船員注冊(cè)申請(qǐng)表74579

1、附件1：船員注冊(cè)申請(qǐng)表此頁(yè)由申由申請(qǐng)人用正楷字體及黑色或人用正楷字體及黑色或藍(lán)黑色墨水筆填寫(xiě)。黑色墨水筆填寫(xiě)。姓名性別出生日期年月日身份證號(hào)碼國(guó)籍中國(guó)出生地聯(lián)系單位船員工作單位或服務(wù)船舶持證人住所船員身份證上的地址單位電話近期直邊正面5厘米免冠白底彩色照片聯(lián)系人船員本人聯(lián)系電話船員本人電話初次注冊(cè)日期注冊(cè)申請(qǐng)的日期文化程度必填注冊(cè)類別□內(nèi)河□國(guó)內(nèi)海船□國(guó)際海船注冊(cè)形式□初次注冊(cè)□注冊(cè)變更□注銷(xiāo)注冊(cè)服務(wù)簿簽發(fā)形式□注冊(cè)簽發(fā)□正常換發(fā)□損壞

2、換發(fā)□遺失補(bǔ)辦原服務(wù)簿印刷號(hào)沒(méi)有不填船員信息變更情況□住所□聯(lián)系人□聯(lián)系電話舊版服務(wù)簿號(hào)碼有舊服務(wù)簿的填寫(xiě)舊服務(wù)簿號(hào)碼服務(wù)資歷船名職務(wù)任職日期總噸主機(jī)功率（千瓦）船舶或主機(jī)種類航區(qū)船舶單位自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日自年月日至年月日內(nèi)河基本安全培訓(xùn)合格證印刷號(hào)簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期年月日熟悉和基本安全培訓(xùn)合格證印刷號(hào)簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期培訓(xùn)考試情況船員專業(yè)外語(yǔ)合格證明編號(hào)簽發(fā)機(jī)關(guān)發(fā)證日期填表說(shuō)明1船員注冊(cè)、注冊(cè)