000-病案質(zhì)量評價考核表(雙面)

1、第1頁共3頁太和醫(yī)院病案質(zhì)量考核表太和醫(yī)院病案質(zhì)量考核表科別床號住院號患者姓名病歷書寫得分□甲級□乙級□丙級項目質(zhì)量標準質(zhì)量標準考核標準考核標準分值扣分首頁首頁有項必填；病歷眉欄各項齊全；病歷在24小時內(nèi)完成（要求注明時、分）漏填一項扣02分；漏填一項扣02分；超過24小時完成扣4分，未注明幾時幾分扣1分4主訴簡潔明了，不超過20字；完整：癥狀（部位）時間；能產(chǎn)生第一診斷癥狀不用診斷名詞冗長，超過20字扣2分；不完整，缺一部分扣4分；不

2、能產(chǎn)生第一診斷扣4分；以診斷代主訴扣4分（確無癥狀例外）4病史應(yīng)與主訴緊密結(jié)合有必要的鑒別診斷資料；反映主要病癥的發(fā)展變化過程，簡要記述入院前的診療過程；重點突出、層次清楚、概念明確；過去史、系統(tǒng)回顧，個人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史齊全。傳染病應(yīng)有流行病史與主訴不緊密結(jié)合扣3分；沒有必要的鑒別診斷資料扣2分；不能反映主要病癥及其發(fā)展變化過程扣5分；現(xiàn)病史只羅列過去的治療或檢查過程扣3分；病史敘述混亂、顛倒、層次不清扣3分；缺一項扣2

3、分，記錄過簡每項扣1分10體檢生命體征四項齊全；一般情況檢查齊全各系統(tǒng)檢查齊全；有?？苹蛑攸c檢查缺一項扣05分；缺一項扣01分；遺漏一個系統(tǒng)檢查或遺漏一般陽性體征扣1分；遺漏?？苹蛑攸c檢查、遺漏與診斷有關(guān)的陽性體征扣3分10首程及病程記錄首次病程錄按時完成（時間記至?xí)r分），重點記錄主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計劃；能反映“三級查房”的情況；上級醫(yī)師查房分析意見；病危病人隨時記，重病人每天記，一般病人1～3天記一次

4、，慢性病人最長5天記錄一次；手術(shù)病人有術(shù)后記錄，術(shù)后連續(xù)記3天；住院1個月有病情階段小結(jié)；能反映治療方案的變更及療效的確定。無首次病程錄扣6分，未按時完成扣2分，未注明時分扣1分，遺漏主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計劃各扣2分；不能反映“三級查房”的情況扣4分；疑難危重病例無討論記錄或上級醫(yī)師查房分析意見扣4分；不按規(guī)定和要求缺記一次扣1分，手術(shù)病人無術(shù)后記錄扣3分，術(shù)后未連續(xù)記3天每次扣1分；無病情階段小結(jié)扣2分

5、；治療方案的變更及療效的制定無記錄扣3分18入院診斷確切，依據(jù)充分、合理，主次排列有序，診斷名稱規(guī)范；應(yīng)有的檢驗及特殊檢查齊全。診斷不確切、依據(jù)不充分或不合理扣5分，主次排列顛倒扣2分，診斷名稱不規(guī)范扣1分；非技術(shù)條件原因延誤診斷扣5分4輔助檢查應(yīng)有的輔助及特殊檢查報告齊全；應(yīng)有的臨床檢驗項目報告齊全；輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析，未整理粘貼的，無分；發(fā)現(xiàn)顛倒一處扣05分；5治療治療要合理、正確、及時；若治療用藥有變化的，必須病程中有