或外科大夫自行診斷了切口感染

1、神經(jīng)外科之感染管制,臺(tái)灣防疫學(xué)會(huì)王任賢 理事長(zhǎng),神經(jīng)外科手術(shù)部位感染來(lái)源,空氣與落塵皮膚消毒與外科刷手手術(shù)過(guò)程是否經(jīng)過(guò)有菌區(qū)域遠(yuǎn)方的感染病灶,空氣與落塵,一般維護(hù)良好的刀房都有供給干凈空氣，而且刀房都有空氣交換每小時(shí)15次以上，除非特殊狀況否則不是感染的源頭空氣與落塵造成感染多由于手術(shù)期間人員進(jìn)出頻繁:表葡菌手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng):表葡菌人工假體植入:表葡菌人員未正確使用口罩:金葡菌空調(diào)污染:真菌,如何防止空氣與落塵的感染,供

2、給干凈的空氣不干凈的空氣會(huì)造成真菌手術(shù)部位感染,醫(yī)院可據(jù)此感染率決定是否使用層流開(kāi)刀房減少人員進(jìn)出人員進(jìn)出可造成表葡手術(shù)部位感染,醫(yī)院可據(jù)此感染率檢討人員的進(jìn)出頻率在開(kāi)刀房?jī)?nèi)的人員必須正確配戴口罩人員不戴口罩可造成金葡手術(shù)部位感染,醫(yī)院可據(jù)此感染率規(guī)范人員口罩配戴,2024/3/21,如何防止空氣與落塵的感染,手術(shù)期間不得同時(shí)進(jìn)行室內(nèi)建筑工事室外建筑工事必須每日每室監(jiān)控落塵,不合格的房間應(yīng)暫停使用并更換過(guò)濾網(wǎng)若出現(xiàn)真菌感

3、染,應(yīng)全面檢討工程的必要性及手術(shù)室防護(hù)的完整性,2024/3/21,落塵采樣之時(shí)機(jī),必須達(dá)到容易采樣、快速得到結(jié)果的目標(biāo)用以證實(shí)空調(diào)系統(tǒng)是否正常運(yùn)作濾網(wǎng)過(guò)濾效果是否正常分級(jí)由骯臟到干凈驗(yàn)證進(jìn)行建筑工事時(shí)感控措施是否可以,皮膚消毒與外科刷手,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科刷手與備皮是不會(huì)出錯(cuò)的，原則上不會(huì)造成感染，若有感染，原因多為:使用不含酒精的消毒劑:陰性菌布料滲血:表葡菌、表皮菌,如何防止皮膚消毒與外科刷手導(dǎo)致的感染?,皮膚消毒與外科

4、刷手應(yīng)使用洗必泰醇或碘酊可以理發(fā),但不得刮毛使用最大覆蓋面積執(zhí)行手術(shù),2024/3/21,手術(shù)過(guò)程是否經(jīng)過(guò)有菌區(qū)域,不經(jīng)過(guò)有菌區(qū)域一類(lèi)切口經(jīng)過(guò)有菌區(qū)域二類(lèi)切口手術(shù)清除感染三類(lèi)切口,手術(shù)過(guò)程是否經(jīng)過(guò)有菌區(qū)域,神經(jīng)外科手術(shù)多為干凈手術(shù),不須預(yù)防性用藥,但由于時(shí)間過(guò)長(zhǎng),預(yù)防性用藥仍可減少感染感染性手術(shù)應(yīng)使用治療性抗生素聯(lián)合預(yù)防性抗生素,2024/3/21,干凈神經(jīng)外科手術(shù)后感染率對(duì)照研究,2024/3/21,Neurosur

5、gery 1989;24:401-5,遠(yuǎn)方的感染病灶,這是最常被忽視的一環(huán)手術(shù)前必須先稍微篩查一下是否有既存感染病灶若有病灶，可有兩種做法先治療感染，延后手術(shù)同時(shí)執(zhí)行治療與預(yù)防,手術(shù)室區(qū)域,非限制區(qū):手術(shù)室與外部的連接區(qū)域，可穿普通衣服. 半限制區(qū):走廊,物品供應(yīng)室,辦公室,手清洗區(qū),物品處理區(qū).要穿著刷手衣,還要遮蓋頭面部毛發(fā) 限制區(qū):手術(shù)室和手消毒區(qū). 要穿刷手衣,如果無(wú)菌物品已打開(kāi)外包裝或已著無(wú)菌手術(shù)衣及手套人員在場(chǎng),

