病毒性肝炎的預防和治療

1、-淺談病毒性肝炎的預防和治療,保護我們的肝臟,食品與醫(yī)藥學院,肝臟是人體最大的腺體，是人體的“化工廠” 一、 代謝功能：①糖代謝：合成肝糖原; ② 蛋白質(zhì)代謝：肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官; ③ 脂肪代謝; ④ 維生素代謝; ⑤ 激素代謝：二、膽汁生成和排泄：三、解毒作用：四、免疫功能：五、凝血功能：六、其它：血容量調(diào)節(jié)、熱量的產(chǎn)生和水、電解質(zhì)調(diào)節(jié),肝臟的功能,病毒性肝炎 酒精性肝炎

2、 藥物性肝炎 自身免疫性肝炎 化學性、中毒性肝炎 其他原因所致肝損害,肝炎的類型：,重度慢性肝炎,急性重型病毒性肝炎,急性普通型病毒性肝炎,亞急性重型病毒性肝炎,門脈性肝硬變：纖維組織染成藍色。,肝細胞癌癥，擴散轉移,甲型病毒性肝炎(HAV) 乙型病毒性肝炎(HBV) 丙型病毒性肝炎(HCV) 丁型病毒性肝炎(HDV)

3、 戊型病毒性肝炎(HEV),病毒性肝炎：,HFV 已型肝炎病毒HGV 庚型肝炎病毒TTV TT型肝炎病毒,,,,Viral Hepatitis - Historical Perspective,,,,,A,“Infectious”,“Serum”,Viral hepatitis,Entericallytransmitted,Parenterallytransmitted,F, G,? other,,E,NANB,,B,

4、,D,,C,,,,乙肝的“兩對半”檢測化驗單(I),,化驗單(II),肝功能化驗單(III),1．上學和就業(yè)問題；2．同事關系問題；3．戀愛和婚姻問題；4．家庭生活問題；……,后果：巨大的經(jīng)濟損失和嚴重的社會問題!!!,,乙肝病毒的大球形顆粒 Dane Particle,有侵染性直徑為 42nm的球性病毒顆粒，含兩部分核心：直徑 27nm，含病毒DNA、聚合酶、核心抗原 HBcAg 和 E 抗原 HBeAg，是病毒復制的主體

5、外膜：厚 7nm，主要是乙肝表面抗原 HBsAg其本身并無傳染性,乙肝病毒基因組的結構,基因組由3200對堿基的部分雙鏈DNA組成,含4個開放閱讀框P、 SC 、X,編碼 7 種多肽：表面抗原 PreS1、PreS2 和 S（HBsAg）核心抗原 C（HBcAg），E抗原 （HBeAg）多聚酶 P 以及轉錄活化因子 X（HBx）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Symptoms,HBeAg,anti-HBe,Total anti-HBc,IgM anti-HBc,anti-HBs,HBsAg,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,Typical Serologic Course,Weeks after Exposure,Acute Hepa

7、titis B Virus Infection with Recovery,Titer,,,,,IgM anti-HBc,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Total anti-HBc,HBsAg,Acute(6 months),HBeAg,Chronic(Years),anti-HBe,0,4,8,

8、12,16,20,24,28,32,36,52,Years,Weeks after Exposure,Typical Serologic Course,Progression to Chronic Hepatitis B Virus Infection,Titer,抗原抗體系統(tǒng)檢測臨床意義,,表面抗原 HBsAg＊ E抗原 HBeAg核心抗體上面三項檢測均是陽性一般認為，大三陽傳染性相對較強演變成慢性乙型肝炎的可能性也比較大,

9、決定患者病情輕重的因素―大三陽,,表面抗原 HBsAg＊ E抗體核心抗體檢測均是陽性（與大三陽的區(qū)別在于E抗原為陰性）通常是由大三陽轉變而來，是人體針對E抗原產(chǎn)生了一定程度的免疫力，小三陽的傳染性較小但有些E抗原和E抗體均為陰性的人感染的乙肝病毒可能產(chǎn)生了突變，不能表達E抗原如果病毒DNA陽性，病毒血癥存在，具有傳染性,決定患者病情輕重的因素―小三陽,,案例 2： 乙肝小三陽求職被拒獲賠償,,,,,一組

