2018年婦科疾病超聲診斷要點(diǎn)與思路

1、1,2,要點(diǎn),強(qiáng)調(diào)兩種途徑結(jié)合 膀胱充盈一定要適度 探頭靈活應(yīng)用的必要性！ 觀察病變細(xì)節(jié)情況及內(nèi)膜 病變－TVUS更佳,3,經(jīng)腹及經(jīng)陰道兩種途徑結(jié)合,經(jīng)腹超聲觀察不滿意時(shí)，不要輕易結(jié)束檢查，應(yīng)加做經(jīng)陰道超聲經(jīng)陰道超聲觀察較大包塊時(shí)，界限不清或包塊超出觀察深度，一定加做經(jīng)腹超聲,4,膀胱充盈一定要適度,過多充盈的膀胱使后方的子

2、宮位于遠(yuǎn)場(chǎng)，超出最佳聚焦范圍，分辨率差憋尿過多患者非常不適膀胱過度充盈時(shí)不便探頭加壓觀察過多充盈的膀胱會(huì)壓迫后方的子宮使之變形以膀胱充盈至超出宮底區(qū)為適度,5,探頭靈活應(yīng)用的必要性！,一些情況下經(jīng)陰道探頭完全可以經(jīng)腹應(yīng)用，以提高分辨率，獲得最佳圖像較瘦的患者，尤其是一些年輕患者病變離腹壁較近兒童患者一些普通體型患者，采用經(jīng)陰道探頭加壓檢查，對(duì)較淺的病灶也能獲得意想不到的效果,6,子宮大小與年齡,特點(diǎn)：隨年齡變化新生兒期

3、：受母體激素影響子宮相對(duì)較大（宮體＞宮頸），隨后迅速縮小兒童早期(4周~8歲)：子宮呈管狀（宮體＜宮頸），為幼稚子宮表現(xiàn)兒童后期(8 ~12歲)：隨著初潮年齡接近，子宮體漸增大,7,子宮大小與年齡 cont.,青春期與育齡期： 宮體是宮頸的2倍育齡期子宮大小約8×4×4cm（經(jīng)產(chǎn)婦均大1cm ）絕經(jīng)期：子宮逐漸萎縮，宮體萎縮為主，宮體=宮頸，高齡時(shí)可宮體＜宮頸,8,子宮內(nèi)膜：要點(diǎn),子宮中心區(qū)帶狀強(qiáng)回聲超聲報(bào)

4、告的內(nèi)膜厚度一定為前后壁內(nèi)膜厚度內(nèi)膜腔積液時(shí)，測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度應(yīng)減除積液厚度圍繞內(nèi)膜周邊的低回聲代表子宮肌層與內(nèi)膜交界處肌層的內(nèi)致密層（inner compact layer of myometrirm），測(cè)量時(shí)不應(yīng)將此低回聲包括在內(nèi),9,卵巢：要點(diǎn),新生兒的卵巢體積較幼兒期要大些幼兒期卵巢可有<5毫米（mm）的卵泡優(yōu)勢(shì)卵泡或黃體可能達(dá)到3cm大小，但多數(shù)<3cm,10,子宮先天性異常：雙子宮畸形,由于苗勒氏管融合不完全

5、所致，發(fā)生率約0.5％。鑒別雙子宮角度的分開程度、確定子宮輪廓－－經(jīng)腹超聲價(jià)值更大分泌期行TVUS有助于確定子宮內(nèi)膜即宮腔位置，對(duì)確定分開的兩條內(nèi)膜線很重要常無臨床癥狀，可能↑自然流產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥幾率；可伴腎臟異常，尤其孤立腎畸形；殘角子宮可表現(xiàn)為盆腔包塊,11,12,接前表,13,14,子宮肌腺癥：要點(diǎn),彌漫性子宮肌腺癥：子宮增大或正常，形態(tài)飽滿，以后壁增大多見，呈均勻性或不規(guī)則性增大，（分別測(cè)量前、后壁厚度很重要）肌層內(nèi)可見

6、散在分布細(xì)小的低無回聲區(qū)（小的不規(guī)則積血小囊腔隙 ，數(shù)毫米大小， 稱Lacunae，是由于充盈月經(jīng)血所致），描述為“針帽樣大小的無回聲區(qū)”TVUS?？梢娫S多線狀聲影,15,子宮肌腺癥 (cont.),局灶性腺肌瘤：有時(shí)很難與肌瘤鑒別鑒別要點(diǎn)：病灶邊界清晰與否，有無小腔隙和內(nèi)部回聲 肌瘤更趨向于邊界清楚，后方回聲可有衰減局灶性腺肌瘤與子宮肌層分界不清，邊界模糊（無明顯包膜回聲或聲暈） ，可有Lacuna，后方回聲無衰減現(xiàn)象,16,

