兒童白血病診療及護(hù)理

1、兒童白血病診療及護(hù)理,劉莉莉,小兒白血病，尤其是 ALL ，已經(jīng)成為可以治愈的惡性腫瘤，是當(dāng)今療效最好、治愈率最高的惡性腫瘤之一。 白血病(1eukemia)是造血系統(tǒng)的惡性增生性疾病。其特點(diǎn)為造血組織中某一血細(xì)胞系統(tǒng)過(guò)度增生、進(jìn)入血流并浸潤(rùn)到各組織和器官，從而引起一系列臨床表現(xiàn)。,一 概述,在我國(guó)，小兒的惡性腫瘤中以白血病的發(fā)病率最高。其中急性白血病占絕大多數(shù)，約97%，而慢性白血病約占3%。 在急性白血病中，急性淋巴細(xì)胞白血病

2、（ALL）約占70～85%，急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL） 占15～30%。男性發(fā)病率高于女性。任何年齡均可發(fā)病，新生兒亦不例外，但以學(xué)齡前期和學(xué)齡期小兒多見(jiàn)。 其死亡率在國(guó)際上占小兒總死亡率中第二位（僅次于意外損傷）。,,1.病毒因素,2.理化因素,3.遺傳素質(zhì),人類(lèi)T細(xì)胞白血病病毒,電離輻射苯及其衍生物氯霉素保泰松乙雙嗎啉細(xì)胞毒藥物……,二 ：病 因 研 究,EB病毒機(jī)制尚未明了,支持證據(jù):家族中有多

3、發(fā)腫瘤史患兒常合并有其他遺傳性疾病孿生兒有聚集發(fā)病現(xiàn)象,而同卵孿生兒更為明顯.,,病毒感染病毒感染是否與兒童白血病有確切關(guān)系，目前尚無(wú)定論。成人的T細(xì)胞白血病與人類(lèi)T細(xì)胞白血病病毒有關(guān)系，但在兒童白血病無(wú)此發(fā)現(xiàn)。,,環(huán)境因素強(qiáng)烈的輻射能引起白血病，如二戰(zhàn)時(shí)日本原子彈爆炸附近生存者患白血病機(jī)會(huì)大大增加；孕婦在孕早期接受放射檢查，出生后患腫瘤的機(jī)會(huì)增加5倍；但在生后接受放射診斷檢查，至今尚無(wú)證據(jù)能引起兒童白血?。?,基因轉(zhuǎn)變

4、 超過(guò)70%的兒童白血病出現(xiàn)某種的染色體轉(zhuǎn)變，如費(fèi)城染色體； 一般相信并非從父母遺傳，因?yàn)榇蠖鄶?shù)家族成員并沒(méi)有同樣的基因轉(zhuǎn)變；,,免疫功能缺陷一些先天性免疫缺陷癥，如伴濕疹和血小板減少綜合征（WAS）、先天性無(wú)丙球血癥容易患白血病。當(dāng)一些突變的細(xì)胞產(chǎn)生，而免疫系統(tǒng)不能將其清除，這些不受控制的細(xì)胞便不停地生長(zhǎng)，從而發(fā)展成白血病。,1. 基本診斷依據(jù) 臨床癥狀 外周血象、骨髓象2. MIC分型3. 臨床危險(xiǎn)

5、度分型,,,白血病完整診斷,起?。捍蠖噍^急，少數(shù)緩慢；,早期癥狀：面色蒼白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齒齦出血等；少數(shù)患兒以發(fā)熱和類(lèi)似風(fēng)濕熱的骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀；,發(fā)熱：熱型不一,一般不伴寒戰(zhàn). 白血病性發(fā)熱:多為低熱且抗生素治療無(wú)效； 感染性發(fā)熱:多為高熱;,3.1 基本診斷依據(jù)-臨床癥狀,,,出血：白血病細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓，巨核細(xì)胞受抑制,血小板的生成減少和功能不足---皮膚粘膜出血---最多見(jiàn):

6、 紫癜、瘀斑、鼻衄、齒齦出血， 消化道出血、血尿 顱內(nèi)出血---引起死亡的重要原因,,貧血：骨髓造血干細(xì)胞受抑制的表現(xiàn),出現(xiàn)較早并進(jìn)行性加重,表現(xiàn)為蒼白﹑虛弱無(wú)力﹑活動(dòng)后氣促等;,,,,肝、脾、淋巴結(jié)腫大,骨和關(guān)節(jié)浸潤(rùn):約25％患兒以四肢關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，其中部分呈游走性關(guān)節(jié)痛，局部紅腫現(xiàn)象多不明顯，并常伴有胸骨壓痛;,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)：白血病細(xì)胞侵犯腦