10、觸目驚心的數(shù)據(jù)：我國肝炎病人的流行現(xiàn)狀,我國是乙肝高發(fā)區(qū)，約57.6%的人口過去或現(xiàn)在受過乙肝病毒的感染,他們中仍有1.2億人攜帶乙肝病毒，其中25%發(fā)展為慢性肝炎,現(xiàn)癥患者已超過2000萬人。我國每年因乙肝死亡的人約30萬,其中50%為原發(fā)性肝細胞癌.全國每年用于肝炎和肝病的直接醫(yī)療費用高達1000多億元。,,,我國是甲乙型肝炎的高流行區(qū)，甲肝呈散發(fā)分布，但時有暴發(fā)或流行；甲型肝炎病毒感染率達80%以上，約有9.7億感染過甲型肝炎病

11、毒，但沒有慢性病例。1988年上海甲肝大流行，持續(xù)近一年，波及人數(shù)達31萬人。我國丙型肝炎病毒感染人數(shù)已達3800萬,其中約50%攜帶病毒,亦為全球之最;另外，世界迄今為止最大的戊肝流行發(fā)生在我國新疆維吾爾自治區(qū)南部,歷時20個月(1986─1988), 發(fā)病人數(shù)超過12萬人。  多年來，在我國法定報告甲、乙類傳染病中病毒性肝炎的總發(fā)病率一直居于首位；年平均報告發(fā)病率為100/10萬，即每年新發(fā)生急性病毒性肝炎約

12、有120萬例。,乙肝病毒感染為全球死因的第 9 位為傳染病發(fā)病率的第 2 位、死亡率的第 3 位全球病毒攜帶者 3.5 億、中國 1.2 億每年死于乙肝及其相關疾病約 100萬人乙肝病毒感染是全球性的嚴重問題,乙肝病毒 — 全球問題,,乙肝病毒 炎癥反應 正常肝組織 肝癌組織,病毒感染導致肝炎和肝細胞癌的確切機理尚待闡明,,,,,,,SexualParenteral

13、Perinatal,,HBV Modes of Transmission,,Risk Factors Associated with Reported Hepatitis B, 1990-2000, United States,Source: NNDSS/VHSP,*Other: Surgery, dental surgery, acupuncture, tattoo, other percutaneous injury,,,,,

14、乙肝病人檢查指標,肝功能檢查ALT、AST、血清蛋白、膽紅素、PT、血氨病原學檢查免疫學檢查分子生物學檢查其他實驗及輔助診斷,,肝功能在臨床上檢查,反映肝細胞損傷的項目:丙氨酸氨基轉移酶（俗稱谷丙轉氨酶ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（俗稱谷草轉氨酶AST）、堿性磷酸酶（ALP）、－谷氨酰轉肽酶（－GT或GGT）等。血清ALT最敏感，在臨床癥狀如黃疸出現(xiàn)之前ALT就急劇升高。重癥肝炎時，由于大量肝細胞壞死，血中ALT逐漸下降，而

15、此時膽紅素卻進行性升高，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，這常常是肝壞死的前兆。,反映肝臟分泌和排泄功能的項目:包括總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、總膽汁酸（TBA）等的測定。患有病毒性肝炎、藥物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥及新生兒黃疸、內(nèi)出血等時，都可以出現(xiàn)總膽紅素升高。,反映肝臟合成貯備功能的項目:包括前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）、膽堿酯酶（CHE）和凝血酶原時間（PT）等。

16、前白蛋白、白蛋白下降提示肝臟合成蛋白質(zhì)的能力減弱。 凝血酶原時間（PT）延長揭示肝臟合成各種凝血因子的能力降低。,反映肝臟纖維化和肝硬化的項目:包括白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBil）、單胺氧化酶（MAO）、血清蛋白電泳等。當病人患有肝臟纖維化或肝硬化時，會出現(xiàn)血清白蛋白和總膽紅素降低，同時伴有單胺氧化酶升高。近幾年在臨床上應用較多的是透明質(zhì)酸（HA）、層黏蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原肽和Ⅳ型膠原。測定它們的血清含量，可反映

