手術(shù)切口感染預(yù)防與控制

1、外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與治療,清鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院 戴清波,A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe?。?！,外科手術(shù)部位感染（ Surgical Site Infection- SSI）,手術(shù) 部 位 感染包括手術(shù)切口、手術(shù)入徑以及手術(shù)臟器的感染，是位居第2的常見醫(yī)院感染。大約2%-5%非腹部清潔手術(shù)(如:胸外手術(shù)、整形外手術(shù)等)20%腹部手術(shù)患者會發(fā)生手術(shù)部位感染。發(fā)生手術(shù)部

2、位感染者較未發(fā)生感染的患者留住院時間增加60%以上,需再次住院治療的可能性增加5倍，死亡的危險性增加2倍，治療費用亦顯著增加 －－載自抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用指南(美國),SSI 感染類型,切口淺部組織的SSI切口深部組織的SSI器官/腔隙SSI,,切口淺部組織的SSI,感染發(fā)生在手術(shù)后30 天以內(nèi)，僅涉及切口的皮膚或皮下組織，并符合下列條件之一： 1、切口淺層組織有化膿性液體。 2、從

3、切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體。 3、至少有下列感染的癥狀或體征之一：疼痛、觸痛、局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱和外科醫(yī)生將切口淺層組織打開（切口細菌培養(yǎng)陰性則除外）。 4、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口淺層組織的SSI。,不列入切口淺層組織的SSI,針眼處膿腫（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。外陰切開術(shù)或新生兒包皮環(huán)切術(shù)部位感染。感染的燒傷創(chuàng)面。延伸至筋膜或肌層的切口SSI。,切口深部組織的SSI,感染發(fā)

4、生在手術(shù)后30 天以內(nèi)（無植入物）或1 年以內(nèi)（有植入物），感染與外科手術(shù)有關(guān)，以及感染涉及到切口的深部軟組織（如筋膜和肌層）。并符合下列條件之一： 1、從切口深部引流出膿液但不是來自器官/腔隙部分。2、切口深部組織自行裂開或由外科醫(yī)生打開。同時病人具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（>38℃）；局部疼痛或腫脹（細菌培養(yǎng)陰性則除外）。3、經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。4、外科醫(yī)生或會

5、診的內(nèi)科主治醫(yī)生診斷為切口深部組織的SSI。,器官/腔隙SSI,感染發(fā)生在手術(shù)30 天內(nèi)（無植入物）或發(fā)生在1 年內(nèi)（有植入物），且感染與手術(shù)有關(guān)。除切口以外的任何解剖部位，只要是手術(shù)操作過或打開過，同時符合下列條件之一：1、另行戳口引流管中有化膿性引流物。放置于器官/腔隙的2、從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3、經(jīng)直接檢查，再次手術(shù)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染的其它證據(jù)。4、外科醫(yī)生或會診的內(nèi)科主

6、治醫(yī)生診斷為器官腔隙SSI。,SSI的病原菌,口咽部手術(shù):草綠色鏈球菌及厭氧菌;心臟、腦外科手術(shù)后傷口感染:金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌;腦脊液分流術(shù):可能有類白喉棒狀桿菌;胸外科手術(shù):金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌;泌尿外科手術(shù):革蘭陰性桿菌。,SSI的病原菌,骨科手術(shù):葡萄球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌等;頭頸部手術(shù):金葡菌、消化鏈球菌等；耳鼻喉科手術(shù)：葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌。普外科、婦產(chǎn)科手術(shù)：大腸埃

7、希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌屬等的繼發(fā)感染或混合感染。因此，進行SSI的經(jīng)驗性治療時，應(yīng)根據(jù)感染部位考慮可能的病原體。,手術(shù)切口的分類,手術(shù)切口與SSI 的相關(guān)性,,外科手術(shù)部位感染 (SSI) 的危險因素,患者因素手術(shù)因素,患者因素,年齡免疫系統(tǒng)受損糖尿病非手術(shù)區(qū)的感染灶傷口分類營養(yǎng)不良吸煙肥胖術(shù)前住院日長激素,?手術(shù)因素 ?,預(yù)防性抗生素的使用患者管理體溫吸氧血糖手術(shù)時間過長皮膚準備手術(shù)技