7、子宮內(nèi)強(qiáng)回聲,鈣化肌瘤鈣化常表現(xiàn)為成堆狀或束狀，或?yàn)榄h(huán)狀鈣化動(dòng)脈管壁鈣化通常在子宮肌層的外1/3看見，見于有嚴(yán)重疾病如糖尿病，慢性腎衰或高血壓等點(diǎn)狀鈣化偶見于內(nèi)膜與子宮肌層交界處，可能繼發(fā)于感染或刮宮宮內(nèi)節(jié)育環(huán)亦是宮內(nèi)強(qiáng)回聲的來源，若超聲未見環(huán)，應(yīng)行X線檢查宮外環(huán)的可能,17,18,內(nèi)膜增生、息肉或內(nèi)膜癌：內(nèi)膜增生更多見于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期婦女，由于雌激素水平過高所致，可分為彌漫性或局灶性內(nèi)膜息肉常無癥狀，部分患者表現(xiàn)為不規(guī)則

8、陰道出血，息肉亦可表現(xiàn)為彌漫性或局灶性內(nèi)膜增厚內(nèi)膜增生或息肉時(shí)，內(nèi)膜與肌層間的界限均可見內(nèi)膜癌時(shí)，內(nèi)膜增厚，其與肌層間的界限常消失,19,當(dāng)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚但原因不明時(shí)，或診斷性刮宮無陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)，仔細(xì)全面的超聲檢查及隨診有助于內(nèi)膜增厚病因的判斷生理鹽水宮腔造影幫助更大CDFI對(duì)良惡性判斷亦有些幫助,20,宮腔積液,子宮內(nèi)膜腔少量積液可以是正常（如月經(jīng)周期中少量宮腔積液，早孕時(shí)亦可見少量積液）異常：異位妊娠、感染、肌變性、梗阻宮

9、頸狹窄（特別時(shí)經(jīng)產(chǎn)婦或有過手術(shù)器械使用史的患者）若積液伴發(fā)熱，則提示可能有感染存在,21,22,輸卵管異常,最常見：感染和異位妊娠急性感染表現(xiàn)為管壁增厚，結(jié)節(jié)形成或輸卵管積水，內(nèi)部碎屑樣回聲提示輸卵管有積膿陳舊性感染――單純性輸卵管積水,23,盆腔炎（PID）,盆腔炎（PID：Pelvic Inflammatory Disease ）指上生殖道及其周圍組織炎癥，主要包括：子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢膿腫盆腔腹

10、膜炎,24,盆腔炎病因,PID病原體有兩個(gè)來源：內(nèi)源性：來自寄居于陰道內(nèi)的菌群（需氧菌及厭氧菌；以需氧菌與厭氧菌的混合感染多見）外源性：主要為性傳播疾病的病原體，常同時(shí)伴有需氧菌及厭氧菌感染,25,盆腔炎感染途徑,沿生殖道粘膜上行蔓延：是非妊娠期、非產(chǎn)褥期PID的主要感染途徑經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：病原體經(jīng)創(chuàng)傷處的淋巴管侵入盆腔結(jié)締組織及內(nèi)生殖器，是產(chǎn)褥期、流產(chǎn)后及置環(huán)后感染PID的主要途徑經(jīng)血循環(huán)傳播：TB直接蔓延：腹腔其它感染直徑

11、蔓延,26,慢性盆腔炎,為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質(zhì)較差，病程遷延所致慢性子宮內(nèi)膜炎慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫,27,慢性輸卵管卵巢炎,慢性輸卵管卵巢炎的病變類型大致可分為四種輸卵管積水輸卵管積膿附件炎塊間質(zhì)性輸卵管炎,28,輸卵管積水,輸卵管積水系輸卵管炎引起輸卵管傘端閉鎖，管腔中滲出液積聚而成有的則為輸卵管積膿，部分日久膿液吸收液化，呈漿液狀，演變成輸卵管積水注：如原為輸卵管卵巢膿

12、腫TOA （Chronic Tuboovnrian Abscess）則形成輸卵管卵巢囊腫,29,此外，有時(shí)因卵巢周圍炎使卵泡破裂受阻而形成卵泡囊腫，或卵泡破裂時(shí)細(xì)菌乘隙而入，形成炎性積液，以后又與輸卵管積水貫通而成輸卵管卵巢囊腫輸卵管積水常不甚大，均在15cm直徑以下，與輸卵管積膿一樣，呈曲頸瓶狀。輸卵管卵巢囊腫直徑可達(dá)10~20cm左右,30,輸卵管積水常為雙側(cè)性可伴有輕度子宮增大以及子宮積液或子宮內(nèi)膜炎當(dāng)卵巢受累時(shí)，即形成輸卵

