病毒性肝炎科普

1、病毒性肝炎科普知識(shí),,,病毒性肝炎,C16.0,概況,病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染??；以肝臟炎癥和壞死為主;主要通過(guò)糞-口、血液或體液而傳播;以疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，無(wú)癥狀者常見(jiàn);,肝炎病毒的類(lèi)型,病毒 病毒科 核酸類(lèi)型 傳播方式HAV 小RNA病毒

2、 正單鏈RNA 糞-口HBV 嗜肝DNA病毒 雙鏈DNA 輸血HCV 黃病毒 正單鏈RNA 輸血HDV —— 負(fù)單鏈RNA 輸血HEV 杯狀病毒

3、 正單鏈RNA 糞-口HFV —— —— 糞-口HGV 黃病毒 正單鏈RNA 輸血TTV 細(xì)小病毒 負(fù)單鏈DNA 輸血,,,,病原體,,甲型肝炎病毒 （HAV）,

4、微小RNA病毒科嗜肝RNA病毒屬抵抗力強(qiáng)：對(duì)20％的乙醚、酸（pH1.0－2h）、熱（60℃1h）穩(wěn)定，在干燥條件下25℃感染性至少維持1個(gè)月。80 ℃ 5分鐘，100 ℃1分鐘滅活；對(duì)含氯消毒劑、醛類(lèi)、紫外線(xiàn)敏感；一個(gè)血清型，一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。 抗HAV-IgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo) 抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體,Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài),HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,,,,,,,,,

5、（外膜蛋白）,（核衣殼蛋白）,丙型肝炎病毒（HCV）,黃病毒科丙型肝炎病毒屬，單股正鏈RNA：核蛋白區(qū)（C） 、包膜蛋白區(qū)（E） 、非結(jié)構(gòu)區(qū)（NS）區(qū)抵抗力強(qiáng)：100℃ 10分鐘，65 ℃10小時(shí)滅活；,丁型肝炎病毒（HDV）,HDV是一種缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害。,圖 HDV示意圖及電鏡圖,戊型肝炎病毒（HEV）,過(guò)去稱(chēng)為腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒1989年?yáng)|京國(guó)

6、際肝炎會(huì)議正式命名為HEV。,丁型肝炎病毒（HDV）,HDV是一種缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損害。,圖 HDV示意圖及電鏡圖,戊型肝炎病毒（HEV）,過(guò)去稱(chēng)為腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒1989年?yáng)|京國(guó)際肝炎會(huì)議正式命名為HEV。,流行病學(xué),,甲型肝炎,傳染源：急性期病人和隱性感染者 起病前2周至發(fā)病后1周傳染性強(qiáng)傳播途徑：糞—口途徑,傳

7、播方式,甲型肝炎,易感人群：主要見(jiàn)于兒童、青少年，多為隱性感染；流行特征與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度密切相關(guān)水源、食物被污染可呈爆發(fā)流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起；,乙型肝炎,全世界3.5億人為慢性HBV感染者，每年有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌；我國(guó)屬于HBV高地方性流行區(qū)，一般人群中HBsAg流行率為9.09％，估計(jì)約1.2億人為慢性HBV感染，其中慢性乙肝約為

8、2000～3000萬(wàn)例;,乙型肝炎,傳染源急性、慢性患者、亞臨床患者和病毒攜帶者以慢性患者和病毒攜帶者最為重要傳染性貫穿整個(gè)病程,乙型肝炎,傳播途徑血液、體液傳播：為最主要的傳播途徑。母嬰傳播：可發(fā)生在宮內(nèi)傳播，圍產(chǎn)期傳播和產(chǎn)后密切接觸傳播。其他：,乙型肝炎,易感人群抗HBs陰性者均易感高危人群新生兒、醫(yī)務(wù)人員、職業(yè)獻(xiàn)血員,乙型肝炎,流行特征世界性分布：分為高、中和低度三類(lèi)流行區(qū)，我國(guó)屬高度流行區(qū);與年齡、性別有關(guān)：