6、一定要戴口罩.,手術(shù)室環(huán)境控制,限制手術(shù)室內(nèi)人員流動(dòng)除了必要的人員、物品流動(dòng)，門(mén)要保持關(guān)閉室內(nèi)溫度保持在 20℃ 到23℃ (68度F到 73度F); 相對(duì)濕度30% 到 60%, 室內(nèi)保持正壓空氣流通要至少15次/小時(shí),術(shù)中環(huán)境控制,控制人員、物品動(dòng)線 (Traffic Flow)減少空氣湍流減少空氣中的微生物減少無(wú)菌物品的污染機(jī)會(huì),神經(jīng)外科術(shù)后感染原因,神經(jīng)外科多為干凈手術(shù),術(shù)中感染機(jī)會(huì)低手術(shù)結(jié)束縫皮后,切口部位已形成血

7、塊,不易造成感染術(shù)后手術(shù)部位感染的原因?qū)Ч苷疹檪谡疹?2024/3/21,中樞神經(jīng)導(dǎo)管之感染管制,院內(nèi)中樞神經(jīng)導(dǎo)管感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)CDC改良版),腦脊髓液、引流管尖端、或埋引流管的傷口長(zhǎng)出細(xì)菌 或發(fā)燒 (>38oC), 頭疼, 頸部僵硬, 腦神經(jīng)征兆 或 無(wú)其他原因的躁動(dòng), 醫(yī)師開(kāi)始抗生素治療, 因?yàn)槟X脊髓液白細(xì)胞 >5 x106/L, 腦脊髓蛋白 >0.45g/L, 腦脊髓液血糖比 <0.5,

8、 腦脊髓液涂片格蘭氏染色看到細(xì)菌, 或血中長(zhǎng)出細(xì)菌,中樞神經(jīng)導(dǎo)管感染,發(fā)生率大約20% 大多出現(xiàn)在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)較常出現(xiàn)在<6個(gè)月的嬰兒感染風(fēng)險(xiǎn)依不同原因的水腦而有不同年紀(jì)大的人感染風(fēng)險(xiǎn)較低腦室心房引流(VA)較腦室腹腔引流(VP)的感染風(fēng)險(xiǎn)高,獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子以前中樞神經(jīng)導(dǎo)管感染過(guò)導(dǎo)管功能失調(diào)術(shù)后腦脊髓液漏腦外醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)手術(shù)時(shí)間,中樞神經(jīng)導(dǎo)管植入后早期衰竭的觀察研究 芝加哥大學(xué)兒童醫(yī)院,回溯觀察8年396名接

9、受中樞神經(jīng)導(dǎo)管植入的病人資料收集包括年齡、種族、導(dǎo)管植入的適應(yīng)癥、水腦的原因、導(dǎo)管型態(tài)、導(dǎo)管調(diào)整或移除時(shí)間、后續(xù)導(dǎo)管調(diào)整的次數(shù),導(dǎo)管功能失調(diào)者 – 紀(jì)錄失調(diào)的日期及原因(瓣膜阻塞、近端、或遠(yuǎn)端)對(duì)于感染的個(gè)案，紀(jì)錄病原菌,Neurosurg Focus 2007;22:E7,中樞神經(jīng)導(dǎo)管植入后早期衰竭的觀察研究 芝加哥大學(xué)兒童醫(yī)院,396個(gè)導(dǎo)管植入手術(shù)116導(dǎo)管失敗(90個(gè)病人)男:59%, 非白人 54.3%導(dǎo)管置放原

10、因: 水腦 87.9%, PTC 12.1%新植入導(dǎo)管的壽命 - 6.3 +/- 11.8月 Neurosurg Focus 2007;22:E7,導(dǎo)管失效 功能不良 83 (71.5%)感染 33 (28.5%)致病菌表葡 54%MSSA 25%MRSA 12%銅綠假單孢 3%其他如沙雷菌及棒狀桿菌 6%,116導(dǎo)管失效平均新植入導(dǎo)管的壽命 - 6.3 +/- 11.8 月功能不良 7.1+/- 12.2感

11、染 4.3 +/- 10.7導(dǎo)管失敗 功能不良 83 (71.5%)感染 33 (28.5%)不論水腦的原因?yàn)楹危繉?dǎo)管失敗的原因均相似,水腦導(dǎo)管的壽命長(zhǎng)于PTC的導(dǎo)管 (p = 0.051)0-6個(gè)月大嬰兒導(dǎo)管的壽命少于6個(gè)月以上者(p = 0.067)導(dǎo)管功能失調(diào)可以再撐6個(gè)月的機(jī)會(huì)是導(dǎo)管感染的2倍 (p<0.05)白人導(dǎo)管的平均壽命是非白人的7倍, 20.4 vs 3.1 月, ANOVA p <0.05,

