zh-jl-cy-007船員注冊(cè)申請(qǐng)表

1、編號(hào)：ZHJLCY007船員注冊(cè)申請(qǐng)表此頁(yè)由申請(qǐng)人用正楷及黑色或藍(lán)黑色墨水筆填寫。此頁(yè)由申請(qǐng)人用正楷及黑色或藍(lán)黑色墨水筆填寫。姓名姓名性別性別出生日期出生日期年月日身份證身份證號(hào)碼號(hào)碼國(guó)籍國(guó)籍出生地出生地聯(lián)系單位聯(lián)系單位持證人持證人住所住所單位電話單位電話近期直邊正面近期直邊正面5厘米免冠白厘米免冠白底彩色照片底彩色照片聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話初次注初次注冊(cè)日期冊(cè)日期文化文化程度程度注冊(cè)類別注冊(cè)類別□內(nèi)河內(nèi)河□國(guó)內(nèi)海船國(guó)內(nèi)海船□國(guó)際

2、海船國(guó)際海船注冊(cè)注冊(cè)形式形式□初次注冊(cè)初次注冊(cè)□注冊(cè)變更注冊(cè)變更□注銷注冊(cè)注銷注冊(cè)服務(wù)簿服務(wù)簿簽發(fā)形式簽發(fā)形式□注冊(cè)簽發(fā)注冊(cè)簽發(fā)□正常換發(fā)正常換發(fā)□損壞換發(fā)損壞換發(fā)□遺失補(bǔ)發(fā)遺失補(bǔ)發(fā)原服務(wù)簿原服務(wù)簿印刷號(hào)印刷號(hào)船員信息船員信息變更情況變更情況□住所住所□聯(lián)系人聯(lián)系人□聯(lián)系電話聯(lián)系電話舊版服務(wù)簿號(hào)碼舊版服務(wù)簿號(hào)碼服務(wù)資歷船名船名職務(wù)職務(wù)任職日期任職日期總噸總噸主機(jī)功率主機(jī)功率(千瓦千瓦)船舶或船舶或主機(jī)種類主機(jī)種類航區(qū)航區(qū)船舶單位船舶單位

3、自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日內(nèi)河基本安全培訓(xùn)內(nèi)河基本安全培訓(xùn)合格證印刷號(hào)合格證印刷號(hào)簽發(fā)機(jī)關(guān)簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期發(fā)證日期熟悉和基本安全培熟悉和基本安全培訓(xùn)合格證印刷號(hào)訓(xùn)合格證印刷號(hào)簽發(fā)機(jī)關(guān)簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期發(fā)證日期培訓(xùn)培訓(xùn)考試考試情況情況船員專業(yè)外語合格船員專業(yè)外語合格證明編號(hào)證明編號(hào)簽發(fā)機(jī)關(guān)簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期發(fā)證日期申請(qǐng)人聲明：申請(qǐng)人聲明：本人對(duì)以上填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相

4、應(yīng)的責(zé)任。本人對(duì)以上填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。申請(qǐng)人申請(qǐng)人(個(gè)人個(gè)人)：?jiǎn)挝唤?jīng)辦人：?jiǎn)挝唤?jīng)辦人：(蓋章蓋章)年月日以下內(nèi)容由海事機(jī)構(gòu)填寫以下內(nèi)容由海事機(jī)構(gòu)填寫海事機(jī)構(gòu)審批意見受理意見：受理意見：簽字：簽字：年月日審核意見：審核意見：簽字：簽字：年月日審批意見：審批意見：簽字：簽字：年月日船員注冊(cè)登記船員注冊(cè)登記(檔案檔案)號(hào)碼：號(hào)碼：船員服務(wù)簿印刷號(hào)碼：船員服務(wù)簿印刷號(hào)碼：制證日期：制證日期：制證人：制證人：船

5、員注冊(cè)船員注冊(cè)記錄校核日期：校核日期：校核人：校核人：附送材料：附送材料：1、有效身份證件及其復(fù)印件有效身份證件及其復(fù)印件□2、《海員體格檢查表海員體格檢查表》或《內(nèi)河船員體格檢查表內(nèi)河船員體格檢查表》□3、兩張近期直邊正面兩張近期直邊正面2寸免冠白底彩色照片寸免冠白底彩色照片□4、船員熟悉和基本安全培訓(xùn)合格證及其復(fù)印件船員熟悉和基本安全培訓(xùn)合格證及其復(fù)印件□5、申請(qǐng)注冊(cè)國(guó)際航行船舶船員的，還應(yīng)當(dāng)提供船員專業(yè)外語考試合格證明及其復(fù)印件申

6、請(qǐng)注冊(cè)國(guó)際航行船舶船員的，還應(yīng)當(dāng)提供船員專業(yè)外語考試合格證明及其復(fù)印件□6、申請(qǐng)申請(qǐng)《船員服務(wù)簿船員服務(wù)簿》損壞補(bǔ)發(fā)者應(yīng)當(dāng)交回被損證書損壞補(bǔ)發(fā)者應(yīng)當(dāng)交回被損證書(如需如需)□7、其他有關(guān)材料及其復(fù)印件其他有關(guān)材料及其復(fù)印件(培訓(xùn)證明、遺失公告等培訓(xùn)證明、遺失公告等)()(如需如需)□8、委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件(委托時(shí)委托時(shí))□填表說明1、船員注冊(cè)、注冊(cè)變更、注銷注冊(cè)、船員