17、肝臟內(nèi)皮細胞、貯脂細胞和成纖維細胞的變化,反映肝臟腫瘤的血清標志物:用于診斷原發(fā)性肝癌的生化檢驗指標只有甲胎蛋白（AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期診斷，它在肝癌患者出現(xiàn)癥狀之前8個月就已經(jīng)升高?－L－巖藻糖苷酶（AFU），血清AFU測定對原發(fā)性肝癌診斷的陽性率在64％～84％之間，特異性在90％左右。另外在患有肝臟腫瘤時－GT、ALP、亮氨酸氨基轉肽酶（LAP）、血清5’-核苷酸酶（5 ’- NT）等也常常出現(xiàn)升高。,,

18、,,這是小三陽, 肝功能輕微受損!,,,Symptomatic Infection,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Chronic Infection,Age at Infection,Chronic Infection (%),Symptomatic Infection (%),Birth,1-6 months,7-12 months,1-4 years,Older Childrenand Adults,0,2

19、0,40,60,80,100,100,80,60,40,20,0,Outcome of Hepatitis B Virus Infectionby Age at Infection,目前真正具有較好抗病毒療效的藥物屈指可數(shù)細胞因子類的干擾素核苷類似物中的拉米夫啶中藥提取物氧化苦參堿而且藥物的療效非常有限療效決定于患者本身感染狀態(tài)單一特效藥是不可能的抗病毒治療的成功與否主要決定于兩個方面是否有效的抗病毒治療

20、是否能誘發(fā)產(chǎn)生或提高對病毒的特異性免疫反應,乙肝治療藥物的療效,,乙肝治療方法,抗病毒藥物 免疫調(diào)節(jié)劑,,聯(lián)合治療的現(xiàn)狀,拉米夫定＋干擾素拉米夫定+泛昔洛韋拉米夫定+阿德福韋拉米夫定+L-dTL-dT+L-dC拉米夫定＋胸腺肽a1,,急性乙肝的治療原則,目前無特效藥物，乙肝是一種相對自限性疾病所以在治療上應強調(diào)隔離、休息、合理飲食、適當營養(yǎng)、注意對癥用藥要保肝不傷肝應

21、因地制宜，結合有效的治療經(jīng)驗，選擇1～2種中西藥物，以促進肝細胞修復病初消化道癥狀較重，尿量減少，兼有黃疸者可適當靜注葡萄糖黃疸迅速加劇者可用茵梔黃注射液和胰島素，警惕向重癥肝炎發(fā)展一般情況下對急性乙肝不宜應用腎上腺皮質(zhì)激素,,強調(diào)三分藥治，七分調(diào)理精神要愉快，生活有規(guī)律，飲食要合理反對過度營養(yǎng)引起肥胖出現(xiàn)黃疸或轉氨酶顯著上升時要臥床休息癥狀不多、轉氨酶輕度升高時應適當動靜結合用藥切忌過雜，切勿有病亂投醫(yī)濫用藥選用抗病

22、毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、活血化瘀藥、抗纖維化和促進肝細胞再生藥物時，要有醫(yī)生指導注意配合選用適宜于自己的調(diào)理方法，讓身體逐步增加抵抗力,慢性乙肝的治療原則,,慢性乙肝的治療效果,,可治性有治療方法和藥物、有治療應答難治性尚無能徹底清除病毒的藥物、應答率低復發(fā)性持續(xù)應答者有20%復發(fā)，部分應答者復發(fā)率更高長期性有應答者復發(fā)：停藥-復發(fā)-再治療無應答者：改變治療藥物和方法,如何有效地預防病毒性肝炎,？,急性乙肝病人須住院治療表

23、面抗原陽性、e抗原陽性或HBV-DNA陽性者注意隔離絕對不能獻血防止唾液、血液及其他分泌物污染周圍環(huán)境所用茶杯、餐具、洗漱用具要與健康人分開不宜從事保育、托幼及飲食行業(yè)工作,管理傳染源,,,,,,,,,,High,Moderate,Low/Not,Detectable,blood,semen,urine,serum,vaginal fluid,feces,wound exudates,saliva,sweat,tea

