病案質(zhì)量管理考核表(100分)

1、病案質(zhì)量管理考核表（100分）考核內(nèi)容及分值考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法扣分原因得分嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄。有涂改或偽造病歷，按乙級(jí)病案處理。病歷修改時(shí)，紙質(zhì)病歷和電子病歷應(yīng)保持一致。修改不一致，按乙級(jí)病歷處理。各種記錄應(yīng)當(dāng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得摹仿或代替他人簽名。記錄缺醫(yī)生親筆簽名或非本人簽名扣2分次。病歷中各種記錄項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤。填寫(xiě)不完整或記錄有誤扣2分項(xiàng)，嚴(yán)重信息錯(cuò)誤按乙級(jí)病案處理。頁(yè)面整潔，病歷排序正確，不缺

2、頁(yè)、少頁(yè)缺頁(yè)、少頁(yè)，扣5分頁(yè)（張）。病歷內(nèi)容不得互相矛盾或不一致病歷中有互相矛盾或不一致，按乙級(jí)病案處理病歷中嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤有拷貝現(xiàn)象扣5分處，拷貝導(dǎo)致嚴(yán)重錯(cuò)誤，按乙級(jí)病案處理。各種輔助檢查化驗(yàn)單、檢查單粘貼整齊，異常項(xiàng)目應(yīng)有紅筆標(biāo)。每缺少一張化驗(yàn)單扣5分，化驗(yàn)單張冠李戴按乙級(jí)病案處理。電子病歷中所有記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)院模板完成。未按模板書(shū)寫(xiě)病歷扣3分次。電子病歷滿(mǎn)頁(yè)打印。滿(mǎn)頁(yè)未打印，扣5分頁(yè)1、病歷書(shū)寫(xiě)基本原則（10分）病案杜絕出現(xiàn)乙級(jí)或丙級(jí)

3、病歷(病歷評(píng)分≥90分為甲級(jí)病歷；80分≤病歷評(píng)分＜90分為乙級(jí)病歷；病歷評(píng)分＜80分為丙級(jí)病歷)科室出現(xiàn)乙級(jí)病歷和丙級(jí)病歷按綜合績(jī)效管理方案扣罰執(zhí)行。病案首頁(yè)基本項(xiàng)目要填寫(xiě)完整、無(wú)誤未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤扣1分項(xiàng)病歷歸檔缺科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師人員簽名缺簽名，扣3分份2、病案首頁(yè)（5分）出院診斷要正確無(wú)誤，無(wú)漏診出院診斷有誤，每漏診扣1分項(xiàng)3、出院出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成未在出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成按有兩個(gè)考慮的疾??；確定診斷要及

4、時(shí)；有醫(yī)師簽名。理，扣35分首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄未在8小時(shí)內(nèi)完成按乙級(jí)病案處理將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫(xiě)出病例特點(diǎn)，要求重要突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉扣5分。所有疾病都應(yīng)有相應(yīng)的診斷依據(jù)，擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷。診斷依據(jù)不充分，無(wú)分析討論、分析討論不夠，扣510分5、首次病程記錄（10分）針對(duì)病情制訂具體

5、明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路診療計(jì)劃用客套話(huà)、無(wú)針對(duì)性、不具體扣13分。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，扣5分記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)記錄不完整扣35分6、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄（10分）記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容有相似扣35分對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上

6、級(jí)醫(yī)師查房記錄扣5分按規(guī)定書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄（病危病人至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次）危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者扣5分主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見(jiàn)，扣3分一周無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄扣5分按規(guī)定書(shū)寫(xiě)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）查房?jī)?nèi)容應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)副主任以上醫(yī)

7、師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療意見(jiàn)扣13分7、日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄（10分）上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有查房醫(yī)師簽字確認(rèn)無(wú)查房醫(yī)師確認(rèn)簽字，扣1分記錄患者自覺(jué)癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等扣35分對(duì)一般患者未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，扣35分按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄(病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定至少每三天一次)對(duì)危重患者未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄，扣5分8、日