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文檔簡介
1、河北省農(nóng)村參合兒童白血病、先心病救治申請審批表患兒姓名性別出生年月日所患疾病名稱確診醫(yī)院家長（監(jiān)護(hù)人）姓名身份證號家庭住址與患兒關(guān)系合作醫(yī)療證號聯(lián)系電話（注明選擇的救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）個(gè)人申請申請人簽字：年月日（注明患兒救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見（公章）年月日（注明患兒是否屬于民政救助對象）民政局審批意見（公章）年月日（注明是否收住院及預(yù)約住院時(shí)間）救治定點(diǎn)醫(yī)院意見（公章）年月日患兒因患疾病，年月日入住我院治療，于年月日治愈
2、（緩解、未治愈、自動、死亡）出院。按照河北省衛(wèi)生廳、民政廳《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》規(guī)定，該病種醫(yī)療費(fèi)用最高限額為元，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為元，新農(nóng)合應(yīng)補(bǔ)償元，民政醫(yī)療救助應(yīng)補(bǔ)助元，患兒自付元。救治定點(diǎn)醫(yī)院治療及費(fèi)用情況（公章）年月日注：1、此表一式四份，縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、民政局、救治定點(diǎn)醫(yī)院和患兒各留存一份。2、申請人申請時(shí)需提交以下證明材料：身份證（戶口?。?、合作醫(yī)療證復(fù)印件和救治定點(diǎn)醫(yī)院的診斷證
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