深靜脈高營養(yǎng)

1、深靜脈高營養(yǎng)的臨床應用,一、概述,營養(yǎng)是人體生存的首要條件，是新陳代謝的物質基礎，眾所周知其最好的攝取途徑是經口（通過胃腸道吸收）。但疾病時往往不能正常口服或不能從消化道正常吸收營養(yǎng)物質，而此時對營養(yǎng)要求又很高，病人常因營養(yǎng)嚴重缺乏而死亡。,全胃腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）又稱靜脈高營養(yǎng)（Intravenous hyperlimentation，IVH），即不經口也不經胃管或胃腸造口，而是經靜

2、脈輸注營養(yǎng)液來供應病人所需要的全部營養(yǎng)物質,TPN的實現(xiàn)有賴于以下三方面的基礎研究成果和技術進步：（1）營養(yǎng)生理學對人體正常和疾病時的代謝特點和營養(yǎng)需要量的研究成果；（2）各種靜脈營養(yǎng)制劑，尤其是結晶氨基酸和脂肪乳劑的研制成功并投入工業(yè)化生產；（3）硅橡膠導管的研制成功和深靜脈插管技術的開發(fā)。,二、適應癥,TPN適應癥很廣，凡在疾病過程中發(fā)生營養(yǎng)障礙、口服營養(yǎng)不充分需要營養(yǎng)支持者均可為適應癥。臨床可將TPN的適應癥歸納為以下四類：

3、,（一）無法從胃腸道正常攝食，TPN作為基本療法，且療效滿意的患者,1、胃腸道瘺,尤其是上消化道高流量瘺（上消化道包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和膽道，瘺流量大于2000ml/24hr），由于大量消化液丟失，常造成嚴重水電解質和酸堿平衡紊亂，低營養(yǎng)狀態(tài)，繼發(fā)感染，為三大死亡原因，處理十分困難。,TPN的治療作用為：（1）維持營養(yǎng)、糾正負氮平衡和 低營養(yǎng)狀態(tài)，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂；（2）減少消化液的分泌和抑制腸蠕動，使消化道

4、及其腺體處于休息狀態(tài)；（3）促進瘺口閉合，降低死亡率，由于消化液瘺量大大減少，加上營養(yǎng)支持，患者全身情況好轉，瘺液對瘺口周圍組織的腐蝕作用減輕，炎癥逐漸減退，組織得以修復。,2、短腸綜合征,小腸廣泛切除后，由于消化吸收面積不足，營養(yǎng)不能維持，病者很難長期生存，TPN可使全小腸切除的病人存活許多年，一般來說，小腸切除75%以上，將會導致吸收營養(yǎng)不良。,上海機電研究所 周綺思 女 41歲13年前全小腸壞死華瑞無償

5、提供TNA6年后生一女孩-----吉尼斯大邊,現(xiàn)己7歲。,（二）消化道需要安靜、休息的患者,1、急性胰腺炎和胰瘺,TPN是急性重癥胰腺炎的基本治療措施之一，它并非針對胰腺炎癥的本身，而是有以下幾個方面的作用：⑴使病人在高代謝狀態(tài)下維持較好的營養(yǎng)狀況⑵糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂；⑶使消化道及其腺體處于幾乎完全休息的狀態(tài)，胰腺外分泌幾乎停止，分泌液中酶含量也降低，使胰酶導致的自身消化過程得以平靜下來；⑷重癥胰腺炎并發(fā)腸麻痹以及胰

6、腺周圍炎性粘連導致十二指腸圈和高位空腸梗阻時維持病人營養(yǎng)。,2、其它：,如Crohn病、慢性潰瘍性結腸炎急性期等。,（三）高代謝患者,包括大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染（如急性腹膜炎）、急性重癥胰腺炎等，機體處于高動力代謝狀態(tài)，心輸出量增加，外周血管阻力降低，耗氧量增加，蛋白質代謝過度，糖、蛋白質的氧化增加，能量消耗增大，總耗氧量高于正常。,（四）配合其它治療,1、圍手術期,各種類型的營養(yǎng)不良約占外科住院病人的50%。蛋白、熱營養(yǎng)不良患