9、隨著年齡的增長(zhǎng)HBsAg陽(yáng)性率有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，男性患者和攜帶者多于女性;以散發(fā)為主，有家庭聚集現(xiàn)象，暴發(fā)僅見(jiàn)于輸血后肝炎和血液透析中心;,丙型肝炎,傳染源主要為急、慢性患者，以慢性患者尤為重要;血清抗HCV陽(yáng)性的亞臨床感染者也可能長(zhǎng)期存在傳染性;,丙型肝炎,傳播途徑經(jīng)血傳播和射途徑傳播經(jīng)破損皮膚黏膜傳播密切生活接觸傳播性接觸傳播母嬰傳播,丙型肝炎,易感人群凡未感染過(guò)HCV者均易感;高危人群：經(jīng)常使用血制品者，長(zhǎng)期接

10、受血液透析治療患者和靜脈藥癮者等;,丙型肝炎,流行特征呈全球分布，無(wú)明顯地理界限南歐、中東、南美和部分亞洲國(guó)家較高，西歐、北美和澳大利亞較低我國(guó)為高發(fā)區(qū),戊型肝炎,傳染源患者及隱性感染者傳播途徑糞口傳播：是主要的傳播途徑易感人群：未受過(guò)HEV感染者普遍易感隱性感染多見(jiàn)，顯性感染多見(jiàn)于成年人流行病學(xué)特征：暴發(fā)流行主要與水源污染有關(guān)（1988~1989年新疆戊肝大流行）。,臨床表現(xiàn),,臨床分型,隱性感染攜帶者急性肝炎：

11、急性黃疸型、急性無(wú)黃疸型慢性肝炎：輕、中、重度慢性肝炎重型肝炎淤膽型肝炎 肝炎后肝硬化,潛伏期,甲型肝炎：2～6周（4周）乙型肝炎：4～24周（12周）丙型肝炎：1～26周（7周）戊型肝炎：2～9周（6周）丁型肝炎：相當(dāng)于乙型肝炎,急性黃疸型肝炎,黃疸前期：1～21天，平均5～7天。急、畏寒、發(fā)熱、乏力；消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛尿黃少數(shù)為上呼吸道癥狀；,急性黃疸型肝炎,黃疸期：2～6周自覺(jué)

12、癥狀好轉(zhuǎn)；黃疸加深，兩周達(dá)高峰；肝脾腫大恢復(fù)期：2周～4個(gè)月，平均1個(gè)月。,急性無(wú)黃疸型肝炎,起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似；可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種；由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源；,急性肝炎,急性甲肝：多有發(fā)熱，無(wú)黃疸型發(fā)生高（90%），一般無(wú)轉(zhuǎn)為慢性;急性乙肝：起病慢，常無(wú)發(fā)熱，血清病表現(xiàn)常見(jiàn)，少部分轉(zhuǎn)為慢性;急性丙肝：癥狀輕、黃疸發(fā)生率及轉(zhuǎn)氨酶升高相

13、對(duì)低，不易發(fā)現(xiàn)， 50%～80%轉(zhuǎn)為慢性;急性戊肝：病情重，淤膽常見(jiàn)，易發(fā)展為重肝;,,慢性肝炎,急性肝炎遷延半年以上;癥狀：乏力、厭油膩、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)不適；體征：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝、脾腫大；分度：輕、中、重度慢性丙型肝炎：多無(wú)明顯不適，體檢發(fā)現(xiàn)肝功異常或抗HCV陽(yáng)性;,肝 掌,肝掌,蜘 蛛 痣,,當(dāng)肝臟發(fā)生病變時(shí)，對(duì)雌激素的滅活能力下降，結(jié)果造成雌激素在體內(nèi)大量堆積，引起體內(nèi)小動(dòng)脈擴(kuò)張。

14、0;    蜘蛛痣是皮膚粘膜上的小動(dòng)脈擴(kuò)張結(jié)果，顯露在皮膚上酷似蜘蛛。,蜘蛛痣的解剖示意圖,,,,慢性肝炎,輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大；肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常；中度慢性肝炎：居于輕度和重度之間；,慢性肝炎,重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常;具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝

