老年肺高壓的一些問(wèn)題及肺高壓的診治誤區(qū)

1、老年肺高壓的一些問(wèn)題及肺高壓的診治誤區(qū)老年肺高壓的一些問(wèn)題及肺高壓的診治誤區(qū)天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科作者：張承宗2009111912:53:20點(diǎn)擊：次發(fā)表評(píng)論文字大?。捍笾行∥恼绿?hào)：W032715關(guān)鍵字：字：肺動(dòng)脈高壓肺循環(huán)疾病張承宗肺循環(huán)疾病是心血管系統(tǒng)疾病的一部分，包括60歲以上的老年人，發(fā)生在從肺靜脈、肺毛細(xì)血管和肺動(dòng)脈到右心的各部位，并不少見(jiàn)。其次又與呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和全身免疫系統(tǒng)等有不可分割的聯(lián)系。第三，急性

2、和慢性病變有所不同，急性表現(xiàn)輕重程度差別巨大，以血栓為主的各種栓子引起的急性肺栓塞，并引起急性肺動(dòng)脈高壓；各種原因的慢性病變則是發(fā)生在肺循環(huán)不同部位產(chǎn)生慢性肺高血壓。目前各種表現(xiàn)形式的急性肺栓塞，特別是預(yù)防由此導(dǎo)致的猝死已在本世紀(jì)大大提高了重視程度，然而對(duì)于慢性肺高壓還存在概念上的混亂和診治的誤區(qū)。1關(guān)于肺高壓的定義與分類(lèi)關(guān)于肺高壓的定義與分類(lèi)根據(jù)2003年WHO意大利威尼斯肺動(dòng)脈高壓專(zhuān)家工作組會(huì)議的診斷分類(lèi)原則，肺高血壓（簡(jiǎn)稱(chēng)肺高壓p

3、ulmonaryhypertension）為肺內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生高血壓，包括肺動(dòng)脈高壓、肺靜脈高壓和混合型肺高壓，整個(gè)肺循環(huán)任何系統(tǒng)或者局部病變而引起的肺循環(huán)血壓增高均稱(chēng)為肺高壓【1】。肺動(dòng)脈高壓（pulmonaryarterialhypertension，PAH）系肺高壓的一種，指孤立的肺動(dòng)脈血壓增高，而肺靜脈壓力正常。主要原因是肺小動(dòng)脈原發(fā)病變或其他的原發(fā)疾病而導(dǎo)致的肺動(dòng)脈阻力增加，引起右心衰竭的病理生理綜合征。其診斷標(biāo)準(zhǔn)必須是海平面狀

4、態(tài)下，靜息時(shí)右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）30mmHg和或肺動(dòng)脈平均壓（MPAP）25mmHg或運(yùn)動(dòng)時(shí)MPAP30mmHg，且肺毛細(xì)血管楔壓≤15mmHg，應(yīng)有肺血管阻抗（PVR）3Wood單位。已改變1973年WHO瑞士日內(nèi)瓦會(huì)議原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的提法。第一類(lèi)是肺血管原發(fā)性疾病，包括特發(fā)性（IPAH）、家族性、結(jié)締組織疾病、HIV感染、門(mén)靜脈高壓、藥物和中毒性、先天性心臟病、新生兒持續(xù)性、甲狀腺疾病性、遺傳性出血性肺毛細(xì)

5、血管擴(kuò)張癥、肺靜脈梗阻性等。第二至五類(lèi)分別為肺血管繼發(fā)性病變，稱(chēng)為非肺動(dòng)脈高壓性肺高壓（Nonpulmonaryarterialhypertensionpulmonaryhypertension）。第二類(lèi)為左心來(lái)源，由左心室收縮和舒張功能改變存在肺靜脈高壓，包括左心瓣膜病。三為與肺疾病或缺氧相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓，包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺間質(zhì)疾病、睡眠呼吸障礙、肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良。四為慢性血栓和或栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH），

