社區(qū)獲得性肺炎,從靜脈注射到口服

1、——從靜脈到口服的優(yōu)化轉(zhuǎn)換,社區(qū)獲得性肺炎治療,L.CN.MKT.GM.04.2016.4990,社區(qū),,社區(qū)獲得性肺炎靜脈轉(zhuǎn)口服治療優(yōu)勢(shì),社區(qū)獲得性肺炎靜脈轉(zhuǎn)口服治療影響因素,主要內(nèi)容,社區(qū),不同抗菌藥物治療方案比較,2014年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告,2014年國(guó)家藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，注射劑發(fā)生率高達(dá)60.9%,2014年藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，注射劑所占比例較2013年升高了2.2個(gè)百分點(diǎn)，口服制劑比例降低了2.1個(gè)

2、百分點(diǎn),不良反應(yīng)/事件發(fā)生率(%),,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出：,接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥,,2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》.國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43 號(hào)附件,2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》提倡及早選用口服給藥,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2007;30(1):8-17. Mandell LA,et al.Clin In

3、fect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.Woodhead M et al.Clin Microbiol Infect.2011;17(Suppl. 6):1–24中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2013;36(4):225-264.,相關(guān)指南或共識(shí)指出：推薦優(yōu)先考慮口服給藥治療呼吸道感染,臨床上靜脈轉(zhuǎn)口服治療的常用方法,,,,a,b,C,降級(jí)療法又稱下行療法，是指

4、相同或不同種類抗生素由靜脈給藥改為口服給藥, 其藥效下降,序貫療法是指同一種抗生素不同劑型間的轉(zhuǎn)換，即由靜脈給藥變?yōu)榭诜渌幮Р蛔?轉(zhuǎn)換療法是指不同抗生素由靜脈給藥改口服給藥，其藥效不變,Kuper KM. Text Book of Competence Assessment Tools for Health?System Pharmacies, 4th ed. ASHP 2008. p. 347?60,靜脈轉(zhuǎn)口服常用療法，主要包括序

5、貫療法、降級(jí)療法及轉(zhuǎn)換療法,,,,序貫療法特點(diǎn)及應(yīng)用,莫西沙星,Sequential therapy: 序貫療法 同一藥物，療效不變,,靜脈注射,口服,莫西沙星,Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7,,序貫療法,,,,左氧氟沙星,左氧氟沙星,,,,,,,,轉(zhuǎn)換療法特點(diǎn)及應(yīng)用,頭孢曲松(靜脈),頭孢哌酮(靜脈),Switch therapy

6、：轉(zhuǎn)換療法，不同藥物，療效不變,頭孢克肟(口服),莫西沙星(口服),Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7賈東崗等. 藥學(xué)實(shí)踐雜志. 2004, 22(3): 144-148,,,轉(zhuǎn)換療法1,同一類型藥物2,不同類型藥物2,,為什么選擇轉(zhuǎn)換治療1,沒有同樣的口服制劑,同樣的口服制劑生物利用度差,A,B,,,,降級(jí)療法特點(diǎn)及應(yīng)用,頭孢噻肟,環(huán)丙

7、沙星(口服),Step-down therapy：降級(jí)療法，藥物相同或不同，療效下降,Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2):83-7,,降級(jí)療法,,,氨芐西林/舒巴坦(靜脈),阿莫西林/克拉維酸(口服),,,,,上呼吸道感染下呼吸道感染,,,,,泌尿系感染,其它感染,呼吸道感染,,,,急性膀胱炎尿道炎急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎急性發(fā)作結(jié)石并感染

8、,細(xì)菌性痢疾急性胃腸炎惡性血液病術(shù)后感染膽道感染,靜脈轉(zhuǎn)口服治療適應(yīng)癥,賈東崗等. 藥學(xué)實(shí)踐雜志. 2004, 22(3): 144-148,,,下呼吸道感染常見類型,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59.,支氣管擴(kuò)張癥急性加重(AEBX),,,,,急性支氣管炎(AB),社區(qū)獲得性肺炎(CAP),1,2,

