海船船員適任證書申請表

1、浙江海事局船員管理質量管理體系4.2版須知文件海船船海船船員適任適任證書證書申請表申請時間：20XX年X月X日NO：________________姓名張三漢語拼音zhangsan性別男身份證件號碼xxxxx2xxxxxxxxxxxxxx出生日期1986.XX.XX所在單位舟山xxx有限公司文化程度大專院校名稱：浙江XX學院專業(yè)：輪機管理專業(yè)學歷適任培訓畢業(yè)證培訓證明編號：XXXXXXX畢業(yè)結業(yè)日期：2006.xx.xx貼照片處申請形式

2、：□初次申請□再有效□污損補發(fā)□遺失補發(fā)航區(qū)：無線航區(qū)等級：3000KW及以上職務：大管輪證書號碼：AXXXXXXX簽發(fā)日期：2014年X月X日現持適任證書（GMDSS適任證書）職務：證書號碼：簽發(fā)日期：航區(qū)：無線航區(qū)等級：3000KW及以上職務：輪機長申請適任證書取消限制項目：培訓合格證號碼：簽發(fā)日期：□基本安全培訓合格證；□精通救生艇筏和救助艇培訓合格證；□精通快速救助艇培訓合格證；□高級消防培訓合格證；□精通急救培訓合格證；□船上

3、醫(yī)護培訓合格證；□保安意識培訓合格證；□負有指定保安職責船員培訓合格證；□船舶保安員培訓合格證；□客船船員特殊培訓合格證；備注：在取得合格證的項目前的□內填√；未取得合格證的項目前的□內填。職務船名船舶種類航區(qū)機種總噸和主機功率上船任職日期解職離船日期大管輪XXX集裝箱船無限航區(qū)XxxGRTXXXXXKW2015.XX.XX2016.XX.XX大管輪XXX集裝箱船無限航區(qū)XxxGRTXXXXXKW2016.XX.XX2017.XX.XX

4、實習輪機長XXX集裝箱船無限航區(qū)XxxGRTXXXXXKW2017.XX.XX2018.XX.XX最近五年主要海上服務資歷附送材料：1.有效身份證明文件及其復印件□2.海船船員健康證書□3.符合海事管理機構要求的照片□4.《船員服務簿》及其復印件□5.畢業(yè)證或崗位適任培訓證明及其復印件□6.考試評估合格證明□7.現持有的《海船船員適任證書》及其復印件□8.《船上培訓記錄簿》或《船上見習記錄簿》□9.其它有關材料及其復印件（如遺失公告等）

5、□浙江海事局船員管理質量管理體系4.2版須知文件本人或本人或單位對以上所填內容和提交申以上所填內容和提交申報材料的真材料的真實性負責負責，沒有，沒有違反《內河船舶船內河船舶船員適任考適任考試和發(fā)證規(guī)則證規(guī)則》及有關法律、法及有關法律、法規(guī)規(guī)規(guī)規(guī)定的情況，并愿意承擔相定的情況，并愿意承擔相應的責任。任。申請人：（個人簽名或單位蓋章）年月日說明1、用黑色鋼筆填寫，字跡應清晰，如格內不夠填寫，請另附紙。2、申請人聲明欄以個人名義申請者必須親筆