青島市殘疾兒童康復救助申請審批表

1、附件1:青島市殘疾兒童康復救助申請審批表（聾兒腦癱智力殘疾孤獨癥兒童肢殘兒童手術(shù)）區(qū)（市）：年度：編號：姓名性別男○女○出生日期年月日殘疾人證號家庭住址街道（鎮(zhèn)）路（村）號單元戶身份證號一寸免冠照片疾病診斷殘疾類別聾兒○腦癱○智殘○孤獨癥○肢殘○低視力○診斷醫(yī)院定點康復訓練機構(gòu)名稱康復救助卡編號監(jiān)護人姓名與患者關(guān)系聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟狀況1.低保家庭○2.低保邊緣家庭○3.其他○戶口類別農(nóng)業(yè)○非農(nóng)業(yè)○享有醫(yī)療保險情況1.參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療

2、保險：是○否○2.參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險是○否○3.醫(yī)療救助情況：是○否○監(jiān)護人申請申請康復救助項目：聾兒康復訓練○聾兒助聽器配發(fā)○腦癱康復訓練○智殘康復訓練○孤獨癥康復訓練○施肢體殘疾手術(shù)及術(shù)后康復訓練○申請人：年月日街道（鎮(zhèn)）殘聯(lián)意見：審核人：公章年月日區(qū)（市）殘聯(lián)審核意見：審核人：公章年月日市殘聯(lián)審批意見：審核人：公章年月日備注說明：明：1、申請人提出申請時需攜帶兒童本人身份證、戶口本、殘疾證、家長或監(jiān)護人身份證、低保證或低保邊

3、緣家庭證明、疾病診斷證明或醫(yī)院確診病歷。2、本表一式四份，街道（鎮(zhèn)）、市、區(qū)（市）殘聯(lián)、定點康復機構(gòu)各一份。附件1:青島市殘疾兒童康復救助申請審批表（聾兒腦癱智力殘疾孤獨癥兒童肢殘兒童手術(shù)）區(qū)（市）：年度：編號：姓名性別男○女○出生日期年月日殘疾人證號家庭住址街道（鎮(zhèn)）路（村）號單元戶身份證號一寸免冠照片疾病診斷殘疾類別聾兒○腦癱○智殘○孤獨癥○肢殘○低視力○診斷醫(yī)院定點康復訓練機構(gòu)名稱康復救助卡編號監(jiān)護人姓名與患者關(guān)系聯(lián)系電話家庭經(jīng)濟

4、狀況1.低保家庭○2.低保邊緣家庭○3.其他○戶口類別農(nóng)業(yè)○非農(nóng)業(yè)○享有醫(yī)療保險情況1.參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：是○否○2.參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險是○否○3.醫(yī)療救助情況：是○否○監(jiān)護人申請申請康復救助項目：聾兒康復訓練○聾兒助聽器配發(fā)○腦癱康復訓練○智殘康復訓練○孤獨癥康復訓練○施肢體殘疾手術(shù)及術(shù)后康復訓練○申請人：年月日街道（鎮(zhèn)）殘聯(lián)意見：審核人：公章年月日區(qū)（市）殘聯(lián)審核意見：審核人：公章年月日市殘聯(lián)審批意見：審核人：公章年月