9、4,3,下呼吸道感染,COPD急性加重(AECOPD),發(fā)病率高死亡率高,,,患者獲益,,,,,,,,,,減少患者痛苦,降低藥品購(gòu)置成本,,,縮短住院時(shí)間,,,降低并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)感染、靜脈炎、血管損傷,,,減少注射工作量,,,減少護(hù)理時(shí)間,,,,,減少醫(yī)療器材使用,,,,患者可移動(dòng)性,靜脈轉(zhuǎn)口服治療CAP優(yōu)勢(shì),Béïque L et al.Can J Hosp Pharm. 2015 Jul-Aug;68(4)

10、318-26,醫(yī)院獲益,重癥CAP治療：靜脈轉(zhuǎn)口服組與靜脈注射組臨床治愈率相當(dāng),患者比例(%),95％CI (-7 to 10),Athanassa Z et al. Drugs. 2008;68(17)2469-81,荷蘭的一項(xiàng)研究，納入265例非ICU住院的重癥CAP患者，比較常規(guī)靜脈注射7天抗生素與靜脈轉(zhuǎn)口服組(靜脈注射3天，病情穩(wěn)定后改為口服藥治療)治療重癥CAP患者的有效率及治療天數(shù),95%CI表示置信區(qū)間：若95%CI包含

11、了0，等價(jià)于p>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若95%CI不包含0，等價(jià)于p<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,重癥CAP治療：靜脈轉(zhuǎn)口服組住院時(shí)間及靜脈治療時(shí)間顯著較短,Athanassa Z et al. Drugs. 2008;68(17)2469-81,時(shí)間(天),95％CI (0.6 to 3.2),95％CI (2.8 to 3.9),一項(xiàng)荷蘭的研究，納入265例非ICU住院的重癥CAP患者，比較常規(guī)靜脈注射7天抗生素與靜脈轉(zhuǎn)

12、口服組(靜脈注射3天，病情穩(wěn)定后改為口服藥治療)治療重癥CAP患者的有效率及治療天數(shù),95%CI表示置信區(qū)間：若95%CI包含了0，等價(jià)于p>0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；若95%CI不包含0，等價(jià)于p<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,重癥CAP治療：靜脈轉(zhuǎn)口服組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著較低,Castro-Guardiola A et al. Am J Med. 2001 Oct 1;111(5):367-74,不良反應(yīng)發(fā)生率(%

13、),一項(xiàng)西班牙研究，納入235例CAP患者，比較常規(guī)靜脈注射治療與靜脈轉(zhuǎn)口服治療CAP的臨床療效,P<0.01,重癥CAP治療：靜脈轉(zhuǎn)口服治療費(fèi)用顯著較低,Castro-Guardiola A et al. Am J Med. 2001 Oct 1;111(5):367-74,治療費(fèi)用(歐元),P<0.001,一項(xiàng)西班牙研究，納入235例CAP患者，比較常規(guī)靜脈注射治療與靜脈轉(zhuǎn)口服治療CAP的臨床療效,社區(qū),,

14、社區(qū)獲得性肺炎靜脈轉(zhuǎn)口服治療優(yōu)勢(shì),社區(qū)獲得性肺炎靜脈轉(zhuǎn)口服治療影響因素,社區(qū),不同抗菌藥物治療方案比較,主要內(nèi)容,靜脈轉(zhuǎn)口服治療時(shí)應(yīng)考慮的因素,劉勁,陳栢義.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2008;7(1)：12-14.,,,考慮因素,靜脈轉(zhuǎn)口服治療對(duì)患者的要求：能夠口服、胃腸吸收良好,賈東崗等. 藥學(xué)實(shí)踐雜志. 2004, 22(3): 144-148Béïque L et al.Can J Hosp Pharm.

15、2015 Jul-Aug;68(4)318-26,序貫治療對(duì)患者的要求：能夠口服、胃腸吸收良好1以下患者不適合進(jìn)行序貫療法2：,患者因素,,靜脈轉(zhuǎn)口服治療對(duì)患者的要求：急性感染、中重度感染,急性感染一般病情較急、較重, 醫(yī)生通過對(duì)病情的初步判斷, 首先經(jīng)驗(yàn)性的靜脈給予適當(dāng)抗生素治療, 以達(dá)到迅速控制感染、挽救生命的目的,,,急性感染,中重度感染,,,,患者如是輕度的感染則無須住院治療或進(jìn)行門診留觀, 只要診斷明確, 口服抗生素治療即

16、可。只有中重度感染患者才適合進(jìn)行抗生素的序貫治療,劉勁,陳栢義.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2008;7(1)：12-14.,患者因素,,,靜脈轉(zhuǎn)口服治療對(duì)患者的要求：急性感染、中重度感染,中重度CAP有哪些特點(diǎn)？,,中重度CAP的死亡率較高,死亡率(%),死亡率(%),一項(xiàng)對(duì)納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進(jìn)行的流調(diào)研究，其中1,463例CAP患者病原學(xué)檢測(cè)陽性,Cillóniz C, et al.

