兒科靜脈營(yíng)養(yǎng)

1、關(guān)注早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng),,新生兒營(yíng)養(yǎng)支持是通過腸內(nèi)和(或)腸外支持途徑, 為患兒提供所需熱量與營(yíng)養(yǎng)素, 從而達(dá)到維持機(jī)體能量與氮平衡的目的, 逐步達(dá)到10 ~ 20 g/ kg.d的體重增長(zhǎng)速率,原則：保證新生兒營(yíng)養(yǎng)支持，盡早經(jīng)口喂養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral Nutrition, PN）支持,當(dāng)新生兒不能或不能完全耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時(shí)，完全或部分由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來(lái)滿足機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需

2、要的營(yíng)養(yǎng)支持方式。適應(yīng)癥：經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量70%, 或不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3d 以上。 先天性消化道畸形: 食道閉鎖、腸閉鎖等; 獲得性消化道疾患: 短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等; 早產(chǎn)兒(低出生體重兒、極低超低出生體重兒)； 宮內(nèi)發(fā)育遲緩。,禁忌癥： 休克患兒，或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)時(shí), 最重要的治療 目的是維持生命征, 維持血容量, 恢復(fù)酸堿代謝平衡。腸外營(yíng)養(yǎng)可能進(jìn)

3、一步加重內(nèi)環(huán)境紊亂, 因此, 此時(shí)禁用以營(yíng)養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液； 嚴(yán)重的敗血癥 肝、腎功能不良的患兒, 脂肪、氨基酸代謝相對(duì)不足, 氨基酸過量可加重腎臟負(fù)擔(dān), 應(yīng)慎用腸外營(yíng)養(yǎng)支持（尿素氮在12.9mmol/L 以上） 嚴(yán)重缺氧，血膽紅素在171~204μmol/L(10~12mg/dl)以上，血小板低（<50×109）者不用脂肪乳。,途 徑：,,,周圍靜脈,中心靜脈：滲透壓高、使用時(shí)間長(zhǎng),,短

4、期（<2 周）,液體滲透壓≤900mmol/L,,靜脈炎,,血栓、栓塞、感染、異位、滲漏、心臟堵塞等,① 營(yíng)養(yǎng)需求量、② 預(yù)期的持續(xù)時(shí)間、③ 新生兒的個(gè)體狀況（血管條件、凝血功能等,輸注方式,全合一（All-in-One）：脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)和微量元素等各種營(yíng)養(yǎng)素在無(wú)菌條件下混合于一個(gè)容器中經(jīng)靜脈途徑輸注,多瓶輸液：氨基酸、葡萄糖電解質(zhì)溶液和脂肪乳劑，采用輸液瓶串聯(lián)或并聯(lián)的方式輸注,,早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性,

5、由于早產(chǎn)兒各器官功能尚未發(fā)育完善，肝細(xì)胞對(duì)胰島素不敏感，對(duì)輸入葡萄糖的耐受性差,易發(fā)生高血糖 對(duì)蛋白質(zhì)高于3.0g/kg.d可早期出現(xiàn)膽汁淤積，且會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而引起代謝性酸中毒 脂肪乳可增加核黃疽的危險(xiǎn)，還可抑制免疫功能，同時(shí)使血小板下降與中性粒細(xì)胞活動(dòng)及功能受抑制，從而增加感染機(jī)會(huì)。還可影響肺的氣體彌散功能，影響肺泡的交換。若脂肪乳輸入過快可出現(xiàn)高脂血癥,能量供給過高,,嚴(yán)重的并發(fā)癥,能量供給過低,,生長(zhǎng)不足,,近期影響

6、是直接導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率和病死率上升,遠(yuǎn)期則可能影響患兒將來(lái)的腦發(fā)育和健康狀況,腸外營(yíng)養(yǎng)液的組成,氨基酸 脂肪乳劑 葡萄糖 維生素 電解質(zhì) 微量元素 水,,計(jì)算新生兒所需液體量,每日監(jiān)測(cè)新生兒體重，依據(jù)新生兒體重計(jì)算當(dāng)日液體需要量,熱量：足月兒70-90kcal/kg.d，早產(chǎn)兒80-100kcal/kg.d,開始劑量4-8mg/kg.min，按1-2mg/kg.min 速度逐漸增加，最大量不超過11-14mg/k

7、g.min。注意監(jiān)測(cè)血糖。新生兒PN 時(shí)建議血糖<8.33 mmol/L 用周圍靜脈輸液時(shí)，葡萄糖濃度不能超過12.5%，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。 以葡萄糖供給的熱能不宜超過50 kcal/kg.d。每g葡萄糖提供3.4kcal熱量,葡萄糖（供能）：,葡萄糖去路：★ 三羧酸循環(huán)功能 ▼ 脂肪酸：脂肪組織 肝臟沉積,氨基酸（生長(zhǎng)發(fā)育）：,氨基酸：推薦選用小兒專用氨基酸。生