13、管卵巢炎，或TOA （Chronic Tuboovnrian Abscess）即輸卵管卵巢膿腫,31,PID臨床表現(xiàn),下腹有不同程度疼痛，多為隱性不適感，腰背部及骶部酸痛、發(fā)脹、下墜感，常因勞累而加劇月經(jīng)不調(diào)：以月經(jīng)過頻、月經(jīng)量過多為最常見，可能是盆腔充血及卵巢功能障礙的結(jié)果不孕癥：輸卵管本身受到病損的侵害，形成阻塞而致不孕，以繼發(fā)不孕較為多見其它：如痛經(jīng)（因盆腔充血而致成瘀血性痛經(jīng)）、白帶增多、性交疼痛、胃腸道障礙、乏力、勞累等

14、,32,異位妊娠,異位妊娠的典型超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊，妊娠實(shí)驗(yàn)陽性，有疼痛或出血當(dāng)一個(gè)宮外包塊存在時(shí)（最常見在輸卵管）或者為一個(gè)有回聲包塊，或者為一強(qiáng)回聲環(huán)存在胎芽大約可在20％的異位妊娠中看見若妊娠實(shí)驗(yàn)陽性時(shí)，宮腔內(nèi)無胎囊即應(yīng)考慮到異位妊娠，但血HCG測(cè)定最重要，若升高，又未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，一定仔細(xì)TVUS!,33,卵巢疾病診斷注意點(diǎn),病史的重要性：卵巢疾病的診斷，取決于多種因素如患者年齡、在月經(jīng)周期中的時(shí)相、激素水平、臨床癥狀

15、（如疼痛）等還有妊娠試驗(yàn)是否陽性，既往妊娠史，以及查體時(shí)的陽性發(fā)現(xiàn)當(dāng)然，病變的超聲特征及其它相關(guān)發(fā)現(xiàn)對(duì)鑒別診斷亦有較大幫助,34,多數(shù)附件包塊為囊性，呈完全囊性或混合性，而實(shí)性包塊則惡性幾率大大增加彩超的意義是肯定的，幫助囊實(shí)性鑒別；以及鑒別一些血管結(jié)構(gòu)等；對(duì)良惡性的鑒別也有一些意義（低阻（<0.4））注：典型的黃體亦有低阻血流，因此應(yīng)在月經(jīng)周期的頭10天進(jìn)行檢查，以避免與黃體血流混淆,35,卵巢增大,增大的卵巢沒有局灶病

16、變時(shí)雙側(cè)的增大可以是正常的表現(xiàn)，其它引起雙側(cè)卵巢增大的原因有多囊卵巢、慢性盆腔感染﹡ （PID）和某些腫瘤特別是淋巴瘤、庫肯勃氏瘤單側(cè)卵巢增大見于惡性腫瘤、卵巢扭轉(zhuǎn)、等回聲的出血性囊腫等﹡慢性盆腔感染時(shí)卵巢增大通常為雙側(cè)性， 臨床伴發(fā)熱、陰道分泌物增多，宮頸舉痛及下腹痛等,36,多囊卵巢（PCO）,PCO的診斷基于三個(gè)方面臨床表現(xiàn)：月經(jīng)稀少，肥胖，多毛超聲表現(xiàn)生化檢查（如雄激素升高，LH升高）超聲：PCO表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢增大

17、，多個(gè)小卵泡，呈周圍型分布，大?。ㄖ睆剑?lt;8mm；卵巢髓質(zhì)回聲增強(qiáng),37,卵巢扭轉(zhuǎn),卵巢扭轉(zhuǎn)：臨床有明顯疼痛，或劇痛呈急腹癥表現(xiàn)卵巢增大、水腫、有多個(gè)周邊分布的小卵泡，可能看見游離液體典型病例：CDFI受累側(cè)卵巢血流缺乏,38,卵巢無回聲的囊腫,生育年齡段婦女（menstraeal age）：大多數(shù)無回聲囊腫是生理性的，常常較小，但亦可大致10cm典型的生理型囊腫的特征是可以自行消失囊腫>6cm時(shí)腫瘤幾率即增加若