15、硬化的表現(xiàn);,乙肝標(biāo)志物,重型肝炎,占0.2%~0.5%，病死率高；病因及誘因復(fù)雜: 重疊感染、妊娠、HBV前C區(qū)突變、過(guò)度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等；分型急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢性肝衰竭慢加急性肝衰竭,重型肝炎,,黃疸迅速加深腹水迅速增多肝迅速減小肝臭出血傾向急性腎功不全，中毒性鼓腸肝性腦病,重型肝炎,急性肝衰竭：又稱(chēng)暴發(fā)型肝炎，起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型

16、病死率高，病程不超過(guò)三周。,重型肝炎,亞急性肝衰竭：起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群； 腦病型: 首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者；腹水型: 首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者；,重型肝炎,亞急性肝衰竭：起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群； 腦病型: 首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者；腹水型: 首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者；,重型肝炎,慢加急性（亞急性）肝衰竭：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭：

17、是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門(mén)脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。,淤膽型肝炎,亦稱(chēng)毛細(xì)膽管炎型肝炎；主要表現(xiàn)為較長(zhǎng)期肝內(nèi)梗阻性黃疸；急性淤膽型肝炎：起病類(lèi)似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕；慢性淤膽型肝炎：是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生；,淤膽型肝炎,有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大；肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γ-GT

18、或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT，AST升高不明顯，PT無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA＞60％；應(yīng)與肝外梗阻性黃疸鑒別；,肝炎后肝硬化,根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。,肝炎后肝硬化,根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型代償性肝硬化失代償性肝硬化,肝炎后肝硬化,代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-Pugh A

19、級(jí)無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血,肝炎后肝硬化,失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-Pugh B、C級(jí)有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35?mol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血,肝炎后肝硬化,,返回,腹水：是肝硬化門(mén)脈高壓最突出的臨床表現(xiàn)，腹部隆起，感覺(jué)腹脹。,,,正常肝臟的解剖位置和形態(tài),,早期肝硬化,晚期肝硬化,,胃底靜

20、脈曲張,腹壁靜脈曲張,肝癌大體所見(jiàn),腹壁靜脈曲張,肝癌大體所見(jiàn),小兒肝炎的特點(diǎn),免疫反應(yīng)低，多為隱性感染，HBV感染多表現(xiàn)為無(wú)癥狀攜帶者。有癥狀者也輕,老年肝炎的特點(diǎn),黃疸發(fā)生率高，程度深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；淤膽多見(jiàn)，合并癥多；重型肝炎比例高，病死率高。,妊娠期肝炎的特點(diǎn),消化道癥狀重；產(chǎn)后大出血多見(jiàn)；重型肝炎比例高；對(duì)胎兒有影響。,預(yù)防措施,,甲型肝炎,控制傳染源：患者隔離至起病后30天，接觸者醫(yī)學(xué)觀察45天；切斷傳播途徑：

21、三管一滅”，即管理飲食、水源、與糞便，消滅蒼蠅。 保護(hù)易感人群 1、主動(dòng)免疫：甲型肝炎疫苗 2、被動(dòng)免疫：丙種球蛋白,乙型肝炎,控制傳染源：隔離患者，HBsAg陽(yáng)性者不能獻(xiàn)血，不能從事飲食及托幼保育工作；切斷傳播途徑：預(yù)防醫(yī)源性傳播、阻斷母嬰傳播、加強(qiáng)血制品的管理、其他衛(wèi)生消毒措施;保護(hù)易感人群 主動(dòng)免疫：乙肝疫苗 被動(dòng)免疫：高效價(jià)乙肝免疫球蛋白HBIG,乙肝疫苗接種,接種對(duì)象 疫苗種類(lèi)：基因工程

22、疫苗5~10mg/支把握時(shí)機(jī)暴露前 暴露后接種程序 0-1-6接種部位: 肌注 、 皮下注射,乙肝職業(yè)暴露處理,局部處理健側(cè)手立即從近心端向遠(yuǎn)心端,擠壓受傷部位，立即把血液從傷口擠出，相對(duì)減少受污染的程度,用皂液和流動(dòng)的清水沖洗；傷口應(yīng)用消毒液（如0.5％碘伏、75％的酒精等）涂抹消毒；,乙肝職業(yè)暴露處理,全身處理未接種過(guò)乙肝疫苗或接種后無(wú)反應(yīng)，HBsAb<10mIu/ml24小時(shí)內(nèi)立即接種HBIG0.06m