12、Neurosurg Focus 2007;22:E7,中樞神經(jīng)導(dǎo)管植入后早期衰竭的觀察研究 芝加哥大學(xué)兒童醫(yī)院,Clin Infect Dis 2008:47:73-82,觀察發(fā)現(xiàn),48 (62%) 的感染出現(xiàn)在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)61 (78%) 有發(fā)燒35 (45%) 有頸部僵硬38 (49%) 有局部發(fā)炎的征兆80% 腦脊髓液白細(xì)胞 >5 x106/L81% 腦脊髓液乳酸升高52% 腦脊髓液血糖比 0.45g/L,

13、Conen et al., Clin Infect Dis 2008:47:73-82,Conen et al., Clin Infect Dis 2008:47:73-82,Conen et al., Clin Infect Dis 2008:47:73-82,回溯型研究 1-16歲的兒科病人因水腦而置放中樞神經(jīng)導(dǎo)管3年以上者病人術(shù)后隨訪12個(gè)月N = 211病人共經(jīng)歷353次導(dǎo)管植入手術(shù)男:女 195:158, 55%:4

14、5%導(dǎo)管型態(tài)VP 326 (92%), VPL 17 (5%), VA 10 (3%)病人分組發(fā)現(xiàn)：較年輕, 較多早產(chǎn), 較多腦出血, 較常用程序化瓣膜(programmable valves),Factors contributing to the Medical Costs of Cerebrospinal Fluid Shunt Infection Treatment in Pediatric Patients with S

15、tandard Shunt Components Compared with Antibiotic-impregnated Components,Neurosurg Focus 2007;22:E9,Sciubba DM et al, Factors contributing to the Medical Costs of Cerebrospinal Fluid Shunt Infection Treatment in Pediatri

16、c Patients with Standard Shunt Components Compared with Antibioticimpregnated Components Neurosurg Focus 2007;22:E9,211 patients had 353 shunting procedures;208 standard shunts, 145 AISs (if full system, clindamycin an

17、d rifampicin)After adjusting for intercohort differences, on multivariate analysis, AIS catheters were independently associated with a 2.4-fold decreased likelihoood of shunt infection (relative risk = 0,041, 95% CI 0.

18、32-0.52, p<0.01,Treatment and Microbiology of Repeated CSF Shunt Infections in ChildrenUniversity of California at San Francisco,31名第二度導(dǎo)管感染者 (SI-2)81%第一次置放導(dǎo)管在 <6個(gè)月大時(shí)男性 77%腦室腹腔導(dǎo)管占 71% 18名接受 SI-3 (60%), 8

19、名接受SI-4 (47%)到SI-3的平均時(shí)間為477天 (范圍 2-828 天),到 SI-4的平均時(shí)間為2137天 (范圍 9-2137天) 病原菌以格蘭氏陽(yáng)性菌為主 (SI-2 93%, SI-3 94%) “SI-2的孩童有較高的后續(xù)再感染率及較長(zhǎng)的感染間隔”,Ped Inf Dis J 2011;30 731-735,防止中樞神經(jīng)導(dǎo)管感染的作為,正確手術(shù)部位的準(zhǔn)備預(yù)防性抗生素“照顧集束” 抗生素嵌入型導(dǎo)管抗生素嵌

20、入型縫線,腦外科的預(yù)防性投藥,預(yù)防性投藥對(duì)降低顱內(nèi)壓監(jiān)視器的感染率無(wú)效 – 回溯性研究 n = 215, J Neurol Neurosurg Psych 2000;69:381預(yù)防性投藥建議在 無(wú)植入物干凈手術(shù) (例如開(kāi)顱)干凈污染手術(shù) (經(jīng)鼻竇或經(jīng)口經(jīng)鼻咽手術(shù))腦脊髓液導(dǎo)管插入,干凈無(wú)植入物開(kāi)顱手術(shù),Infection in Neurosurgery Working Party of the British Societ

21、y for Antimicrobial Chemotherapy, Antimicrobial prophylaxis in neurosurgery and after head injury Lancet 1994;344:1547-51 cefazolin 1-2G iv single dosealternative vancomycin 1 g iv single dose,干凈污染開(kāi)顱手術(shù),Clean, con

22、taminated (through sinuses or oro/nasopharynx) clindamycin 900mg iv single dose, or amoxicillin-clavulinic acid 1.2g single dose or cefuroxime 1.5g iv single dose plus metrondidazole 500m