18、無不規(guī)則分隔或囊壁上乳頭，則囊腫更可能是良性的,39,功能性囊腫(Functional cyst)濾泡囊腫(Follicular cyst)黃體囊腫(Corpus luteum cyst),卵巢功能性囊腫,40,卵巢濾泡囊腫,卵泡在生長(zhǎng)發(fā)育過程中，可能由于垂體的促卵泡素(FSH)分泌過多，或促卵泡素與黃體生成素(LH)失去平衡，致使成熟卵泡不排卵而持續(xù)增長(zhǎng)；或閉鎖卵泡退化不全。卵泡內(nèi)液體潴留而形成囊腫 也可能由于慢性盆腔炎癥、卵巢

19、下垂等致使卵巢血運(yùn)障礙，白膜增厚，以致成熟的卵泡不能破裂排卵，泡內(nèi)液體潴留而成較少超過5厘米,41,卵巢黃體囊腫,成熟濾泡在排卵后即形成黃體（在血管形成期血液流入黃體腔內(nèi)，排卵后，黃體血腫立即封閉）成年女性黃體大小外觀差異很大正常狀態(tài)下黃體即為囊性，若黃體持續(xù)存在或增長(zhǎng)，或囊體血腫含血量較多，血液被吸收后－黃體囊腫(corpus luteum cyst),42,一般出血性黃體囊腫或黃體囊腫直徑超過2.5cm ，由于囊腫持續(xù)分泌孕

20、激素，常使月經(jīng)周期延遲若囊腫破裂可出現(xiàn)腹痛及陰道流血，而與異位妊娠破裂極為相似 出血性黃體囊腫隨時(shí)間內(nèi)部回聲會(huì)迅速變化，6周內(nèi)隨診是有必要的,43,其它：卵巢冠囊腫、黃素化囊腫當(dāng)發(fā)現(xiàn)一個(gè)附件囊腫時(shí)應(yīng)尋找卵巢，看是否與包塊分開或臨近包塊卵巢黃素化囊腫較大，雙側(cè)，可顯示為多房性，與高水平的HCG有關(guān)，常繼發(fā)于不育藥物治療后（如促排卵過度刺激時(shí)），還有妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病等,卵巢無回聲的囊腫（cont.）,44,卵巢冠囊腫,卵巢冠囊腫又

21、稱卵巢旁囊腫、闊韌帶囊腫或輸卵管旁囊腫 位于卵巢與輸卵管之間的系膜內(nèi)，卵巢門上方，輸卵管壺腹部及傘端附近來源于中腎管或副中腎管，為中腎管遺跡所引起的一種潴留性囊腫 ，大小不隨月經(jīng)周期改變,45,混合回聲囊腫,聲像圖上有特異性的三類混合回聲囊腫：出血性囊腫（黃體血腫）：最常見，有內(nèi)部網(wǎng)狀分隔及點(diǎn)狀回聲巧囊：最常見的附件囊性包塊之一畸胎瘤（皮樣囊腫）：最常見良性腫瘤﹡若一混合回聲附件包塊不符合上述三種特征性囊腫表現(xiàn)，應(yīng)考慮到腫瘤

22、可能性（良性或惡性）,46,47,48,超聲誤診問題,子宮外實(shí)性包塊，各種非卵巢系統(tǒng)腫瘤或其它異常包塊，可能被誤認(rèn)為卵巢的腫物有些皮樣囊腫，可能誤為腸管，一定要仔細(xì)檢查，尤其是臨床摸到包塊、超聲似乎未見明確包塊時(shí)，一定要想到會(huì)不會(huì)是畸胎瘤當(dāng)發(fā)現(xiàn)一腫物后，不要停止檢查，要繼續(xù)查對(duì)側(cè)是否亦有包塊。許多良性腫瘤可能對(duì)側(cè)同時(shí)發(fā)生，如皮樣囊腫，獎(jiǎng)掖性囊腺瘤和轉(zhuǎn)移瘤另外，女性有一種婦科惡性腫瘤時(shí)，患第二種惡性腫瘤的幾率↑,49,50,報(bào)道約1

23、/3婦女的婦科問題發(fā)生在50歲以后(平均的絕經(jīng)年齡)隨著人口增長(zhǎng)及人口老年化，絕經(jīng)后婦女的婦科疾患呈上升趨勢(shì)對(duì)臨床超聲診斷的要求越來越高，超聲所發(fā)揮的作用也越來越大,絕經(jīng)后婦女：超聲的一點(diǎn)思考,51,超聲適應(yīng)癥,三個(gè)主要適應(yīng)癥：評(píng)價(jià)絕經(jīng)后婦女異常陰道出血查體發(fā)現(xiàn)盆腔包塊時(shí)評(píng)價(jià)子宮附件掃查內(nèi)膜或卵巢癌的高危人群,52,TVUS更好尤其是觀察內(nèi)膜，也改善了對(duì)附件區(qū)域的觀察，能夠更準(zhǔn)確地顯示病變大多數(shù)婦女接受TVUS檢查，當(dāng)患者