8、術(shù)（止血、無菌技術(shù)、異物等）器械的滅菌監(jiān)測,外科手術(shù)部位感染預(yù)防的措施,,核心策略 ?正確的抗生素使用 ?正確備皮方式 ?患者保溫 ?控制血糖 ?皮膚消毒 ?非手術(shù)部位感染灶的治療 ?外科手消毒 ?人員管理 ?傷口護理,,,備皮 抗生素 ?患者體溫 ?血糖,3/7/2024,20,術(shù)前備皮,只有當(dāng)毛發(fā)確實會干擾手術(shù)時才備皮術(shù)前備皮自19世紀60年代就開始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細菌聚集

9、剃毛和手術(shù)間隔的時間越長（最長24小時），感染率越高,3/7/2024,21,關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系,備皮方法剃毛備皮 5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時間術(shù)前24小時前>20%術(shù)前24小時內(nèi)7.1%術(shù)前即刻3.1%方法/時間術(shù)前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,手術(shù)預(yù)防抗菌藥物選擇,,手術(shù)預(yù)防抗菌藥物選擇,,什

10、么情況下需要預(yù)防使用抗生素？,清潔手術(shù)通常不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，除非伴有以下情況:異物植人;手術(shù)涉及重要器官，一旦感染，后果嚴重;遠處有感染灶;全身情況差(ASA Ⅲ～Ⅳ級);高齡或免疫缺陷患者;估計手術(shù)時間長、分離組織廣、局部組織血供不良;脾切除術(shù)等。清潔一污染手術(shù)中胃癌手術(shù)、大腸或末端回腸手術(shù)、有腸管血供不良的小腸手術(shù)及膽道手術(shù)有必要預(yù)防性用藥。污染手術(shù)需要術(shù)前使用抗生素。污染一感染手術(shù)則屬于治療性應(yīng)用抗生素的范疇。,

11、抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的首劑給藥時機,手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的目標(biāo)為使手術(shù)期間的血清和組織藥物濃度超過手術(shù)中可能污染病原菌的殺菌濃度。 術(shù)前60 min開始靜脈給予抗菌藥物。 萬古霉素、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物，為減少快速滴注給藥可能發(fā)生的不良反應(yīng)，應(yīng)在術(shù)前120 min給藥。 研究顯示在麻醉誘導(dǎo)期給予抗菌藥物安全、有效 。,抗菌藥物預(yù)防性使用持續(xù)時間,預(yù)防性使用抗菌藥物時，單劑給藥與多劑給藥相比效果無明顯差異。手術(shù)部位感

12、染預(yù)防性用藥持續(xù)時間是術(shù)后24h。,常用抗菌藥物的半衰期及用法用量,,常用抗菌藥物的半衰期及用法用量,,術(shù)中保溫 ?,增加組織的血流和含氧量 ?低溫會影響包括血凝，血粘度和血球容積等系統(tǒng)中的分子相互作用和細胞功能Melling對421名清潔手術(shù)患者進行的隨機研究顯示：術(shù)中未進行保溫的患者SSI的風(fēng)險為14％，而術(shù)中保溫組患者的SSI風(fēng)險為5％，具非常顯著性差異,控制血糖,圍手術(shù)期血糖控制在8mmol/L ?血糖正常的患者，不但SS

13、I風(fēng)險更低，而且中風(fēng)，尿路感染，腸梗阻，術(shù)后出血及死亡的風(fēng)險均更低 ?美國拯救10萬生命運動將體溫和血糖控制作為干預(yù)措施的基礎(chǔ),病人的術(shù)前準備,擇期手術(shù)前，如果存在手術(shù)部位以外的感染，應(yīng)盡可能待此感染治愈后再行擇期手術(shù)。不要去除毛發(fā)，除非手術(shù)切口部位或在周圍的毛發(fā)對手術(shù)有干擾。如果需要去除毛發(fā)，應(yīng)在手術(shù)前即刻剪除毛發(fā)。鼓勵戒煙。指導(dǎo)病人在選擇性手術(shù)前戒煙。在術(shù)區(qū)消毒前，徹底清洗切口及附近皮膚肉眼可見的污染物。,病人的術(shù)前準

