兒童白血病、先心病救治申請(qǐng)審批表

1、河北省農(nóng)村參合兒童白血病、先心病救治申請(qǐng)審批表患兒姓名性別出生年月日所患疾病名稱確診醫(yī)院家長（監(jiān)護(hù)人）姓名身份證號(hào)家庭住址與患兒關(guān)系合作醫(yī)療證號(hào)聯(lián)系電話（注明選擇的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）個(gè)人申請(qǐng)申請(qǐng)人簽字：年月日（注明患兒救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見（公章）年月日（注明患兒是否屬于民政救助對(duì)象）民政局審批意見（公章）年月日（注明是否收住院及預(yù)約住院時(shí)間）救治定點(diǎn)醫(yī)院意見（公章）年月日患兒因患疾病，年月日入住我院治療，于年月日治愈

2、（緩解、未治愈、自動(dòng)、死亡）出院。按照河北省衛(wèi)生廳、民政廳《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》規(guī)定，該病種醫(yī)療費(fèi)用最高限額為元，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為元，新農(nóng)合應(yīng)補(bǔ)償元，民政醫(yī)療救助應(yīng)補(bǔ)助元，患兒自付元。救治定點(diǎn)醫(yī)院治療及費(fèi)用情況（公章）年月日注：1、此表一式四份，縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、民政局、救治定點(diǎn)醫(yī)院和患兒各留存一份。2、申請(qǐng)人申請(qǐng)時(shí)需提交以下證明材料：身份證（戶口薄）、合作醫(yī)療證復(fù)印件和救治定點(diǎn)醫(yī)院的診斷證