24、有顧慮而猶豫時(shí)應(yīng)先花些時(shí)間解釋，對(duì)萎縮性陰道炎的老年患者應(yīng)多放些潤(rùn)滑劑,53,絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜,正常絕經(jīng)后婦女內(nèi)膜萎縮，表現(xiàn)為一強(qiáng)回聲線，絕經(jīng)后婦女未給予外源性雌激素者，內(nèi)膜厚度應(yīng)<4mm國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于無任何癥狀婦女<8mm的內(nèi)膜可視為正常；但有陰道出血者，內(nèi)膜≥4mm即要考慮為異常情況,54,絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜（cont.）,激素替代療法增加了內(nèi)膜增生，息肉及內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)，因此患者是否有癥狀，是否激素替代等都對(duì)評(píng)價(jià)

25、內(nèi)膜情況重要三苯氧胺和甲地孕酮（防治乳癌）可引起內(nèi)膜增生并伴囊性改變異常陰道出血是內(nèi)膜Ca的早期表現(xiàn),55,絕經(jīng)后陰道出血,絕經(jīng)后陰道出血多數(shù)為良性，常繼發(fā)于子宮內(nèi)膜萎縮內(nèi)膜＜4mm時(shí)﹡：最先考慮內(nèi)膜萎縮，應(yīng)隨診而無需診刮內(nèi)膜≥4mm時(shí)，應(yīng)進(jìn)行診刮﹡內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致陰道出血的原因：內(nèi)膜萎縮時(shí)血管變得易碎和易破裂，從而導(dǎo)致出血,56,絕經(jīng)后子宮肌瘤,由于體內(nèi)雌性激素降低，子宮供血減少，肌瘤的肌纖維漸為膠原組織所代替，致使肌瘤變硬縮小

26、；同時(shí)血液循環(huán)便相應(yīng)發(fā)生障礙，可引起鈣鹽沉積或營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，呈沙粒狀或片塊狀，甚至形成子宮石絕經(jīng)后肌瘤不萎縮或反而增大, 多與肌瘤變性有關(guān) ，迅速增大應(yīng)特別警惕惡性變,57,絕經(jīng)后宮腔積液,絕經(jīng)后宮腔積液近期診刮病史感染宮頸狹窄、宮頸癌內(nèi)膜增生、息肉、內(nèi)膜癌若內(nèi)膜薄而均勻，絕經(jīng)后少量宮腔積液可以是正常的,58,絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌,內(nèi)膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤。報(bào)道每年約3.5萬新病例發(fā)生，其中75％~85％是發(fā)生在50歲以后

27、，因此對(duì)絕經(jīng)后婦女的陰道出血，首先要排除內(nèi)膜癌超聲對(duì)子宮內(nèi)膜癌的評(píng)價(jià)很重要，可以準(zhǔn)確顯示內(nèi)膜情況，并進(jìn)行定位、測(cè)量等新的超聲技術(shù),59,臨床上陰道出血常為少量至中等量出血，很少為大量出血診刮仍是顯目前術(shù)前確診的主要方法育齡婦女的子宮內(nèi)膜癌惡性度較低、治療效果較好，但絕經(jīng)后內(nèi)膜癌程度較嚴(yán)重，與一般內(nèi)膜癌總?cè)后w相比，分期級(jí)別更高,60,絕經(jīng)后婦女卵巢,卵巢大小與子宮一樣在絕經(jīng)后發(fā)生萎縮，特別是在最初5~10年為明顯絕經(jīng)后婦女的卵巢

28、常常較難觀察到，報(bào)道經(jīng)陰道超聲觀察到絕經(jīng)后婦女卵巢的機(jī)率為20％~99％不等絕經(jīng)后婦女若發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫，認(rèn)為是手術(shù)指征之一,61,絕經(jīng)后的卵巢囊腫,由于育齡婦女的生理性囊腫是由于性激素周期性刺激所致，絕經(jīng)后此刺激消失；而且多數(shù)卵巢腫瘤又是囊性的，因此若絕經(jīng)后婦女發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫應(yīng)更加慎重對(duì)待若囊腫大小上<5cm，且單側(cè)、規(guī)則無回聲，則多數(shù)為良性，可能為卵巢旁囊腫大的囊腫則增加腫瘤可能性，對(duì)未手術(shù)患者，密切隨診變得很重要,62,絕經(jīng)