起搏器計時間期的意義

1、起搏器計時間期的意義,北京大學(xué)人民醫(yī)院張 萍,前言,,起搏器是患者心臟自身的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重障礙時的一種功能替代性植入裝置。,前言,為精確完成替代性功能，起搏器必需具有良好的自律性、傳導(dǎo)性、不應(yīng)性此外，起搏器心律一定和患者自身心律同時存在，因此，必須具有與自主心律相濡以沫的功能，防止其他心電或非心電信號的干擾。起搏器精確功能的保障措施：起搏器時間間期,時間間期是一個相當(dāng)煩人的問題！,主要內(nèi)容,一、起搏器的自律性間期二、起

2、搏器的傳導(dǎo)性間期三、起搏器的不應(yīng)性間期(以DDD起搏器為例),起搏器自律性間期,,起搏器自律性間期,起搏器的自律性：1.定義：起搏器設(shè)定的基礎(chǔ)起搏頻率或下限頻率代表其自律性 一般情況下≥60ppm2.算式：起搏器的基礎(chǔ)頻率（或下限頻率）用起搏基礎(chǔ)間期表示起搏間期(ms)= 60,000ms/頻率3.類型：基礎(chǔ)起搏間期（下限頻率間期） 起搏逸搏間期,起搏器自律性間期,DDD起搏器的自律性間期

3、：,心室計時的DDD起搏器 起搏器從感知或起搏的心室事件開始計算下一次的心房脈沖發(fā)放的時間，目的保持心室節(jié)律的穩(wěn)定。,,VA間期=下限頻率間期/感知器介導(dǎo)間期-AV間期,起搏器自律性間期,,,心房計時的DDD起搏器 起搏器從感知或起搏的心房事件開始計算下一次的心房脈沖發(fā)放的時間。 心房逸搏間期=AA間期,,Base Rate 60 ppmMTR120 ppmAV200 msP

4、V150 msMin. PV 88 msPVARP250 ms,,（一）經(jīng)典AA計時對室早的反應(yīng)模式 當(dāng)出現(xiàn)室早時，心房逸搏間期（VA間期）=AA間期,,（一）改良的AA計時對室早的反應(yīng)模式——保持心房間期的穩(wěn)定 心房逸搏間期（VA間期）=下限頻率間期/起搏器介導(dǎo)間期

5、 — 室早前一跳的AV（或AR間期）,心房與心室計時間期比較,臨床意義: 假設(shè)UR=130bpm(460ms) 無AVN下傳時,最大心室率=UR=130bpm 有AVN下傳時,如下傳的AV間期較PAV縮短30ms在心室計時狀態(tài)時如連續(xù)下傳則起搏心房率可達到140bpm(430ms),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,V-A = 280,AV = 180

6、,AV = 150,V-A = 280,,,,,,,,,,,A- A = 460 ms,A - A = 430 ms,V-V 時間間期,AV = 150,,,,V-V = 430 ms,,,,V-V = 430 ms,,,,,,,V-A = 280,,,,A - A = 430 ms,AV = 150,,,V-V = 430 ms,,,起搏器自律性間期,臨床意義: 假設(shè)UR=130bpm(460ms)

7、 無AVN下傳時,最大心室率=UR=130bpm 有AVN下傳時,如下傳的AV間期較PAV縮短30ms在A-A間期狀態(tài)時如連續(xù)下傳則起搏心房率仍然可維持130bpm(460ms),起搏器自律性間期,心房與心室計時間期比較,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AP VP

8、 AP VS AS VP AS VS VS AP VP,,,,,,AV間期安全起搏間期低限頻率間期心房逸搏間期心房不應(yīng)期心室不應(yīng)期上限頻率間期,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,,,,,,,,,延長,,縮短,,,

9、,,,,,,PVARP,,,,,PVARP,,,,PVARP,,,,,,,,PVARP,,,,,,,,,PVARP,,,,,PVARP,小 結(jié),起搏器不應(yīng)性間期,,起搏器不應(yīng)性間期,心臟不應(yīng)性：1.定義：是指心臟發(fā)生一次興奮后，短時間內(nèi)不再有反應(yīng)的特點，這一特征持續(xù)存在的時間稱為“不應(yīng)期”2.意義：避免心臟持續(xù)興奮呈強直狀態(tài)，以保證心臟收縮和舒張的節(jié)律性。,心臟不應(yīng)期1.絕對不應(yīng)期：發(fā)生在心臟興奮后不應(yīng)期的早期，此期心臟對任何刺

