船員注冊申請表

1、船員注冊申請表此頁由申請人用正楷字體及黑色或藍黑色墨水筆填寫。姓名性別出生日期身份證號碼國籍出生地聯(lián)系單位持證人住所單位電話近期直邊正面5厘米免冠白底彩色照片聯(lián)系人聯(lián)系電話初次注冊日期文化程度注冊類別□內河□國內海船□國際海船注冊形式□初次注冊□注冊變更□注銷注冊服務簿簽發(fā)形式□注冊簽發(fā)□正常換發(fā)□損壞換發(fā)□遺失補辦原服務簿印刷號船員信息變更情況□住所□聯(lián)系人□聯(lián)系電話舊版服務簿號碼服務資歷船名職務任職日期總噸主機功率（千瓦）船舶或主機

2、種類航區(qū)船舶單位自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日內河基本安全培訓合格證印刷號簽發(fā)機關發(fā)證日期熟悉和基本安全培訓合格證印刷號簽發(fā)機關發(fā)證日期培訓考試情況船員專業(yè)外語合格證明編號簽發(fā)機關發(fā)證日期申請人聲明：本人對以上填寫內容的真實性負責，如有不實，愿意承擔相應的責任。申請人（個人）：單位經辦人：（蓋章）年月日以下內容由海事機構填寫海事機構審批意見受理意見：簽字：年月日審核意見：簽字：年月日審批

3、意見：簽字：年月日船員注冊登記（檔案）號碼：ZC船員服務簿印刷號碼：違法記分頁印刷號碼：制證日期：年月日制證人：船員注冊記錄校核日期：校核人：附送材料：1有效身份證件及其復印件□2《海員體格檢查表》或《內河船員體格檢查表》□3兩張近期直邊正面2寸免冠白底彩色照片□4船員熟悉和基本安全培訓合格證及其復印件□5申請注冊國際航行船舶船員的，還應當提供船員專業(yè)外語考試合格證明及復印件□6申請《船員服務簿》損壞補發(fā)者應交回被損證書（如需）□7其它