8、后24 h 內(nèi)即可應(yīng)用（腎功能不全者例外），從1.5~2.0 g/kg·d開始，足月兒可至3 g/kg·d ，早產(chǎn)兒可增至3.5~4.0 g/kg·d 配成＜2%氨基酸溶液輸入,如果>3%，難以耐受，可引起血栓性靜脈炎。 氨基酸液應(yīng)避光儲(chǔ)存，但在輸注時(shí)不必避光 每g氨基酸提供4kcal熱能。每g氨基酸提供4kcal熱。氨基酸營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，而非作為供

9、給機(jī)體能量需要。,在生后24 h 內(nèi)即可應(yīng)用，推薦劑量從1.0g/kg.d開始，按0.5-1.0 g/kg.d的速度增加，總量不超過3.0g/kg.d。早產(chǎn)兒建議采用20% 脂肪乳劑。中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長(zhǎng)鏈脂肪乳劑 10%的脂肪乳劑不利于血脂代謝，中長(zhǎng)鏈混合型脂肪乳劑(M CT /LCT 脂肪乳)和長(zhǎng)鏈脂肪乳劑( LCT 脂肪乳)的研究結(jié)果顯示: 應(yīng)用MCT /LCT脂肪乳患兒血漿脂肪廓清速度更快20%Intralipid

10、: 1g=10kcal 對(duì)VLBWI輸注速度不應(yīng)>0.12g/kg.h,脂肪乳劑（供能）：,Journal of Perinatology 2004; 24:482–486,電解質(zhì),,維生素,微量元素,我院在用的主要為脂溶性維生素、水溶性維生素主要成分：,水溶性維生素—水樂維他，用量1/10瓶/kg.d (含B1、B2、B6、B12、C、煙酸、葉 酸、泛酸和生物素共9種) 。脂溶性維生素—維他利匹特，亦可用氨基酸

11、或生理鹽水稀釋，用量1/10瓶/kg.d (含A、D、E、K四種)。,操作步驟：電解質(zhì)溶液、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖或氨基酸溶液；將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；充分混合葡萄糖和氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟②配制的脂肪乳劑混合；輕輕搖動(dòng)混合液，排氣后封閉；貼上PN 輸液標(biāo)簽;注意事項(xiàng)：全合一溶液中一階陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度不高于150 mmol/L，二階陽(yáng)離子電解質(zhì)濃度不高于5mmol/L；鎂離子濃度<3.4m

12、mol/L，鈣離子濃度<1.7mmol/L;混合液中葡萄糖最終濃度為10%~20%，有利于混合液穩(wěn)定,全合一（All-in-One）靜脈營(yíng)養(yǎng)的配置：,病案分析：,住院號(hào)：13305144 診斷：極低出生體重兒 、早產(chǎn)兒、雙胎兒病歷概要：患兒，男，10/60時(shí)，因“胎齡30+2周，出生體重1430g，生后10分鐘”入院，患兒系G4P2，胎齡30+2周，胎膜早破3小時(shí)余，生理產(chǎn)娩出，雙胎之大，娩出一般情況好，Apga

13、r評(píng)分10-10分，呼吸稍促，無(wú)明顯呼吸呻吟，無(wú)青紫。靜脈營(yíng)養(yǎng)：10-02 50% GS 21ml ivgtt 6% AA 48ml 注射用水 23ml 3.8ml/h 20% FAT 10ml ivgtt 0.3ml/h總液體量：102ml （80-100ml/kg.d，114-143ml）用量分析

14、：Glu： 10.5g 4.5mg/kg.min （4-8mg/kg.min） AA：2g/kg.d （1.5-2g/kg.d） FAT：1.4g/kg.d ，0.04g/kg.h（1.0g/kg.d，0.12g/kg.h）濃度分析：Glu：10.3% （12.5%） AA：2.8% （ 1.5%~2.0%

15、 ）熱量供給：Glu 35.7kcal 53% AA 2.88g 11.52kcal 17% FAT 2.0g 20kcal 29.8%滲透壓：826mmol/L,,10-8 患兒體重 1390g50% GS 37ml

16、 ivgtt6% AA 83ml注射用水 65ml10% KCl 3.2ml10% NaCl 2.6ml21.6%甘油磷酸鈉注射液 1.1ml10%葡萄糖酸鈣 1.0ml20%FAT 24ml ivgtt水溶性維生素 1ml脂溶性維生素 1ml,,,總液體量：219ml （120-160ml/kg.d，166-222ml）

17、用量分析：Glu： 18.5g 9mg/Kg.min （不超過11-14mg/kg.min） AA：3.6g/Kg.d （3.5-4.0g/kg.d） FAT：3.45g/Kg.d （總量不超過3g/kg.d）濃度分析：Glu：9.59% （12.5%） AA：2.58% （ 1.5%~2.0% ）熱量供給

18、：Glu 62.9Kcal 48% AA 4.98g 19.92Kcal 15% FAT 4.8g 48Kcal 37% 總計(jì)：130Kcal （111-139Kcal）電解質(zhì)：K 3mmol/kg.d （1-2mmol/kg.d）

19、 Na 4.78mmol/kg.d （2-3mmol/kg.d） P 0.79mmol/kg.d （1.0-1.2mmol/kg.d） Ca 0.15mmol/kd.d （0.6-0.8mmol/kg.d）維生素：脂溶性維生素 1ml （1.39ml） 水溶性維生素 1ml （1.39