7、者術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與營養(yǎng)不良的嚴重程度呈正相關。食管癌、胰頭癌、全胃切除術等患者由于術前常存在營養(yǎng)不良，手術侵襲大，術后禁食時間又長，營養(yǎng)狀況更加低下，容易產生各種并發(fā)癥，尤其是吻合口瘺，因此圍手術期TPN支持十分重要。強有力的營養(yǎng)支持以改善患者營養(yǎng)狀況和糾正代謝紊亂，大大增強對手術的耐受性，簡化術前腸道準備措施，防止吻合口瘺和其它并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人康復。,2、癌癥化療和放療期間,常出現(xiàn)全身和胃腸道反應（食欲不振，惡心嘔

8、吐等），此時用TPN支持以改善病人營養(yǎng)狀況，增加對放療和化療的耐受性?；煹牟∪擞肨PN支持，細胞免疫功能得到恢復，淋巴細胞計數(shù)增加，血清蛋白水平提高，體重增加，化療藥可用更大劑量，術后并發(fā)癥顯著減少，無病生存期和總生存率增加。復方氨基酸、脂肪酸成分要改變:蛋氨酸,3、肝、腎功能不全者,肝功能不全時氮源物質用肝安，其中亮基酸、異亮氨酸、纈氨酸等3種支鏈氨基酸含量高，能直接被肌肉組織和腎臟等實質臟器利用，不增加肝臟負擔；腎功能不全時氮

9、源物質用腎安，僅含8種必需氨基酸，能抑制體蛋白分解，減少尿素氮的生成。,三、營養(yǎng)物質需要量的計算,（一）熱能供應,1、需要量,在氣溫18至25攝氏度時成年男子的基礎需要量為1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr；婦女比男子低2%~12%，能量供應理論上應包括基礎代謝、體力活動和食物特殊動力作用三方面的總和；中等手術或創(chuàng)傷后代謝可增高10%；體溫升高1攝氏度時能量需求約增加13%；一般原則至少供應30kcal/kg

10、/24hr，變動范圍可為30--40kcal/kg/24hr；營養(yǎng)不良時則應達45kcal/kg/24hr，以達到較好的正氮平衡；高分解代謝時則應達50~60kcal/kg/24hr。,2、葡萄糖,優(yōu)點：（1）生理條件下物質代謝中起主導作用，無毒性；（2）天然存在于血液中，能被所有組織的細胞直接利用；（3）蛋白質合成代謝有賴于葡萄糖的存在；（4）容易制造、價格便宜。,缺點：（1）以葡萄糖為全部非蛋白能源時須配制高濃度溶液，

11、外周靜脈無法承受，必須經中心靜脈輸入；（2）容易產生溶質性利尿和高滲透壓綜合征，甚至昏迷；（3）要加用外源性胰島素；（4）葡萄糖溶液濃度愈高，與滲透壓有關的并發(fā)癥發(fā)生機會就愈多。,3、脂肪乳劑,優(yōu)點：（1）高能物質，每克氧化產熱9.3kcal，為葡萄糖的2.3倍；（2）幾乎無滲透壓并發(fā)癥；（3）含有必需脂肪酸，具有重要的生理功能：它是細胞膜上含磷脂的雙層結構合成時的構件，又是合成前列腺素的前體物質。,缺點：（1）單脂肪乳劑

12、為非蛋白能源時，可發(fā)生酮癥；（2）脂肪微粒被網狀內皮細胞吞噬可暫時減少抗體生成；（3）對肺功能的影響，其機制可能為：部分紅細胞被脂肪微粒所包圍，以致紅細胞與肺泡空隙之間的氣體交換阻力增加，這種現(xiàn)象可用肝素清除；（4）對肝功能的影響： 肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉運具有重要作用，肝臟負擔加重；（5）急性不良反應：有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、嘔吐和腰痛等，可能與過敏反應有關；（6）價格昂貴，約為葡萄糖的15倍。,4、供能物質的合理比例,