14、備,切口皮膚消毒是以切口為中心，以同心圓方式向周圍擴大。消毒區(qū)域應(yīng)足夠大以備延長切口、做新切口或放置引流。 術(shù)前住院時間應(yīng)盡可能短，減少等候手術(shù)期間醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會。但須允許對病人進行足夠的術(shù)前準備。,一次性切口擴張器,,多糖生物醫(yī)用膠,,術(shù)中注意點,通風(fēng)，保持正壓通風(fēng)，最少每小時15 次空氣交換，至少3 次是新鮮空氣。清潔和消毒手術(shù)室環(huán)境表面 。微生物學(xué)取樣，但不需要常規(guī)進行。外科器械的滅菌 。外

15、科的穿衣和鋪單 。無菌術(shù)和外科技術(shù) 。圍手術(shù)期保溫。,術(shù)后感染指標(biāo)的觀察,術(shù)前住院天數(shù)白細胞值 達峰時的值及天數(shù)，正常天數(shù)，術(shù)后是否出現(xiàn)2個峰？術(shù)后體溫 達峰時的值及天數(shù)，正常天數(shù)，術(shù)后是否出現(xiàn)2個峰？呼吸機拔管時間各種引流管拔管時間（胸腔、尿管）,術(shù)后感染指標(biāo)的觀察,血糖水平：術(shù)前，術(shù)后最高值。白蛋白水平：術(shù)前，術(shù)后最低值。血BUN、血CREA：術(shù)前，術(shù)后峰值。 ALT、AST：術(shù)前、術(shù)后峰值。 CRP：術(shù)

16、前，術(shù)后峰值。細菌學(xué)數(shù)據(jù) 。血細胞沉降率、D-二聚體。,手術(shù)病人發(fā)熱,手術(shù)后病人一般均有數(shù)日發(fā)熱，無菌手術(shù)也不例外。發(fā)熱的程度和持續(xù)的天數(shù)和手術(shù)的大小有關(guān)。手術(shù)不可避免地造成組織損傷和出血，機體出現(xiàn)炎性反應(yīng)以及損傷組織分解產(chǎn)物和積血的吸收，導(dǎo)致體溫升高，屬于創(chuàng)傷引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，并無細菌參與。單核一吞噬細胞系統(tǒng)在炎性反應(yīng)中所產(chǎn)生的細胞因子作為內(nèi)生性致熱原，使體溫升高。,手術(shù)病人發(fā)熱,特點：術(shù)后l～3天體溫開始上升，上升的

17、幅度除受手術(shù)大小和損傷輕重的影響外，還和病人自身的反應(yīng)能力有關(guān)。多不超過39℃ ，通過3～5天即逐漸下降至正常大手術(shù)后如果沒有發(fā)熱，反而表明病人體質(zhì)衰弱，反應(yīng)能力低下，不一定是好現(xiàn)象。術(shù)后數(shù)日體溫升高，應(yīng)視為正常反應(yīng)。大約l周左右即可降至正常。,手術(shù)病人發(fā)熱,術(shù)后第二天即出現(xiàn)高熱，腹腔內(nèi)感染的可能性不大，伴有化膿性感染的復(fù)雜膽道手術(shù)應(yīng)考慮膽道損傷引起全身性感染的可能。采用氣管內(nèi)插管麻醉，施行較大手術(shù)的老年人，應(yīng)排除肺部并發(fā)癥，主要

18、是肺不張。下部腸道內(nèi)含有多種細菌，其中包括大量厭氧菌，偶爾可發(fā)生特殊的傷口感染，如產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的切口氣性壞疽，發(fā)病急劇，術(shù)后第二天即可出現(xiàn)高熱及全身性感染中毒癥狀，傷口高度腫脹，溢液奇臭，皮下及深部筋膜和肌肉大片壞死，如果是產(chǎn)氣菌感染，皮下及組織間隙有大量氣體存在。,手術(shù)病人發(fā)熱,術(shù)后3～4天體溫繼續(xù)升高，應(yīng)注意有無肺炎。有導(dǎo)尿史及留置尿管的病人，還應(yīng)排除泌尿系感染，老年男性合并前列腺增生排尿不暢者尤應(yīng)注意。術(shù)后4～5天體溫逐漸