17、 Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.,根據(jù)不同疾病嚴(yán)重程度評(píng)分研究結(jié)果顯示：中重度CAP危害嚴(yán)重，死亡率較高,患者因素,Cillóniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.,一項(xiàng)對(duì)納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進(jìn)行的流調(diào)研究，其中1,463例CAP患者病原學(xué)檢測(cè)陽性,P<0.005,P<0.005,肺炎鏈球菌檢出率分

18、別為39%，43%，46%，是不同嚴(yán)重程度CAP主要致病菌之一肺炎支原體檢出率分別為7%，2%，1%，多見于輕中度患者,不同嚴(yán)重程度CAP患者致病菌的構(gòu)成,病原學(xué)檢測(cè)陽性中各病原體所占百分比(%),n=1,463,患者因素,,肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌是重癥CAP主要致病菌,一項(xiàng)來自智利前瞻性研究，對(duì)2005-2006年納入的104名重癥CAP患者進(jìn)行流調(diào)研究，其中有62名重癥CAP患者病原學(xué)呈陽性反應(yīng),檢出率(%),Arancibia

19、F, et al. Chest. 2014 Feb;145(2):290-6,肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌是重癥CAP主要致病菌，檢出率分別為26%和8.6%,患者因素,,,,,,,A,B,C,良好的藥物動(dòng)力學(xué)特性,與靜脈制劑有相同或相似的抗菌譜及抗菌活性,不良反應(yīng)少，耐藥性低，價(jià)格適中,靜脈轉(zhuǎn)口服抗菌藥物選用基本原則,藥物因素,劉勁,陳栢義.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2008;7(1)：12-14.,序貫療法,轉(zhuǎn)換療法和降級(jí)療法,在同種抗生素之間

20、進(jìn)行，抗菌譜相同2,在不同種抗生素之間進(jìn)行，特別是降級(jí)療法，要注意抗菌譜相同或相似2,靜脈轉(zhuǎn)口服治療抗菌藥物抗菌譜和抗菌活性應(yīng)大致相同,藥物因素,Kuper KM. Text Book of Competence Assessment Tools for Health?System Pharmacies, 4th ed. ASHP 2008. p. 347?60賈東崗等. 藥學(xué)實(shí)踐雜志. 2004, 22(3): 144-148,靜

21、脈轉(zhuǎn)口服治療的抗菌藥物要求抗菌譜、抗菌活性相同或相似1,+:通常敏感；0:通常耐藥；±:敏感或耐藥；-:無資料,The Sanford guide to antimicrobial therapy 44th edition,廣譜,常用抗菌藥物抗菌譜比較,藥物因素,可序貫治療的抗感染藥物,28,藥物因素,Cyriac JM et al. J Pharmacol Pharmacother. 2014 Apr;5(2)83

22、-7,需轉(zhuǎn)換治療的的抗菌藥物,藥物因素,賈東崗等. 藥學(xué)實(shí)踐雜志. 2004, 22(3): 144-148,靜脈轉(zhuǎn)口服治療抗菌藥物應(yīng)具有良好的藥物動(dòng)力學(xué)特性,口服抗生素必須吸收良好，有足夠高的生物利用度(≥90％),體內(nèi)良好的分布特性：口服抗生素應(yīng)該與靜脈抗生素有相同或相似的分布，在感染部位能達(dá)到有效的抑菌或殺菌濃度,在體內(nèi)代謝少：如果抗生素主要以原形發(fā)揮抗菌作用，那么在體內(nèi)代謝越少越好；同時(shí)代謝少對(duì)肝臟的毒性也小,較長(zhǎng)的半衰期：如

