腸道菌群，維持正常pH，促進(jìn)廢物的排出,病毒性肝炎--營養(yǎng)治療,維生素和礦物質(zhì)可改善肝臟的解毒作用，調(diào)節(jié)免疫功能肝臟病變時(shí)易出現(xiàn)脂溶性維生素和鐵、鋅等微量元素的缺乏根據(jù)病情適當(dāng)增加相應(yīng)維生素的攝入量，可增加富含該維生素食物的攝入量，也可服用相應(yīng)膳食補(bǔ)充劑

23、對于肝硬化者，補(bǔ)充維生素D有利于改善肝纖維化，建議補(bǔ)充量為（40～120）μg/d,病毒性肝炎--營養(yǎng)治療實(shí)施,1.宜用食物⑴乳類食物產(chǎn)氨量最少，其次是蛋類，乳類和蛋類食物是肝病病人攝入動物性蛋白質(zhì)的主要來源⑵豆類及豆制品可以提供良好的植物性蛋白質(zhì)⑶必需氨基酸含量豐富、種類齊全的食物（尤其是含BCAA豐富的食物），如魚、蝦、鴨、去皮雞肉、牛乳、黃豆、紅棗等,病毒性肝炎--營養(yǎng)治療實(shí)施,1.宜用食物⑷淀粉類食物，如南瓜、馬鈴

24、薯、紅薯、芋頭、山藥、藕、百合等⑸新鮮蔬菜和水果⑹肝損傷時(shí)（尤其在急性期），應(yīng)選用全奶、奶油、黃油和人造奶油等提供膳食脂肪，烹調(diào)用植物油，少用或不用動物油脂,病毒性肝炎--營養(yǎng)治療實(shí)施,2.忌（少）用食物⑴帶皮雞、豬肉、牛肉、羊肉及兔肉等含芳香族氨基酸多的食物⑵酒精加重肝細(xì)胞損害，應(yīng)嚴(yán)格限制飲酒和含酒精飲料⑶不用煎炸、油膩食物⑷胡椒粉、辣椒等強(qiáng)烈調(diào)味品,病毒性肝炎--營養(yǎng)治療實(shí)施,3.參考食譜,感謝您的關(guān)注！,Thank