護理病例分析與思維訓(xùn)練

1、護理系 李光蘭,護理病例分析與思維訓(xùn)練,病例：,張某，男，25歲，燙傷10小時入院。昨晚洗澡時，不慎掉入約100℃水溫的熱水池中，自述沒有摔傷，自己很快爬上來，穿上衣服，乘車來急診室。自覺雙下肢鈍痛，其余燙處劇痛。經(jīng)急診處置后，收入院治療。傷前身體健康，飲食及大小便正常。,檢查：體溫36．8℃，脈搏88次／分，呼吸25次／分，血壓14．6／9．2kPa(110/70mmHg)。體重75kg。神志清楚，查體合作，痛苦面容。呼吸平穩(wěn)，

2、雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。其他部位檢查為陰性。,病例：,檢查：雙手、雙下肢、會陰全部燙傷，雙前臂約一半燙傷，軀干散在約患者5個手掌大小創(chuàng)面。創(chuàng)面均可見水疤，表皮剝脫，腫脹，淡黃色液體滲出。雙側(cè)大、小腿及雙足創(chuàng)面基底紅白相間。雙手、會陰、雙臀、雙前臂及軀干創(chuàng)面基底潮紅，滲出較多。,病例：,請問：1） 請估計患者的燒傷面積、各部位的燒傷深度2)提

3、出可能的護理診斷。3)列出針對患者的護理措施及具體的補液方法。4)向患者及家屬做健康教育。,病例：,主要內(nèi)容,燒傷面積估計燒傷急救燒傷補液燒傷防止感染健康教育,燒傷面積和深度,,,,,,,,,燒傷面積的估計：新九分法3、3、3；5、6、7；5、7、13、21；13、13、會陰1。燒傷深度的判斷：按熱力損傷組織層次分為Ⅰ°燒傷，僅傷及表皮Ⅱ°燒傷，傷達真皮。有分淺Ⅱ°、深Ⅱ

4、6;燒傷Ⅲ°燒傷，傷及皮膚全層,,,,,,3,3,1.75,1.5,13,13,5.25,5.25,5.25,5.25,3.25,3.25,3.25,3.25,1.75,1.75,1.75,1.75,1.5,1.5,1.5,1.5,1.25,1.25,1.25,1.25,,,,,,,,1.75,1.75,1.75,1.5,2.5,2.5,1,燒傷的局部表現(xiàn),,燒傷的全身表現(xiàn),血容量減少：能量不足和負氮平衡：紅細胞丟失

5、：免疫功能降低：,護理措施,現(xiàn)場急救創(chuàng)面處理補液治療全身性感染的防治器官并發(fā)癥的防治,現(xiàn)場急救,保護受傷部位迅速脫離致熱源，大量清水沖洗避免再損傷局部減少沾染,,鎮(zhèn)靜止痛注意有無復(fù)合傷對于大出血、窒息、開放性傷施行相應(yīng)急救處理,創(chuàng)面處理,創(chuàng)面初期處理：Ⅰ° 保持清潔和避免再損傷，冷濕 敷或燒傷膏涂敷,創(chuàng)面處理,創(chuàng)面初期處理：Ⅱ° 用滅菌水沖洗創(chuàng)面，

6、 對已破的水皰，表皮剪去， 對完整的水皰，涂消毒液 然后吸出液體后加以包扎,創(chuàng)面處理,創(chuàng)面初期處理：Ⅲ° 燒傷表面也可先涂碘伏，準 備去痂處理,創(chuàng)面處理,創(chuàng)面包扎或暴露包扎適用于：每日檢查：,?,創(chuàng)面處理,創(chuàng)面包扎或暴露暴露適用于：創(chuàng)面不宜用龍膽紫、紅汞等，以免妨礙創(chuàng)面觀察對于多處燒傷可用包扎和暴露相結(jié)

7、合,,翻身床,創(chuàng)面處理,去痂或植皮,創(chuàng)面處理,感染創(chuàng)面的處理除膿液、壞死組織，局部抗生素，濕敷等重視基礎(chǔ)護理,補液治療,早期補液的量和種類補液的量：補液種類：燒傷面積40％補膠體，首選血漿,,補液的量：第一個24小時體重×燒傷面積×1.5（晶體膠體各半）＋生理需要量第二個24小時是第一個24小時補液量的一半，生理需要量不變,補液治療,補液方法 第一個24小時的前8小時補1/2

8、，后16小時補其余的1/2，第三天減少補液量,,燒傷治療儀,,沐浴槽,,防治感染觀察創(chuàng)面顏色、體溫變化以應(yīng)用抗生素加強營養(yǎng)無菌操作、消毒用物,全身感染的防治,全身感染是燒傷死亡的主要原因應(yīng)用抗生素創(chuàng)面及時處理，污染較重，應(yīng)用TAT預(yù)防加強全身支持治療，加強營養(yǎng)，營養(yǎng)支持要延續(xù)到創(chuàng)面愈合后一段時期,防火滅火圖片,,,,,,,,,,請問：1） 請估計患者的燒傷面積、各部位的燒傷深度2)提出可能的護理診斷。3)列出針對患者