6、包括近端或遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈血栓栓塞及非血栓性肺栓塞。五是混合性肺動(dòng)脈高壓，包作用強(qiáng)的維拉帕米，絕不能未作標(biāo)準(zhǔn)藥物試驗(yàn)盲目使用CCB。由于CCB為非選擇性血管擴(kuò)張劑，若體循環(huán)阻力下降程度明顯大于肺循環(huán)阻力下降程度，可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。試驗(yàn)藥物有依前列醇（epoprostenol）需靜脈給，在我國(guó)尚未上市；一氧化氮（NO）吸入裝置復(fù)雜；腺苷（Adenosine）靜脈泵入不良反應(yīng)多；目前國(guó)內(nèi)已上市伊洛前列環(huán)素（Iloprost萬(wàn)他維）方案為20g(

7、2ml)放入肺泡型霧化器內(nèi)，霧化吸入20g約2～10min。5內(nèi)科藥物治療問(wèn)題內(nèi)科藥物治療問(wèn)題老年肺高壓除針對(duì)病因治療外，包括基礎(chǔ)治療和靶向治療【6】?；A(chǔ)治療提出生活調(diào)節(jié)，根據(jù)非對(duì)照臨床試驗(yàn)華法令抗凝治療用于所有特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，不排除原位血栓，INR控制在1.5～2.0。治療右心衰竭包括利尿劑及地高辛。氧療法維持氧飽和度90％。注意血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）及β受體阻滯劑在PAH，尤其是IPA

8、H不能使用，其結(jié)果是體循環(huán)阻力下降，肺循環(huán)阻力上升，形成矛盾性肺動(dòng)脈高壓加劇，肺內(nèi)右向左分流增加，缺氧明顯，并可產(chǎn)生急性心力衰竭及肺水腫。PAH時(shí)心率增快為代償作用，應(yīng)用β受體阻滯劑后增加了負(fù)性肌力作用，加重右心衰竭及猝死風(fēng)險(xiǎn)，硝酸鹽制劑也不在推薦范圍?，F(xiàn)有研究資料表明炎癥機(jī)制參與了肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病，提示抑制參與炎癥過(guò)程的信號(hào)分子，打斷信號(hào)通路有望阻斷肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。他汀類(lèi)藥物的抗炎作用提示其可能是有希望的藥物，有動(dòng)物試驗(yàn)及小規(guī)模非隨

9、機(jī)臨床試驗(yàn)支持，現(xiàn)我國(guó)正在進(jìn)行攻關(guān)課題研究。靶向治療均有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。包括：⑴內(nèi)皮素受體拮抗劑，我國(guó)已上市的為波生坦（Bosentan，全可利），開(kāi)始為62.5mg每日2次，四周后加至125mg每日2次，由于潛在肝毒性，每月應(yīng)查肝功能，但價(jià)格昂貴。此外還有西他生坦（Sitaxsentan）和安貝生坦（ambrisentan）。⑵前列環(huán)素制劑，伊洛前列環(huán)素，為吸入法，作用較短，每日吸入6～9次，每次5～20ug，需要培訓(xùn)。還有依前列醇（e

10、poprostenol）和曲前列環(huán)素（treprostinil）均非口服用藥。貝前列腺素可以口服，但藥品說(shuō)明書(shū)尚未列入治療肺高壓的指征，目前也在研究中。⑶磷酸二酯酶5（PDE5）抑制劑，我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)已寫(xiě)入西地那非（Sildenafil萬(wàn)艾可），劑量20mg每日3次，還有伐地那非（Vardenafil）和達(dá)他那非（tadalafil）。荊志成教授主持的多中心隨機(jī)伐地那非試驗(yàn)（EVALUATION）還在進(jìn)行中，5mg每日1次，4周后可用5m

11、g每日2次。靶向治療主要用于第一類(lèi)肺動(dòng)脈高壓特別是IPAH，對(duì)于非肺動(dòng)脈高壓性肺高壓則部分疾病有少量研究，如COPD應(yīng)用波生坦或西地那非，但尚不成熟。上述藥物聯(lián)合治療產(chǎn)生多種抑制作用，并減少耐藥性，包括西地那非聯(lián)合前列環(huán)素制劑等。為積極研究范圍，初步結(jié)果令人鼓舞。上述靶向治療結(jié)合我國(guó)國(guó)情，準(zhǔn)入和治療費(fèi)用等尚存在諸多問(wèn)題有待解決。其他類(lèi)型的新藥，如鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶抑制劑等也在研究之中。非藥物治療本處從略。目前我國(guó)正積極籌劃出臺(tái)肺高壓的診治指南