病毒性肝炎一

1、病毒性肝炎(1)Viral Hepatitis,寶雞市中心醫(yī)院李寬智,上海市甲肝大流行！,時間：1988年地點：上海市感染人數(shù)：四個月內共發(fā)生31萬例?。。鞑ネ緩剑菏秤檬芗S便所污染的未煮熟的毛蚶事件：板藍根沖劑10多元人民幣一小包！?。?乙型肝炎泛濫！,WHO報道：全球約有HBsAg攜帶者3.5億，其中我國約占 1.2億HBV感染者中約25%最終死于重癥慢性肝炎、肝硬化、肝癌我國流動人口中還有相當一部分人未接種乙肝疫

2、苗！??！,戊型肝炎反復流行,糞便污染水源1986—1988我國新疆南部地區(qū)兩起暴發(fā)流行受累人數(shù)達119，280例孕婦感染后死亡率高達30%,,,怎樣認識醫(yī)藥廣告？,,,應了解的內容,目前已確定的肝炎病毒有幾種?病毒性肝炎的流行病學特點如何?急性黃疸型肝炎、重型肝炎臨床特點？肝炎病毒標記物的臨床意義？黃疸型肝炎的鑒別診斷要點？重型肝炎的治療？病毒性肝炎的防治方法？,多種肝炎病毒引起臨床表現(xiàn)基本相似、癥狀多樣化慢性

3、病毒性肝炎可發(fā)展為肝硬化，與肝癌的發(fā)生密切相關，重型肝炎病死率高至今無特效藥物治療甲、乙型肝炎免疫預防有效,概 述,病毒性肝炎:常見而重要的一組疾病,高度地區(qū)性臨床表現(xiàn)多樣—從無癥狀至多器官衰竭重型者病死率高目前無特效治療乙型、 丙型肝炎可變成慢性，并可發(fā)展成慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌目前已有有效疫苗預防乙型和甲型肝炎,病原學,已確定的肝炎病毒有五種： 甲～戊型（HAV ～HEV） HB

4、V為DNA病毒 余均為RNA病毒,病毒的發(fā)現(xiàn),HAV——1973HBV——1965——1972HCV——上世紀70年代——1989HDV——1977——1983HEV——1983,HAV(hepatitis A virus)：,RNA病毒；抵抗力較強；主要在肝細胞胞質內復制；通過膽汁從糞便中排出；未發(fā)現(xiàn)慢性帶病毒狀態(tài),1個血清型，1個抗原抗體系統(tǒng)。 抗-HAV IgM—病后6個月內檢出，提示近期感

5、染，對臨床診斷甲肝有重要意義； 抗-HAV IgG—逐步升高，恢復期達高滴度，長期存在。為保護性抗體。,HAV,HBV（hepatitis B virus),DNA病毒電鏡下見三種形式的顆粒： 大球形顆粒（Dane）：為完整顆粒，具有感染性 小球形顆粒：沒有感染性 絲狀或核狀顆粒：沒有感染性,HBV,肝細胞內復制，血液和其他體液中可檢出，主要經血傳播。抵抗力很強。 三對抗原抗體系統(tǒng)

6、 生物學標記 1. HBsAg與抗-HBs 1. HBV DNA 2. HBeAg與抗-HBe 2. HBV DNAP 3. HBcAg與抗-HBc,,HBV 活動復制指標,HBV DNAHBV DNAPHBeAgHBcAg,HBsAg與抗-HBs,HBsAg：HBV感染的間接指標主要亞型：adr、adw、ayr、ayw感染后1～2周出現(xiàn)急性——持續(xù)1～6周，可長達20周慢

7、性——持續(xù)存在多年 抗-HBs：具保護性急性感染恢復期出現(xiàn)，持續(xù)時間長,HBcAg與抗-HBc,HBcAg： HBV活動復制指標抗-HBc： 抗-HBc IgM 高滴度為急性感染 低滴度為慢性感染 抗-HBc IgG 持續(xù)陽性,HBeAg與抗-HBe,HBeAg：HBV活動復制指標之一HBV DNA前C區(qū)變異

8、時，HBeAg 不能表達，HBV繼續(xù)大量復制，HBV DNA仍然陽性 抗-HBe：HBeAg 陰轉后出現(xiàn)，長期存在,,HBV DNA：HBV感染最直接、特異、靈敏的指標 HBV DNAP： HBV復制指標之一,HCV (hepatitis C virus),未能直接觀察到HCV顆粒病毒容易變異基因分型不十分統(tǒng)一血液中濃度低感染標志：HCV RNA，抗-HCV

9、 肝細胞上HCVAg抗-HCV不是保護性抗體,HDV (hepatitis D virus),缺陷病毒，依賴HBV復制與HBV同時感染(co-infection)，或重疊感染(super-infection)感染標志： HDAg與抗-HD： HDV RNA：,HEV (hepatitis E virus),有流行株和散發(fā)株猴類和猩猩也易感在肝細胞內復制，膽汁排出感染標志： 1.抗-HEV I

10、gM、IgG：均可見于急性病人，結合臨床有診斷價值 2.血液中HEV RNA：提示現(xiàn)癥感染 3.糞便中HEV：不作為常規(guī)診斷方法,流行病學,傳染源 患者和病毒攜帶者 甲型和戊型: 糞便排出病原體 乙、丙、丁型: 經血液和體液排出體外,傳播途徑,甲肝、戊肝： 糞—口途徑。方式：密切接觸、污染水源、進食 可散發(fā)或流行,傳播途徑乙、丙、丁型肝炎：胃腸外途徑（血液

11、、體液）母嬰傳播在乙肝傳播中起重要作用靜脈毒癮者是丙肝的重要傳播途徑,我國流行情況：,Hepatitis A: anti-HAV + 80.9%;Hepatitis B: HBsAg + 10% (廣東約為17%)Hepatitis C: anti-HCV + 3.2%Hepatitis D: anti-HDV + 1.15%Hepatitis E:

12、 anti-HEV + 17.2%,免疫力,各型肝炎之間無交叉免疫HAV：抗-HAV IgG可維持終身HBV：僅抗-HBs 具保護性HCV：抗-HCV無保護性HDV：抗-HDV無保護性HEV：抗-HEV持續(xù)時間短,流行特征,散發(fā)：流行：季節(jié)性：地理分布：,發(fā)病機制,免疫應答介導,病理改變,大體病理不能區(qū)分五種病原體主要病理改變有：1. 肝細胞變性、壞死和再生；2. 炎癥細胞浸潤；3. 細胞增殖；4. 肝細胞內

13、及毛細膽管細胞內瘀膽；5. 匯管區(qū)改變及纖維化。病變?yōu)閺浡?，不同時期各種病理改變及嚴重程度可不同。,健康肝臟,肝纖維化,肝硬化,肝癌,病理生理 （1）,1. 黃疸 肝細胞性2. 肝性腦病 見于重型肝炎和肝硬化 血氨及其他毒性物質潴積 氨基酸比例失衡 假性神經遞質假說 誘發(fā)因素,病理生理 （2）,3. 出血 凝血因子II、V、VII、IX、X、XII因子，

14、凝血酶原、纖維蛋白原、抗凝血酶III等均在肝臟合成 血小板質、量下降 DIC、合并血液病4. 肝腎綜合征 內毒素血癥、有效血循環(huán)量減少等導致有效腎濾過下降,病理生理 （3）,5. 腹水 鈉潴留 門脈高壓 低蛋白血癥 淋巴液生成增多6. 肝肺綜合征 肺動-靜脈分