13、一般主張采用雙能源系統(tǒng)，葡萄糖供能70%，脂肪乳劑供能30%，如以脂肪乳劑為主，則葡萄糖供應的能量不應少于20%（100克左右），以免生成過多的酮體，產生酮癥。,（二）氮源物質,成年人的機體處于氮平衡狀態(tài)，吸收的氨基酸主要用于組織更新，多余的氮素并不貯存于體內，故攝入和排出的氮是一致的。,1、需要量,成人在基礎需要量的情況下，每日最低供應量為氮0.1~0.2g/kg，即復方氨基酸0.7g/kg；實際上，由于希望得到較好的正氮平衡，每日

14、至少應供應復方氨基酸1g/kg；高代謝患者還應適當增加，可達1.5g/kg，新生兒和嬰兒應為2.5g/kg。,2、對氨基酸組成的要求,（1）必需氨基酸有8種，它們是異亮、亮、賴、蛋、苯丙、蘇、色、纈氨酸，其總量應占氨基酸混合液中氨基酸總量的45~50%，才能使其具有高的生物學價值，滿足體蛋白補償之用；（2）限量氨基酸，組氨酸和精氨酸，但每日用量應小于20克；（3）各種氨基酸的比例是平衡的，不應偏離適當?shù)纳攀车鞍踪|的氨基酸模式，目前

15、提倡人乳模式、雞蛋蛋白模式。,3、氮熱的適當比例,靜脈輸入的糖和脂肪所提供的能量應能滿足基礎能量代謝的需求，才能最大限度地使氮素保留在體內供體蛋白質合成之用；熱量與氮之比為150~200kcal/g ，此時氨基酸利用最佳。,（三）維生素,維生素的作用,①組織呼吸與能量生成；②自由基的捕獲，防止過氧化反應，延緩衰老；③三大營養(yǎng)物質的代謝；④藥物代謝；⑤機體的免疫功能、抗腫瘤作用。,1、成人TPN時每日各種維生素的需要量,,作者,

16、維生素,2、我國常用的維生素制劑含量,產品名稱,維生素,（四）微量元素,微量元素的作用,①蛋白質的合成及功能的穩(wěn)定；②營養(yǎng)物質的代謝；③酶的催化活性；④神經傳導；⑤肌肉運動。,（四）成人TPN時每日各種微量元素的需要量,六、TPN病人的有關監(jiān)測,（一）身體有關數(shù)據(jù)1、體重 正常應大于理想體重的90%，或大于患者平常體重的95%，這是反應機體營養(yǎng)狀況最直觀可靠的指標；2、上臂周徑 測量肱骨中點的周徑（cm），是人體瘦體組織

17、營養(yǎng)狀況的指標。3、三頭肌皮膚皺折 測量肱骨中段三頭肌表面皮膚皺折的厚度，是人體脂肪組織的指標。,正常人上臂周徑（cm）和肱三頭肌皮膚皺折（mm）理想值及其百分率,以上三項指標正常時應大于理想值的90%，80~90%為中度營養(yǎng)不良，小于60%為重度營養(yǎng)不良。,（二）24小時尿液總氮量測定,成人每日排出氮的最低量為54mg/kg，包括尿中排氮37mg/kg，糞便排氮12mg/kg，皮膚、頭發(fā)、汗液排氮5mg/kg，60/kg的人每日

18、最低排氮約3.18克，相當于蛋白質19.9克， TPN時幾無糞便排氮，故24小時尿總氮可大致代表體蛋白分解情況，為判斷氮平衡的重要依據(jù)。,（三）尿糖、酮體 （四）記出入水量，了解體液平衡（五）血電解質和血糖 每3天查1次血電解質和血糖控制在8.4mmol/L以下，必要時血滲透壓（正常值290mOsm/L）。（六）血常規(guī)檢查和淋巴細胞測定,五、中心靜脈穿剌插管術,（一）頸內靜脈穿剌插管術,頸內靜脈是最常用的中心靜脈