10、激均無反應(yīng)2.相對不應(yīng)期：心臟興奮性逐漸恢復(fù)，但需要高于興奮閾值的刺激才能引起反應(yīng),起搏器不應(yīng)期1.空白期：在起搏或感知事件之后，對任何刺激信號或事件無反應(yīng)2.警覺期：空白期之后，對刺激或事件可感知，無反應(yīng)。,,,起搏器不應(yīng)性間期,雙腔起搏器不應(yīng)期,起搏器不應(yīng)性間期,,,,,,,AP,VP,AP,,,,,,,,心室后心房不應(yīng)期 (PVARB),,,,心房后心室空白期,心室后不應(yīng)期,心房不應(yīng)期（AV間期）,,VP,意義：避免在起

11、搏或感知后，自身激動或起搏信號以及干擾信號的影響,雙腔起搏器不應(yīng)期1.心房不應(yīng)期（AV間期） 空白期+警覺期空白期：不應(yīng)期的最開始部分 -- 不能感知，范圍：50-100ms 意義：避免心房電極感知到自身的起搏脈沖或P波 （自身的或奪獲的）警覺期：可以感知，但不重整AV間期,起搏器不應(yīng)性間期,,A,V,雙腔起搏器不應(yīng)期1.心房不應(yīng)期（AV間期） 空白期+警覺期空白期：不應(yīng)期的最開

12、始部分 -- 不能感知，范圍：50-100ms 意義：避免心房電極感知到自身的起搏脈沖或P波 （自身的或奪獲的）警覺期：可以感知，但不重整AV間期,起搏器不應(yīng)性間期,,,,,,,AP,VP,,,,,,,,,A,V,雙腔起搏器不應(yīng)期2. 心室后心房不應(yīng)期（PVARP） 心室后心房空白期(PVAB 220ms) +警覺期范圍：可程控意義：避免心房電極感知遠場的心室脈沖或R波，避

13、免感知逆?zhèn)鱌波觸發(fā)心室跟蹤，引發(fā)PMT,起搏器不應(yīng)性間期,,A,V,肌電位引起PMT,PMT形成的條件,肌電位引起PMT,PMT形成的條件,雙腔起搏器不應(yīng)期心房不應(yīng)期（房室間期）心室后心房不應(yīng)期（PVARP）,心室后心房 不應(yīng)期 (PVARP),,,,AP,,,,,,,VP,,避免心房電極感知遠場R波或V脈沖、逆?zhèn)鱌波、提早P波觸發(fā)AV間期、心室快速跟蹤,心房不應(yīng)期 ARP（房室間期 AVI）,,心房總不應(yīng)期,,起搏器不應(yīng)性間

14、期,雙腔起搏器不應(yīng)期3. 心房后心室空白期：范圍：28ms，可程控意義：避免感知遠場的心房起搏脈沖（不會感知到發(fā)生在AV間期早期的室早，不會發(fā)生自身心房遠場感知）,起搏器不應(yīng)性間期,,A,V,,雙腔起搏器不應(yīng)期4.交叉感知窗：范圍：110ms意義：交叉感知窗感知到信號后，為避免對心室抑制產(chǎn)生長間期帶來的危害，于心房起搏后110ms發(fā)放心室脈沖表現(xiàn)：AV間期縮短至110ms ——心室安全起搏,起搏器不應(yīng)性間期,,

15、,,,,,AP,VP,,,,,,,,,A,V,DDD 60 / 120,110 ms,落在心室不應(yīng)期內(nèi),,,PVC,,心室波上有心室脈沖信號，與心房刺激信號間距為110ms,起搏器不應(yīng)性間期,預(yù)防交叉感知方法,降低心房輸出（振幅和/或脈寬）--不易被心室電極感知降低（增加數(shù)值）心室靈敏度--不易感知遠場的微小信號設(shè)置雙極--不易感知遠場信號延長心房后心室空白期—使心房的刺激信號落在心室不應(yīng)期,,,,AP,VP,,,,,,,

16、,,,,,,,起搏器不應(yīng)性間期,雙腔起搏器不應(yīng)期5.心室不應(yīng)期：空白期+警覺期范圍：可程控意義：用來防止如 T 波感知之類的自抑制,起搏器不應(yīng)性間期,,A,V,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AP VP AP VS AS VP

17、 AS VS VS AP VP,,,,,,AV間期安全起搏間期低限頻率間期心房逸搏間期心房不應(yīng)期心室不應(yīng)期上限頻率間期,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,重整,,,,,,,,,延長,,縮短,,,,,,,,,PVARP,,,,,PVARP,,,,PVARP,,,,,,,,PVARP,,,,,,,,

18、,PVARP,,,,,PVARP,小 結(jié),起搏器傳導(dǎo)性間期,,起搏器的傳導(dǎo)性主要通過雙腔起搏器的傳導(dǎo)間期體現(xiàn)起搏器房室傳導(dǎo)的模式?jīng)Q定于 房室結(jié)自身傳導(dǎo)與起搏器傳導(dǎo)的競爭房室結(jié)優(yōu)勢： AP-VS，AS-VS 起搏器優(yōu)勢： AP-VP， AS-VP 模擬房室結(jié)的遞減性,,,起搏器傳導(dǎo)性間期,,,心臟房室間期范圍：120-200ms特點：遞減性表現(xiàn)：文氏傳導(dǎo) 2:1傳導(dǎo) 三度AVB,起搏器房室間期范