7、實(shí)質(zhì)和(或)腦膜,表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹、截癱等;,,急淋較多見(jiàn),睪丸白血病(TL):白血病細(xì)胞侵犯睪丸,表現(xiàn)為局部腫大、觸痛，陰囊皮膚可呈紅黑色。,,化療藥物不易透過(guò)BBB和睪丸, “庇護(hù)所”,復(fù)發(fā)主要原因,綠色瘤：白血病細(xì)胞浸潤(rùn)眶骨、顱骨、胸骨、肋骨、肌肉等，在局部呈塊狀隆起。,,急粒的一種特殊類(lèi)型,3.1 基本診斷依據(jù)-血象﹑骨髓象,外周血象: 白細(xì)胞數(shù)增高者約占50％以上，其余也可正?；驕p

8、少，白細(xì)胞分類(lèi)示原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞占多數(shù)。 紅細(xì)胞﹑血紅蛋白﹑血小板計(jì)數(shù)減少。骨髓象:確診和評(píng)定療效的重要依據(jù)。 典型的骨髓象為該類(lèi)型白血病的原始及幼稚細(xì)胞極度增生；幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少。,,,,,細(xì)胞形態(tài)學(xué)(morphology , M),免疫分型(immunophenotype , I),3.2 MIC分型,細(xì)胞遺傳學(xué)檢查(cytogenetics ,C),有條件應(yīng)做分子遺傳學(xué)/融合基因檢測(cè)(m

9、olecular genetics ,M),即MICM分型,MIC---以急淋為例:,M（形態(tài)學(xué)）分型: (FAB分型標(biāo)準(zhǔn)) L1 L2 L3,I（免疫學(xué)）分型:分為T(mén) ﹑ B 兩大系列,I（免疫學(xué)）分型: T細(xì)胞型急淋：具有陽(yáng)性的T細(xì)胞標(biāo)志如CD1、CD2、CD3、 CD4、CD5、CD6、CD7 、TdT等;

10、60;B細(xì)胞型急淋：根據(jù)其對(duì)B細(xì)胞特異的單克隆抗體標(biāo)志反應(yīng)又分: ①早前B: CD79a 、CD19和(或)CyCD22 、CD10及HLA-DR陽(yáng)性, SmIg 、CyIg陰性; ②普通型急淋:CD10陽(yáng)性，Cylg 、 Smlg陰性; ③前B:Cylg陽(yáng)性，Smlg陰性; ④成熟B:Smlg陽(yáng)性; 雙標(biāo)記:具有淋巴系的形態(tài)學(xué)特征表現(xiàn)，伴有個(gè)別，次要的髓系的特異性抗原標(biāo)志(C

11、D13、 CD33或CD14等陽(yáng)性)，但以淋巴系特異的抗原表達(dá)為主。,C（細(xì)胞遺傳學(xué)）分型: ①染色體數(shù)量改變； 低二倍體: ≤45條染色體 高二倍體: ≥47條染色體    ②染色體核型改變： 預(yù)后有利的核型異常：t(12;21),ETV6-CBF2融合基因 預(yù)后不利: t(9;22),BCR-ABL融合基因 t(4;

12、11),MLL-AF4融合基因,3.3 臨床危險(xiǎn)度分型:高危型、標(biāo)危型,高危ALL(HR-ALL)：具備下述任何一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素者:   ① <12個(gè)月的嬰兒白血??； ② 診斷時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥50×109/L； ③ 潑尼松誘導(dǎo)試驗(yàn)60mg/(m2.d) ×7天(d1-7 )第8天外周血 白血病細(xì)胞≥1×109/L(1000/ul)，定為潑尼松不良

13、效應(yīng)者； ④ 診斷時(shí)已發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)和(或)睪丸白血病(TL)者； ⑤ 染色體核型為t(4;11)或t(9;22)異常； ⑥ 小于45條染色體的低二倍體； ⑦ 標(biāo)危ALL(SR-ALL)誘導(dǎo)化療6周不能獲完全緩解(CR)者。標(biāo)危ALL（SR-ALL）：不具備上述任何一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者。,四：實(shí)驗(yàn)室檢查,一、血象貧血及血小板減少極常見(jiàn)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)增高，部分患者在正常或低于正

14、常范圍，稱(chēng)為白細(xì)胞不增多性白血病。白細(xì)胞增多性白血病患者血涂片中易找到原始和早期幼稚細(xì)胞，數(shù)量不等，最高可達(dá)95％以上。,二、骨髓象,骨髓象是確診白血病的主要依據(jù)和必做檢查。FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞≥骨髓有核細(xì)胞(ANC)的３０％為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，,三、血尿酸,,,化療期間增加，乃因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致 。,Page ? 22,小兒白血病是可治之癥,50年代前急性白血病僅活數(shù)月70年代單劑化療藥使小兒ALL存活率為20%