24、rs,breastmilk,Concentration of Hepatitis B Virus in Various Body Fluids,,,加強衛(wèi)生宣教工作，食堂實行分食制防止醫(yī)院內(nèi)的感染，采用一次性注射器手術器械和醫(yī)療器械等應進行嚴格消毒透析室應加強管理，注意消毒加強輸血及血液制品的管理用更加敏感的方法嚴格篩選獻血員加強母嬰傳播的阻斷工作，產(chǎn)前檢查應包括HBsAg、HBeAg和核心抗體陽性產(chǎn)婦設專床分娩，嚴格消毒

25、器械用自動免疫和被動免疫加以保護陽性產(chǎn)婦的嬰兒,切斷傳播途徑,,人乙肝高效價免疫血清球蛋白 HBIG 預防效果好醫(yī)務人員由于不慎事故而接觸到乙肝病毒陽性血液應注射HBIG輸注了乙肝病毒陽性血液應注射HBIGHBIG對實驗室和醫(yī)院內(nèi)偶然污染乙肝病毒陽性血的工作人員有很好的保護作用HBIG的抗HBs滴度要求在1:10萬以上（PHA法）注射HBIG的有效期為2～3年,被動免疫,,主動免疫,接種乙肝疫苗能阻斷病毒感染的孕婦引起的母

26、嬰傳播對可能接觸傳染源的易感人群有免疫保護作用在乙肝疫苗的免疫應答個體之間存在很大的差異有的產(chǎn)生抗-HBs的水平高，保護力強有的不產(chǎn)生抗-HBs在注射乙肝疫苗第三劑后1～3個月檢測抗-HBs如抗-HBs低于100 iu/l，間隔6個月進行第四次接種,,血源性疫苗已基本淘汰原因是有引起血源性疾病的嫌疑和浪費大量血漿目前使用的為基因工程乙肝疫苗利用基因工程技術構建含有乙肝表面抗原基因的重組質(zhì)粒，用于預防所有已知乙肝

27、病毒亞型感染現(xiàn)在用的基因工程乙肝疫苗包括：（1）乙肝重組脫氧核糖核酸酵母疫苗（2）重組牛痘病毒疫苗,乙肝疫苗,,母嬰垂直感染是我國乙肝傳染的主要途徑，約占60%以上新生兒感染有90%以上的機率轉變?yōu)槁愿腥拘律鷥好庖吡Φ蜔o法清除病毒，成為慢性攜帶者必須在其出生后12個小時以內(nèi)注射疫苗新生兒有95%的機率獲得保護，不受病毒感染如未能正確注射疫苗 ，可能終生受到慢性感染,防止母嬰垂直感染,,我國乙肝疫苗的免疫策略,疫

28、苗怎么打? 　　基礎免疫為打3次每次一針，以后假如再打加強針則一針就可。重點應用人群有兩部分，一部分是新生兒，一部分是成年人。注射部位為上臂三角?。▋和?、成人都一樣），1個月后，再打1支，6個月后再打1支，一共3針，這種方案稱為0、1、6方案；現(xiàn)在新生的小孩都實行計劃免疫，免費接種，新生兒一出生就接種乙肝疫苗，基本可以確保將來不得乙肝。對于小孩，一般入托前還要再做兩對半檢查，看有無抗體，如果沒有抗體就要再打一次加強針。,接種乙肝疫苗

29、的注意事項： 　　（1）注射前必須將安瓶內(nèi)的疫苗搖勻，變成透明乳白色。 　?。?）接種前詢問過敏史和病史，過敏性體質(zhì)和患有變態(tài)反應性疾病者慎用。 　　（3）接種時間：新生兒第一針必須在出生后24小時以內(nèi)接種，越早越好。如出生后48小時以后注射，預防效果降低。 　?。?）接種者如有發(fā)熱、嚴重感染或其他嚴重疾病，應暫緩接種。,接種乙肝疫苗是預防HBV感染的最有效方法 我國于1992年將乙肝疫苗納入計劃免疫管理對所有新生兒接種乙