19、插管途徑之一。1966年Hermosura和Colleagues首次報告經頸內靜脈穿剌插入中心靜脈導管技術，至今在臨床已應用30多年。 優(yōu)點：是穿剌和插管均較容易，與鎖骨下靜脈穿剌比較，損傷胸膜和動脈機率較小，因而相對較安全。 缺點：是穿剌時體位要求較嚴格（頭低位），對心力衰竭、肺水腫、哮喘等不能平臥患者不適宜。此外，導管及接頭固定在病人頸部，頸部活動稍受限制。,（二）鎖骨下靜脈穿刺插管術,1952年Aubaniac首創(chuàng)

20、鎖骨下靜脈穿刺插管法，1962年Wilson報告用鎖骨下靜脈穿刺插管監(jiān)測中心靜脈壓。 優(yōu)點：導管容易固定，不影響病人頭頸活動。 缺點：可能損傷胸膜頂而引起氣胸；如刺破鎖骨下動脈，因不易壓迫止血而可能形成較大頸部或縱隔血腫，甚至血胸。,（三）肘前靜脈穿剌插管術,優(yōu)點：肘前靜脈是中心靜脈插管的另一個途徑，其大的并發(fā)癥（如氣胸、氣栓、血腫、和神經淋巴損傷）發(fā)生率最低，特別適合于有凝血功能障礙的病人選用。 主要缺點：穿剌

21、插管較費時，成功率相對較低，解剖變異較大，有時經皮穿剌插管困難。,股靜脈穿剌插管測壓在心血管手術的術中及術后短期監(jiān)測應用較多，由于穿剌插管部位距離會陰部近，容易受污染和引起與導管相關的感染，因此不宜作為危重病人床旁監(jiān)測的首選途徑和長期保留，只能在其它穿剌插管途徑失敗或有禁忌證的情況下可考慮采用。,（四）股靜脈穿剌插管術,（五）注意事項,1、選擇穿刺途徑：左頸內靜脈后面及前斜角肌的前方有胸導管通過，且左肺尖與胸膜頂較右側高，所以，臨床上多

22、采用右側靜脈穿刺。 2、定位準確：醫(yī)生選用自己最熟練的定位方法 3、判斷動靜脈： 通過回血的顏色和血管內的壓力來判斷動、靜脈。 4、插入導引鋼絲：“J”形導引鋼絲的彎曲方向必須的導管走向一致，否則可能會出現(xiàn)導引鋼絲打折或導管異位的情況。 5、導管留置的管理 ： 阻塞，穿刺點,(六)中心靜脈導管常見的并發(fā)癥,1、氣胸：是較常見的并發(fā)癥，多發(fā)生于經鎖骨下的鎖骨下靜脈穿刺。 2、血胸：穿刺過程中若將靜脈或鎖骨下動脈壁撕裂或穿

23、透，同時又將胸膜刺破，血液可經破口流入胸腔，形成血胸。 3、血腫：由于動脈緊鄰，操作中可能會誤傷動脈。 4、神經損傷：損傷臂叢神經,5、胸導管損傷：作左側鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺插管時有可能損傷胸導管 6、空氣栓塞：中心靜脈在吸氣時可能形成負壓 7、血栓形成和栓塞： 8、感染： 9、大血管和心臟穿孔：為少見的嚴重并發(fā)癥 10、導管誤入其它靜脈：主要由導引鋼絲先誤入引起。最常誤入的靜脈為頸內靜脈,七、并發(fā)癥及其防治,（一

24、）感染性并發(fā)癥1、 中心靜脈導管相關性感染（CRI）,（1）定義：凡在深靜脈營養(yǎng)輸液過程中出現(xiàn)發(fā)熱，白細胞計數(shù)增高、核象左移、糖耐量不良等疑似感染的表現(xiàn)，而拔除中心靜脈導管后體溫降至正常，其它臨床癥狀也改善者，應統(tǒng)統(tǒng)屬于CRI范疇。 （2）致病菌：最多為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，其次是白色念珠菌，其它致病菌有厭氧菌、大腸桿菌、糞鏈球菌、克雷伯菌、沙雷菌和假單孢菌等。感染的途徑為：①插管時未嚴格遵守無菌操作，以致導管或

