5-醫(yī)療與生育保險(xiǎn)

1、第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付與費(fèi)用控制26醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的按時(shí)、足額、合理原則如何實(shí)施P131132※答：1醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付必須限定在醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)所發(fā)生的費(fèi)用，超出醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍以外所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予償付。2醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付僅限于參保人患病就醫(yī)發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于不少醫(yī)療直接造成的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律不負(fù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)呢?zé)任。3醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付應(yīng)以參保人實(shí)際所發(fā)生或支出的醫(yī)療費(fèi)用為限。4醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付不能支付給

2、未參保人。5醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付必須按照“以支定收、收支平衡”的原則進(jìn)行。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)P142※答：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)：易被各方接受且簡(jiǎn)便易行，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)適用較為普遍。參保人往往容易獲得服務(wù)態(tài)度較好、比較方便及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可獲得大量詳細(xì)的參保人使用醫(yī)療服務(wù)的信息。也容易調(diào)動(dòng)他們的工作積極性，有利于鼓勵(lì)醫(yī)院、醫(yī)生盡可能提高業(yè)務(wù)技術(shù)，從而促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的缺點(diǎn)：按服務(wù)付費(fèi)的缺點(diǎn)是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用

3、控制作用較差。在醫(yī)患雙方共同利益驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)療費(fèi)用支出將難以控制。其次，按服務(wù)付費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理者處于被動(dòng)付費(fèi)的位置，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只能時(shí)候?qū)︶t(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目和費(fèi)用支出進(jìn)行審核，這不僅需要投入大量的精力，管理成本較高，而且與病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)間處于對(duì)立地位，很難與醫(yī)患一起共同對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制。27按服務(wù)單元付費(fèi)的優(yōu)缺點(diǎn)P144※答：按服務(wù)單元付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)：這種支付方式的支付標(biāo)準(zhǔn)單一、固定，具有預(yù)算、包干性質(zhì)。1對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者來(lái)說(shuō)，可刺激其降低服

4、務(wù)成本，提高工作效率。2對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，不用去逐項(xiàng)詳細(xì)審核醫(yī)療服務(wù)賬單，從而大大減少了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付工作中的工作量，降低了管理成本。3對(duì)參保人來(lái)說(shuō)，這種支付方式讓不同情況的病人獲得同樣的支付標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)了一種對(duì)病人一視同仁的精神，從而有增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)公益性、互助性意識(shí)的作用。按服務(wù)單元付費(fèi)的缺點(diǎn)：1由于標(biāo)準(zhǔn)的單一、固定，容易誘導(dǎo)醫(yī)院或醫(yī)生延長(zhǎng)病人住院天數(shù)、增加門診人次，并可能出現(xiàn)拒收重病人、減少提供必要服務(wù)等不規(guī)范行為。2

5、以老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按服務(wù)單元付費(fèi)往往只獲取簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)提供者信息，而對(duì)具體服務(wù)運(yùn)轉(zhuǎn)信息的了解大大下降，從而影響保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的控制能力。病種付費(fèi)、總額預(yù)付方式。4簡(jiǎn)述各統(tǒng)籌地區(qū)在確定當(dāng)?shù)鼐唧w結(jié)算方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)注意哪些重點(diǎn)？答：⑴要確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出總量和預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額。⑵要針對(duì)不同的付費(fèi)方式完善管理防范措施。⑶要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支出的管理與審核。⑷要規(guī)范結(jié)算程序，簡(jiǎn)化結(jié)算期限，提高社會(huì)化管理水平。5簡(jiǎn)述醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

6、用審核主要包括哪些內(nèi)容？（見(jiàn)案例分析題）答：⑴對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的審核。⑵對(duì)參保人就醫(yī)情況的審核。⑶對(duì)特殊項(xiàng)目的審核。⑷對(duì)支付責(zé)任的審核。⑸對(duì)服務(wù)質(zhì)量的審核。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的審核包括：是否人為地延長(zhǎng)住院日數(shù)和不必要的治療；檢查項(xiàng)目的必要性和合理性；藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)是否按物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，有無(wú)擅定價(jià)格和分解收費(fèi)；是否存在“大處方”“人情方”；為患者提供的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等服務(wù)，是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。對(duì)參保人員就醫(yī)情況的

7、審核包括：是否要求不必要的特殊檢查；是否選擇了超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、治療方案、貴重藥品；是否小病大養(yǎng)、無(wú)病拿藥；是否借證就醫(yī)、冒名就診等。特殊醫(yī)療項(xiàng)目審核是指某些特殊醫(yī)療項(xiàng)目必須首先經(jīng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核鑒定后方可使用，包括：一些大型屋里檢查項(xiàng)目、進(jìn)行人工臟器的植入、器官移植等高費(fèi)用的手術(shù)、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)等。對(duì)支付責(zé)任的審核是要確定哪些應(yīng)該由其他責(zé)任方而不是由醫(yī)療保險(xiǎn)支付的費(fèi)用，常見(jiàn)的有：交通事故，應(yīng)由肇事方或商業(yè)保險(xiǎn)公司支付；工傷事故及職業(yè)病應(yīng)該

8、由工傷保險(xiǎn)基金支付；醫(yī)療事故引起的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者支付。對(duì)服務(wù)質(zhì)量的審核主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者給予處罰或獎(jiǎng)勵(lì)；二是對(duì)有明顯質(zhì)量問(wèn)題的病理，減少支付或拒絕支付費(fèi)用。6從供方角度控制醫(yī)療費(fèi)用的措施有哪些？答：⑴醫(yī)療費(fèi)用的支付方式。⑵對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行選擇。⑶強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生在整個(gè)醫(yī)療保健體系中的“守門人”地位，以控制醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療浪費(fèi)、提高初級(jí)衛(wèi)生保健的質(zhì)量和優(yōu)化資源配置，從而提高整個(gè)醫(yī)療保健體系的質(zhì)量