19、圍：可程控特點：通過不應(yīng)期模擬表現(xiàn)：文氏傳導(dǎo) 2:1傳導(dǎo) 三度AVB,,起搏器傳導(dǎo)性間期,起搏的或感知的心房激動開始至起搏心室激動開始起搏房室間期(PAV)感知房室間期(SAV),,,起搏器房室間期（AV delay）：,,起搏器傳導(dǎo)性間期,1. 心房起搏，心室起搏 (AP/VP),雙腔起搏的四種形式,自身心房率慢于起搏器設(shè)定頻率--起搏P波自身PR間期長于起搏器設(shè)定AV間期--起搏QRS波,起搏器傳導(dǎo)

20、性間期,,,,,,,,,自身心房率慢于起搏器設(shè)定頻率--起搏P波自身PR間期短于起搏器設(shè)定AV間期--下傳QRS波,2. 心房起搏，心室感知 (AP/VS),雙腔起搏的四種形式,起搏器傳導(dǎo)性間期,,,,,3. 心房感知，心室起搏 (AS/ VP),自身心房率快于起搏器設(shè)定頻率--自身P波自身PR間期長于起搏器設(shè)定AV間期--起搏QRS波,雙腔起搏的四種形式,起搏器傳導(dǎo)性間期,4. 心房感知，心室感知 (AS/VS),自身心房率快于起

21、搏器設(shè)定頻率--自身P波自身PR間期短于起搏器設(shè)定AV間期--下傳QRS波,雙腔起搏的四種形式,起搏器傳導(dǎo)性間期,上限跟蹤頻率（UTR）——文氏點,起搏器按傳感器的指令發(fā)放脈沖的最短間期（最高頻率）,,下限頻率間期,,,,,上限頻率間期,1000 ms,500 ms,起搏器傳導(dǎo)性間期,文氏現(xiàn)象：TARP < PP間期 < UTR間期,,,,,,,,DDD 竇性頻率 = 109 bpm (550) LR = 60

22、bpm (1000) UTR = 100 bpm (600) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 ms,上限跟蹤頻率間期,下限頻率間期,,,PVARP,,,,AS,AS,AR,,,,,,,,,,TARP500ms,SAV,SAV,,PVARP,P 波阻滯,,TARP,,VP,VP,1000 ms,TARP<PP間期: 文氏,600 ms,,,PVARP,AS,,,

23、,,TARP500ms,SAV,,VP,起搏器傳導(dǎo)性間期,,,,DDD / 60 / 120 SAV = 120 ms PVARP = 300 ms,TARP=420ms,,,,480ms,文氏現(xiàn)象：TARP（420ms）<PP（480ms）<UTR（500ms）,起搏器傳導(dǎo)性間期,2:1 阻滯：,,TARP>PP: 2:1心室率將達不到UTR,,,,,,,,,,,,,,上限跟蹤頻率130bpm,下限頻率6

24、0bpm,,,,{,P 波阻滯2:1點,AS,AS,AR,AR,,AV,,PVARP,AV,,PVARP,TARP500ms,TARP500ms,,,,,,,,,,VP,VP,{,400 ms,P 波阻滯2:1點,450 ms,,竇性頻率 = 150 bpm (400 ms)PVARP = 300 ms SAV = 200 ms跟蹤的頻率 = 66 bpm (900 ms),1000ms,起搏器傳導(dǎo)性間期,TARP>PP

25、間期<UTR,2:1 阻滯,DDD / 60 / 120 / 310 SAV150ms TARP460ms PP 440ms UTR500ms,,,,,,,blocked,blocked,blocked,blocked,blocked,起搏器傳導(dǎo)性間期,,上限跟蹤頻率間期 > 心房總不應(yīng)期--文氏現(xiàn)象,,,PVARP,AS,AS,AR,,,,,,,,,,,,,,,TARP500ms,SAV,PAV,,PVARP,S

26、AV,,PVARP,,TARP,TARP,,VP,VP,VP,AP,600 ms,上限跟蹤頻率間期 < 心房總不應(yīng)期 -- 2:1 阻滯,起搏器傳導(dǎo)性間期,小 結(jié),小 結(jié),一、起搏器的自律性間期：基礎(chǔ)起搏間期心房起搏逸搏間期二、起搏器的不應(yīng)性間期心房不應(yīng)期：空白期+警覺期心室后心房不應(yīng)期心房后心室空白期交叉感知窗心室不應(yīng)期：空白期+警覺期三、起搏器的傳導(dǎo)性間期：文氏、2:1AV間期：PAV、SAV上限頻率