15、，80年代我國(guó)采用多藥聯(lián)合及顱腦預(yù)防性照射ALL存活率達(dá)50%近30年隨著診斷技術(shù)（特別是染色體、分子生物學(xué)技術(shù)）提高能準(zhǔn)確分型及預(yù)后判斷，化療方案不斷改進(jìn)，骨髓移植的開(kāi)展，近來(lái)小兒ALL5年EFS達(dá)70%-80%,四：治療原則,1.早期診斷、早期治療； 2.以化療為主的綜合療法; 3.嚴(yán)格區(qū)分類(lèi)型，按照類(lèi)型選用不同方案； 4.藥物劑量要足，早期予連續(xù)強(qiáng)烈化療； 5.長(zhǎng)期治療，交替使用多種藥物; 6.早期防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血

16、病和睪丸白血病; 7.注意支持療法和造血干細(xì)胞移植; 8.持續(xù)完全緩解2．5～3．5年者方可停止治療;,五:兒童ALL的預(yù)后主要取決于,診斷的準(zhǔn)確性—分層診斷治療的合理性克服合并癥的能力患兒及家庭對(duì)醫(yī)療措施的依從性（取決于家庭的經(jīng)濟(jì)文化背景和醫(yī)療措施的可依從性）,六、護(hù)理診斷,,有損傷的危險(xiǎn)：出血 與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體免疫功能低下、中性粒細(xì)胞減少有 關(guān)。潛在并發(fā)癥

17、 化療藥物的不良反應(yīng)?；顒?dòng)無(wú)耐力 與貧血引起全身組織缺氧、白血病代謝增高及化療藥副作用有關(guān)。自我形象紊亂 與化療藥引起脫發(fā)有關(guān)。,Page ? 26,六、護(hù)理診斷,,預(yù)感性悲哀 與患急性白血病和感受到死亡威脅有關(guān)。體溫過(guò)高 與感染和（或）腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)。口腔粘膜改變 與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌 感染等有關(guān)。疼痛 與白血病細(xì)胞

18、浸潤(rùn)骨骼和四肢肌肉、關(guān)節(jié)有關(guān)。,Page ? 27,七、 護(hù)理措施,,雙擊添加標(biāo)題文字,,護(hù)理措施,一般護(hù)理,病情觀(guān)察,藥物護(hù)理,心理護(hù)理,,,,1、飲食與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo),,,護(hù)理措施,（1）改善烹調(diào)以適合病人的高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食。如甲魚(yú)、鱔魚(yú)、牛奶、瘦肉、新鮮水果、蔬菜等，并注意水果要削皮。（2）因感染和化療發(fā)生口腔潰瘍，應(yīng)給予少量軟質(zhì)清淡食物，忌食用生、硬、煎、炸和過(guò)熱的食物，避免刺激口腔粘膜。,

19、Page ? 29,,,,,,護(hù)理措施,（3）禁止在化療前后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，以免嘔吐，并加強(qiáng)口腔護(hù)理。出現(xiàn)惡心、嘔吐暫緩或停止進(jìn)食，及時(shí)清除嘔吐物;必要時(shí)，遵醫(yī)囑治療前1-2小時(shí)給予止吐藥.（4）除攝取充分營(yíng)養(yǎng)外，化療病人每天至少要喝3000—4000ml的水，可預(yù)防因發(fā)熱、出汗所造成的脫水，并可稀釋因化療破壞異常白細(xì)胞所形成的高濃度尿酸，并記好出入水量。,Page ? 30,,,,2、休息與活動(dòng)指導(dǎo),,,護(hù)理措施,（

20、1）嚴(yán)重進(jìn)行性貧血和顱內(nèi)出血傾向者應(yīng)絕對(duì)臥床。休息、生活上協(xié)助病人洗漱、進(jìn)餐、大小便、翻身等，減少病人體力消耗，以防活動(dòng)量大，腦缺血而暈厥。（2）輕度貧血，易感疲乏。代謝率高，適當(dāng)限制活動(dòng), 病人可適當(dāng)在室內(nèi)活動(dòng)，避免噪聲，還可聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)、陽(yáng)臺(tái)上散步.,Page ? 31,,,,藥物護(hù)理：,,,護(hù)理措施,靜脈炎及組織壞死的預(yù)防和護(hù)理：（一）合理選用靜脈： 反復(fù)多次給化療藥者，最好采用中心靜脈或深靜脈留置導(dǎo)管

21、供注射用，如使用淺表靜脈，應(yīng)選擇有彈性且直的大血管，避免在循環(huán)功能不良的肢體進(jìn)行注射。,Page ? 32,,,,藥物護(hù)理：,,,護(hù)理措施,（三）骨髓抑制肝腎功能損害出血性膀胱炎---環(huán)磷酰胺末梢神經(jīng)炎---長(zhǎng)春新堿心肌及心臟傳導(dǎo)損害---柔紅霉素、阿霉素,Page ? 33,,,,藥物護(hù)理：,,,護(hù)理措施,（二）避免藥物外滲：①避免藥物外滲：注射前先用生理鹽水沖洗，輸注完畢后再?zèng)_洗，輕壓血管數(shù)分鐘。②化療藥