25、術野污染；②輸液系統(tǒng)或其接頭污染；③致病菌從皮膚穿刺口沿導管增殖；④其它部位感染灶細菌入血寄住于導管。,危險因素：①年齡＞60歲；②皮膚有破損；③嚴重的潛在性疾病，如ICU病人；④急性胰腺炎；⑤近期頭頸外科手術，如氣管切開術；⑥插管前有感染性疾病者；⑦中性粒細胞減少，WBC＜2.0×109/L；⑧免疫力下降，如類固醇治療或化療期間；⑨免疫缺陷性疾病，如愛滋病等；⑩器官移植術后；⑾置管醫(yī)生的臨床經驗不足。,（3）預防：①深靜插管

26、術應嚴格遵守無菌操作，有關器材嚴格消毒；②營養(yǎng)液配制時應檢查各類液體，尤其是葡萄糖電解質溶液是否無菌，配制過程應在超凈工作臺上進行；③保持輸液系統(tǒng)及各接頭的密封無菌狀態(tài)，定期更換輸液管；④禁止導管采血或推注藥物等；⑤輸液系統(tǒng)中可采用過濾器，能將細菌，尤其是霉菌清除，每周須更換過濾器1~2次。,一旦出現(xiàn)CRI的可疑征象，應首先拔除深靜脈導管，并作管端細菌和霉菌培養(yǎng)，適當應用抗生素并密切觀察病情，體溫正常24小時后可再從對側穿剌插管。,2、

27、導管插入口蜂窩組織炎,常由插管時無菌操作不嚴格，局部更換敷料時污染，多出現(xiàn)于插管后一周左右、局部紅腫，有滲出物，可成為全身感染的原發(fā)灶。,（二）代謝性并發(fā)癥 1、高滲性非酮癥性昏迷,見于以葡萄糖為主要能源TPN過程中，由于胰島素用量不足所致，應以預防為主：（1）高滲葡萄糖一般應加用外源性胰島素，且葡萄糖入量每小時不宜超過50克；（2）注輸過程中密切監(jiān)測尿糖，每日3~4次，務使其保持在（-）~（+）之間；（3）記好出入量，在出現(xiàn)

28、昏迷以前，病人常有尿量增多，出量大于入量、煩躁、舌干而燥，皮膚明顯失水等高滲綜合征表現(xiàn)，應及時處理，如果出現(xiàn)本癥，應加用適量胰島素，并應暫時終止輸入高滲葡萄糖液，改輸生理鹽水或平衡鹽液，緩慢糾正為妥。,2、低血糖性昏迷,在以葡萄糖為主要能源的TPN過程中胰島素用量過多所致，病人常有先兆癥狀，如心慌、饑餓感、脈速、出冷汗等低血糖表現(xiàn)，如果尿糖監(jiān)測結果持續(xù)陰性，則應復查血糖，并減少胰島素用量。,3、維生素和微量元素缺乏,多見于半月以上長期應

29、用TPN而又未注意補充的病人，目前已有供TPN用多種維生素和微量元素制劑投放市場，凡應用TPN達10天以上而又完全不能口服的患者應及時予以補充。,（三）中心靜脈導管拔除意外綜合征,中心靜脈導管的放置已引起人們廣泛地重視，但靜脈導管的拔除是一個很少討論的課題。令人吃驚的是，拔管引起并發(fā)癥的死亡率達57%。該并發(fā)癥主要是累及心、肺及中樞神經系統(tǒng)，這些并發(fā)癥雖少，但死亡率卻很高，應引起重視。,病人及中心靜脈拔管后出現(xiàn)的臨床癥狀及結果,中心靜脈

30、管拔除準則,拔管前護理 ①病人取仰臥位或垂頭仰臥位 ②當病人脫水時避免拔管 ③導管拔出時囑病人屏住呼吸拔管后護理 ①夾閉導管腔或用手指壓在拔管后 皮膚切口上 ②拔管后外涂抗生素軟膏