23、g iv single dose,CSF Shunt Insertion,Meta-analysis suggests benefit of prophylaxis (Cochrane Database 3:CD005365, 2006)Cefazolin 1-2g iv single dose, alternative vancomycin 1g iv single doseIn a hospital with a high p

24、revalence of MRSA infection, vancomycin was more effective (J Hosp Infect 2008;69:337,Quality Improvement/”Care Bundle”,腦脊髓液導(dǎo)管”照顧集束”,手術(shù)室門(mén)口有明確指示減少人員進(jìn)出手術(shù)臺(tái)及手術(shù)區(qū)遠(yuǎn)離門(mén)口術(shù)前預(yù)防性抗生素剪毛但不刮毛使用ChloraPrep備皮，并等待3分鐘干后完成消毒所有團(tuán)隊(duì)成員均能正確執(zhí)行手衛(wèi)

25、生手術(shù)時(shí)戴雙層手套使用Ioban敷片開(kāi)刀萬(wàn)古霉素/慶大霉素儲(chǔ)藏窩(reservoir)內(nèi)注射正確使用敷料,Management of Infection,腦脊髓液引流管感染是否允許由引流管內(nèi)執(zhí)行抗生素注射?,目前有很多關(guān)于腦脊髓液引流管感染的治療報(bào)告，結(jié)論傾向與急性細(xì)菌性腦膜炎的治療原理相近 由腦脊髓液引流管直接打抗生素治療，通常對(duì)于難治療或難再開(kāi)刀的病人有幫忙(A-III) 目前沒(méi)有一個(gè)藥是由美國(guó)FDA核可的，也沒(méi)有明確的

26、適應(yīng)癥，但可在給藥后監(jiān)測(cè)谷濃度/MIC的比值>10-20，并藉以調(diào)整藥量間距(B-III),建議腦室內(nèi)注射的抗微生物制劑 (A-III),Allan R. Tunkel et al. Clin Infect Dis. 2004;39:1267-1284,© 2004 by the Infectious Diseases Society of America,因腦脊髓液引流管造成的感染，引流管是否必須拔除才有利治療?又何時(shí)

27、能再重新插入引流管?,移除感染的引流管，配合上合適的抗生素，絕對(duì)是治療的金標(biāo)準(zhǔn)不移除引流管治療的成功率會(huì)偏低引流管再插入的時(shí)機(jī)，決定于原始感染的病原菌及腦脊髓液追蹤檢查的結(jié)果(B-II)若原始長(zhǎng)的是表葡，拔管后沒(méi)長(zhǎng)菌，腦脊髓液檢查是正常，表示感染已治愈，可在拔管后三天重新插管若仍長(zhǎng)出表葡，腦脊髓液也不正常，建議治療七天再視腦脊髓液及培養(yǎng)是否已正常，再?zèng)Q定何時(shí)重插若為金葡菌要陰轉(zhuǎn)10天，陰性菌要陰轉(zhuǎn)10-14天才能重插,縫合切口

28、的照護(hù),已縫合切口7日內(nèi)的感染來(lái)源為術(shù)中植入,7日以后的切口不易感染縫合切口7日后的感染原因遠(yuǎn)方感染病灶血播局部創(chuàng)傷植入,2024/3/21,遠(yuǎn)方感染病灶血播感染,病灶與致病菌呼吸道: 肺鏈,草練,A鏈皮膚軟組織: 金葡, A鏈, G鏈泌尿道: 腸內(nèi)菌, 念珠菌生殖道: B鏈, 淋菌預(yù)防方法: 遠(yuǎn)方病灶早期診斷,早期治療,2024/3/21,術(shù)后30天內(nèi)的切口感染及具備下列三項(xiàng)中的任一項(xiàng):表面切口出現(xiàn)膿性分泌物并以無(wú)菌

29、方式取菌時(shí)長(zhǎng)出細(xì)菌臨床出現(xiàn)下列任一以上的表征: 疼或壓疼, 腫, 紅, 熱外科大夫自行將傷口打開(kāi)，除非后來(lái)細(xì)菌培養(yǎng)陰性或 外科大夫自行診斷了切口感染,手術(shù)表面切口感染的界定,Horan TC et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992;13:606–608.,縫合傷口的護(hù)理,縫合的切口不易感染,術(shù)后一日就可去除敷料,洗澡洗頭縫合的切口每日以洗必泰醇/碘酊消毒,消毒時(shí)避免刮傷消毒完的切口