23、l/kg完成乙肝疫苗接種（0、1、6月）定期追蹤,丙型肝炎,控制傳染源：切斷傳播途徑：預(yù)防醫(yī)源性傳播、阻斷母嬰傳播、加強(qiáng)血制品的管理、其他衛(wèi)生消毒措施，加強(qiáng)宣傳教育;保護(hù)易感人群,五、治療,急性病毒性肝炎的治療,治療原則：如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng) 養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物 1. 一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng) 2. 對(duì)癥治療：選用1～2種藥物.降黃疸,降酶. 3. 抗病毒治療：是否需要尚無(wú)完全定論

24、,慢性肝炎的主要治療措施,抗病毒治療 免疫調(diào)節(jié)治療 抗炎保肝降酶治療 抗纖維化治療 對(duì)癥治療 抗病毒治療是關(guān)鍵只要有適應(yīng)證且條件允許,就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療,慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo),最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化 延緩和阻止疾病進(jìn)展 減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其 并發(fā)癥的發(fā)生 改

25、善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間盡管目前的治療手段只能達(dá)成長(zhǎng)期抑制病毒復(fù)制 但臨床結(jié)局仍?xún)?yōu)于不治療,,對(duì)肝功能正常的所謂無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶者通常沒(méi)有反應(yīng),故國(guó)內(nèi)外均不主張對(duì)攜帶者進(jìn)行抗病毒治療,,六、預(yù)防一、控制傳染源 甲肝、戊肝———消化道隔離乙肝～丁肝———血液/體液隔離重點(diǎn)人員管理：餐飲、幼托所工作人員二、切斷傳播途徑,,三、保護(hù)易感人群 1. 甲肝的預(yù)防 被動(dòng)免疫：人丙種球蛋白 主動(dòng)免疫：減毒疫苗、滅

26、活疫苗 基因工程疫苗已應(yīng)用于臨床2. 乙肝的預(yù)防 被動(dòng)免疫：人乙肝高效價(jià)免疫球蛋白 主動(dòng)免疫：基因工程蛋白疫苗——已推廣 基因疫苗——在研究中,,3. 丙肝、丁肝及戊肝疫苗尚出于基礎(chǔ)研究階段,免疫球蛋白的預(yù)防效果也不肯定,乙型肝炎疫苗預(yù)防,我國(guó)于1992年將乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理（新生兒，免費(fèi))接種對(duì)象：主要是新生

27、兒 其次為嬰幼兒和高危人群全程接種：共3針，按照0、1、6個(gè)月程序， 新生兒接種越早越好（出生后24 h內(nèi)）母嬰傳播阻斷：乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 聯(lián)合加強(qiáng)的乙肝疫苗,,七、問(wèn)題 1. 乙肝病人能否結(jié)婚? 可以結(jié)婚,但是我國(guó)的婚前體檢規(guī)定，雙方必須化驗(yàn)有無(wú)乙型肝炎、肝臟功能是否正常，如果發(fā)現(xiàn)一方已經(jīng)感染病毒，另一方?jīng)]有感染時(shí)，則必須為陰性的一方注射疫

28、苗。如果雙方都已經(jīng)感染，而且進(jìn)一步化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病毒處于活躍期，則應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行治療，待到肝臟功能恢復(fù)正常，肝炎癥狀得到改善或完全消失后，再考慮結(jié)婚。,,1. 乙肝病人能否生育?可以生育.男性 女性,,懷孕期處理？: 從孕婦孕 28 周以后開(kāi)始的，根據(jù)孕婦的不同情況，使用抗病毒藥物，肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG）.新生兒處理！: HBV慢性感染母親的新生兒出生后立即注射HBIG100~200IU, 3天后接種乙肝疫苗10微克,出生