23、果抗生素的血漿半衰期短，則需頻繁給藥，容易導(dǎo)致患者對(duì)治療的不依從性,賈東崗等. 藥學(xué)實(shí)踐雜志. 2004, 22(3): 144-148,藥物動(dòng)力學(xué)特性,藥物因素,口服藥物的動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo),,王睿,等.臨床抗感染藥物治療學(xué)(第一版).人民衛(wèi)生出版社.2006.,藥物因素,口服和靜脈注射的生物等效性,重要的PK參數(shù)1,2,汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社.2012.王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué)(第一版).人民衛(wèi)生出版

24、社.2006..,衡量吸收的程度,,衡量吸收速率,,衡量吸收速率,,Cmax: 觀察到的藥物最大濃度,Tmax: 達(dá)到 Cmax 的時(shí)間,AUC: 濃度-時(shí)間曲線下面積,藥物因素,,0,,時(shí)間 (h),AUC =血藥濃度-時(shí)間曲線下面積Cmax =血漿中藥物的峰濃度,口服和靜脈抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)差異,,濃度,,藥物因素,汪復(fù),等.實(shí)用抗感染治療學(xué)(第二版).人民衛(wèi)生出版社.2012.王睿,等.臨床抗感染藥物治療學(xué)(第一版).人民

25、衛(wèi)生出版社.2006.賈輔忠,等.感染病學(xué).江蘇科學(xué)技術(shù)出版社.2010.,汪復(fù)主編.實(shí)用抗感染治療學(xué)(第二版).北京：人民衛(wèi)生出版社,2012.,常用抗菌藥物口服生物利用度比較,藥物因素,,最新CARTIPS耐藥監(jiān)測(cè)顯示肺炎鏈球菌: 對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重，如對(duì)阿奇霉素耐藥率超過90%對(duì)頭孢類耐藥率較高，如對(duì)頭孢呋辛耐藥率達(dá)39.9%，對(duì)頭孢克洛耐藥率達(dá)50.7%對(duì)莫西沙星的耐藥率<1%,耐藥率(%),肺炎鏈球菌對(duì)常用抗菌

26、藥物耐藥性比較,.,趙春江等.中華結(jié)核和呼吸雜志. 2015; 1(38):18-22,CARTIPs研究：收集2012年1-12月全國(guó)11家中心分離的599株成人社區(qū)獲得性呼吸道感染病原菌,藥物因素,肺炎支原體對(duì)紅霉素和阿奇霉素的耐藥率分別為80%和72%未發(fā)現(xiàn)莫西沙星及四環(huán)素類藥物耐藥株,75株肺炎支原體對(duì)抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),Cao B, et al. ICAAC_Poster. 2014.,一項(xiàng)來自我國(guó)成人CAP肺炎

27、支原體敏感性研究，納入2010年9月-2012年6月北京、上海、廣州3個(gè)城市的6家醫(yī)院的520例CAP患者,藥物因素,肺炎支原體對(duì)常用抗菌藥物耐藥性比較,,,,,靜脈轉(zhuǎn)口服治療CAP的臨床標(biāo)準(zhǔn),胃腸道吸收功能正常, 無同時(shí)口服其他能引起藥物互相作用而影響吸收的藥物,在無退熱藥物干預(yù)下體溫恢復(fù)正常超過24h, 或每隔8h測(cè)體溫連續(xù)2次均正常,對(duì)口服藥無過敏史,血白細(xì)胞總分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常,無膿胸等感染并發(fā)癥,劉勁, 陳栢義等.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)

28、雜志.2008;7(1)：12-14.,轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī),Ramirez JA. Prim Care. 2003 Mar;30(1)155-71,抗生素靜脈轉(zhuǎn)口服治療CAP時(shí)機(jī),,,,,臨床診斷,臨床改善,臨床治愈,,,,,,A,B,C,D,臨床穩(wěn)定,,時(shí)間(天),CAP嚴(yán)重程度,靜脈轉(zhuǎn)口服治療,,0 1 2 3 4 5 6 7 8,Ⅰ階段,Ⅱ階段,Ⅲ階段,在經(jīng)過