30、肝疫苗， 疫苗及其接種費用由家長支付 自2002年起正式納入計劃免疫對所有新生兒免費接種乙肝疫苗，但支付接種費 自2005年6月1日起改為全部免費,乙肝疫苗預防接種,,甲型病毒性肝炎(HAV) 乙型病毒性肝炎(HBV) 丙型病毒性肝炎(HCV) 丁型病毒性肝炎(HDV) 戊型病毒性肝炎(HEV),病毒性肝炎：,HFV 已型肝炎病毒HGV 庚型肝炎病毒TTV TT型

31、肝炎病毒,五種肝炎病毒比較,HEPATITIS A RATE, BY AGE AND GENDER UNITED STATES, 1990,Age,60+,55-59,50-54,45-49,40-44,35-39,30-34,25-29,20-24,15-19,10-14,5-9,<5,Female,Male,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,11.9,10

32、.1,26.7,26.7,17.2,17.7,14.1,12.8,20.4,16.1,22.2,15.8,17.7,11.4,13.5,7.9,10.3,6.4,7.7,5.6,5.9,4.4,5.9,3.8,3.4,2.8,,,Rate,,,,Female,Male,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Age,60+,55-59,50-54,45-49,40-44,35-39,30-34,25-2

33、9,20-24,15-19,10-14,5-9,<5,2.5,2.2,4.7,4.7,3.6,3.5,3.4,2.8,6.3,3.8,7.5,3.6,9.3,2.8,8.7,2.3,6.1,2.1,5.6,2.2,5.2,2.6,3.6,2.4,2.8,2.4,,,HEPATITIS A RATE, BY AGE AND GENDERUNITED STATES, 2001,Rate,RISK FACTORS ASSOCIATED

34、 WITH REPORTED HEPATITIS A,1990-2000, UNITED STATES,Source: NNDSS/VHSP,,,Sources of Infection for Persons With Hepatitis C,Source: Centers for Disease Control and Prevention,,,,,保肝除預防病毒感染，還應從飲食開始--　　1.均衡飲食，以主食為主，多吃蔬

35、菜和水果;　　2.不吃不潔凈的食物，尤其是霉變的花生以及沒有腌制好的酸菜;　　3.少吃動物油和肥肉;　　4.不要酗酒，不要空腹喝酒，空腹喝酒更容易吸收乙醛;　　5.吃燒烤時不要吃直接與炭火接觸的食物，其含有的致癌物比電烤和加鐵板燒烤的要多;　　6.腌制食品容易微生物污染，會傷肝。可適當補充B族維生素和礦物質(zhì)，如谷類食物。,保肝食品--　　荔枝：據(jù)《本草綱目》記載，荔枝有強肝健胰的效能，對增強精力、血液有卓越的效果

36、?？墒牵持^多會出鼻血，或引起牙痛，容易上火?！　∝i血：據(jù)《本草綱目》記載，豬血有解毒的作用，可用于中風、頭眩、中滿腹脹、交接陰毒、杖瘡等。時常吃豬血湯，維持肝臟機能，非常必要的?！　趺罚悍乐顾拮淼姆椒ǎ嘣谟趶娀闻K，早晨起來覺得痛苦時，宜用烏梅煎湯加入砂糖飲喝，此為速效性的方法。又用洋參煎服，亦有效果。,治肝臟病的食物— 在我國蜆子湯，而在外國則為檸檬。菊花茶也有效果。從中藥店購買金銀花和甘草，煎湯后加入黑砂糖(

37、烏糖)飲服亦可。此外，當歸、生地、黃芩、山梔、淡竹葉、羚羊酒、丹皮等亦有解毒作用，枸杞也對肝臟有益?！　」阮悾缗疵?、黑米、高梁、黍米;其次為紅棗、桂圓、核桃、栗子;還有肉魚類，如牛肉、豬肚、鯽魚等也對肝有保健作用。另外，如韭菜、大蒜、洋蔥、芥菜、香菜、生姜、蔥等。這類蔬菜既可以疏散風寒，又能夠抑殺病菌。,病毒性肝炎防治,,注意個人衛(wèi)生，食品、飲水安全；,健康和樂觀的生活方式：控制飲酒、毒品、過度勞累等；,注意與患者或病毒攜帶者的接