29、相對(duì)短療程(48-72h)靜脈抗菌藥物治療，臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后，改為口服抗菌藥物治療，總療程7-10 d,轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī),2007 ATS/IDSA 指南：CAP患者臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn),,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.,體溫≤37.8°C心率≤100bpm呼吸頻率≤24bpm收縮壓≥90mmHg呼吸室內(nèi)空氣時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度≥90％

30、或者氧分壓≥60mmHg能夠維持口服精神狀態(tài)正常,,,轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī),CAP患者臨床穩(wěn)定時(shí)間,,2007 ATS/IDSA 指南指出臨床穩(wěn)定平均中位時(shí)間為3 天1一項(xiàng)前瞻性多中心隊(duì)列研究結(jié)果顯示2：CAP患者平均2天心率和血壓恢復(fù)正常、平均3天體溫、呼吸頻率和氧飽和度恢復(fù)正常,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis.2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.Halm, E. A. et al.

31、 JAMA 1998;279:1452-1457.,轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī),社區(qū),,社區(qū)獲得性肺炎靜脈轉(zhuǎn)口服治療優(yōu)勢(shì),社區(qū)獲得性肺炎靜脈轉(zhuǎn)口服治療影響因素,社區(qū),不同抗菌藥物治療方案比較,主要內(nèi)容,不同方案治療CAP退熱速度比較(一),Welte T et al.Clinical Infectious Diseases.2005;41:1697-1705,莫西沙星頭孢曲松±紅霉素,P<0.003,MOXIRAPID研究，納入397例

32、CAP患者，采用莫西沙星(序貫)和頭孢曲松±紅霉素給藥，比較兩組藥物的療效、安全性及退熱時(shí)間。莫西沙星400mg qd, 靜脈或序貫口服，頭孢曲松2g, qd, 靜脈 ±紅霉素1g tid或qid, 靜脈,與頭孢曲松±紅霉素靜脈注射相比莫西沙星序貫治療CAP退熱速度更快,Michael S. Niederman.Clinical Infectious Diseases .2005; 41:S158–66,退

33、熱患者比例(%),莫西沙星快速緩解CAP患者發(fā)熱癥狀≥50%僅需2天，左氧氟沙星至少需要3天,一篇2005年發(fā)表在CID上的綜述文章，文中分別引用了左氧氟沙星500mg qd 和750mg qd 劑量治療CAP的退熱效果，以及莫西沙星400mg qd治療CAP退熱效果的文獻(xiàn)，對(duì)兩種藥物的退熱效果進(jìn)行比較,不同方案治療CAP退熱速度比較(二),不同方案治療老年CAP臨床恢復(fù)率比較,P=0.01; 95%CI (1.7 to 14.1),臨

34、床恢復(fù)率(%),138/141,126/140,CAPRIE研究，從2002年11月到2004年4月美國(guó)47個(gè)中心老年CAP患者，比較莫西沙星(靜脈/口服400mg，療程7-14天)與左氧氟沙星(靜脈/口服500mg,療程7-14天)治療老年CAP患者的療效和安全性,Anzueto A et al. Clinical Infectious Diseases.2006;42:73-81,莫西沙星序貫治療老年CAP臨床恢復(fù)率顯著高于左氧氟

35、沙星7.9%,不同方案治療CAP住院時(shí)間比較,MOXIRAPID研究，納入397例CAP患者，采用莫西沙星(序貫)和頭孢曲松±紅霉素給藥，比較兩組藥物的療效、安全性及退熱時(shí)間。莫西沙星400mg qd, 靜脈或序貫口服，頭孢曲松2g, qd, 靜脈 ±紅霉素1g tid或qid, 靜脈,Welte T et al.Clinical Infectious Diseases.2005;41:1697-1705,與頭孢曲松

36、±紅霉素靜脈治療相比，莫西沙星序貫治療CAP平均住院時(shí)間顯著縮短1.3天,不同方案治療CAP費(fèi)用比較,人均治療費(fèi)用(歐元),P<?0.05,Lloyd A et al. Curr Med Res Opin. 2008 May;24(5):1279-84,MOTOV研究治療費(fèi)用亞組分析，納入CAP患者738例，莫西沙星400mg 靜脈/口服 1次/天；左氧氟沙星500mg 靜脈/口服 2次/天+ 靜脈注射頭孢曲松