風濕免疫病合并嚴重冠脈病變

1、風濕免疫病合并嚴重冠脈病變,北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科張抒揚,,免疫病心血管受累概述,免疫病CAD與早發(fā)AS,臨床表現(xiàn)與診斷,發(fā)病機制探討,治療與預(yù)后,part I,part 2,part 3,Part 4,part 5,免疫病的心血管受累,風濕免疫病，以多系統(tǒng)、多器官受累及和炎性表現(xiàn)為主要特征，可出現(xiàn)不同程度的心臟受累。,Part 6,各免疫病CV受累（協(xié)和數(shù)據(jù)）,免疫病分類,按發(fā)病機制分類,CTD & CAD,Evidenc

2、e of premature atherosclerosis in autoimmune diseases Mechanism of premature atherosclerosis Identifying patients at riskManagement strategies,免疫病心血管受累的特點,心臟所有組織均可受累,早發(fā)動脈粥樣硬化和冠心病,存在較高的死亡率,受累范圍與程度與不同免疫病發(fā)病機制相關(guān)，異質(zhì)性大,目前研究

3、的熱點，有大量流行病學數(shù)據(jù)支持,心臟受累是免疫病死亡的主要原因之一,,,常見免疫病心血管受累,,心律失常,,免疫病早發(fā)動脈粥樣硬化與冠心病,流行病學,PUMCH總結(jié)了未絕經(jīng)女性疑診CAD患者71例，確診冠心病47例，其中非原發(fā)冠狀動脈粥樣硬化18例。非原發(fā)動脈粥樣硬化所致的冠脈病變中，免疫疾病占了44.4%。,田然，張抒揚等，未絕經(jīng)女性患者冠狀動脈事件臨床特點分析，中華心血管病雜志，2009.4：334-338,SLE患者冠脈受累,

4、Manzi等人的研究表明:SLE女性患者CAD的發(fā)病與普通人群相比增加5-10倍其中35～44歲的SLE女性患者心肌梗死的發(fā)病率是Framingham研究中同年齡對照人群的52.4倍。,Manzi s, et al. Am J Epidemiol，1997，145：408-415,SLE冠脈病變原因,,,,亞臨床動脈粥樣硬化25-45%,功能性或微血管病變25-30%,不穩(wěn)定斑塊或血栓(ACS)10%,,動脈炎Rare

5、?,在類風濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性抗磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性硬化等免疫病中，不同原因冠脈受累的比例是類似的。,SLE 患者早發(fā)動脈粥樣硬化,在不同年齡層中，比較SLE患者與對照組的頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率,Mary J,et al, N Engl J Med 2003;349:2399-2406.,SLE 與RA患者高發(fā)動脈粥樣硬化,比較SLE患者、RA患者與對照組的頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率,Jane E, et al. Am J Med. 2

6、008 October ; 121(10 Suppl 1): S3–S8.,女性RA患者心血管高危性研究,Age-Adjusted and Multivariable Relative Risks for Cardiovascular End Points According to Presence of Rheumatoid Arthritis in Nurses’ Health Study,,,,免疫病相關(guān)CAD的臨床表現(xiàn)與診斷,C

7、ase1 SLE患者冠脈病變,王X，女，16歲因“間斷發(fā)熱4年，再發(fā)7月，活動后胸悶5月”入院診斷SLE，激素治療有效。治療2年后突發(fā)夜間不能平臥，伴有刺激性干咳，體力明顯下降，上二樓即呼吸困難。ECHO：左心增大，左室為著，左室舒張末內(nèi)徑66mm，射血分數(shù)36%，左室后壁、下壁基部、側(cè)壁中部變薄無運動，后間隔基部運動減低；二尖瓣見中量返流束。,Case1 SLE患者冠脈病變,Case1 SLE患者冠脈病變,Case1 SLE

8、患者冠脈病變,Case2 大動脈炎患者冠脈病變,徐XX，女，28歲因“發(fā)作性頭暈、視物模糊8年，反復(fù)胸痛2年，加重1個月”入院。血管超聲：左側(cè)頸總、頸內(nèi)動脈重度狹窄，左側(cè)鎖骨下動脈狹窄，右側(cè)椎動脈開口處狹窄，左側(cè)腎動脈狹窄診斷：多發(fā)性大動脈炎藥物治療過程中，反復(fù)胸痛伴心肌酶升高,Case2 大動脈炎患者冠脈病變,Case2 大動脈炎患者冠脈病變,Case2 大動脈炎患者冠脈病變,Case2 大動脈炎患者冠脈病變,Case2 大動

9、脈炎患者冠脈病變,Case3 RA患者冠脈病變,47歲女性，患有嚴重活動性類風濕性關(guān)節(jié)炎，發(fā)生非ST段抬高性心梗，并發(fā)肺水腫，冠脈造影可見嚴重冠脈病變，左前降支閉塞、回旋支90%狹窄（圖A），后降支40%狹窄、 后外側(cè)支60–70%狹窄（圖B）。,診斷方法,影像學技術(shù)無創(chuàng)：超聲心動，運動平板試驗半有創(chuàng)：經(jīng)胸負荷超聲心動（冠脈血流儲備），經(jīng)食道超聲冠脈CTA，心臟核磁 介入技術(shù)：冠脈造影 早期動脈粥樣硬化的檢測：頸動脈I

10、MT、PWV、ABI等可能的生物標志物：ADMA,IMT的測量,正常的頸動脈內(nèi)中膜,頸動脈內(nèi)中膜IMT增厚，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊,SLE與普通人群的IMT對比,Yiu, Tse, Mok and Lau. Nature Rev Rheumatol 2011,,,早發(fā)動脈粥樣硬化與冠心病機制探討,傳統(tǒng)危險因素與疾病相關(guān)因素,D. P. M. & Gabriel, S. Nat. Rev. Rheumato

11、l. 7, 399–408 (2011),,對傳統(tǒng)危險因素校正后，CAD和AS的發(fā)病率仍高于普通人群,免疫病特異危險因素,激活的補體,激素及免疫抑制劑的應(yīng)用,自身抗體：內(nèi)皮細胞抗體、抗磷脂抗體、抗ox-LDL抗體,血脂氧化-抗氧化平衡失調(diào),循環(huán)免疫復(fù)合物,炎癥反應(yīng)，CRP、細胞因子、MMP-9、IL-6、ET-1,,,,特異危險因素,,,,,免疫病早發(fā)AS與CAD危險因素,傳統(tǒng)危險因素與特異危險因素共同作用、互為因果,評估、治療與預(yù)后

12、,心血管風險評估、預(yù)測,吸煙史家族早發(fā)心血管事件體力活動血脂及血糖水平監(jiān)測血壓（3次/天）BMI,動脈僵硬度增加頸動脈內(nèi)膜增厚肱踝指數(shù)CT冠脈鈣化積分,早期動脈粥樣硬化預(yù)防,提高內(nèi)科醫(yī)師的認識 控制傳統(tǒng)危險因素吸煙、飲食、運動、體重、血脂、糖尿病…..合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素迅速控制疾病相關(guān)并發(fā)癥避免卵巢功能早期衰竭早期發(fā)現(xiàn)血管病變明確心血管疾病早期發(fā)生的預(yù)測指標治療干預(yù)如他汀,治療原則,,,糖皮質(zhì)激素免疫抑

13、制劑生物制劑,,,戒煙降血壓降血糖調(diào)血脂減輕體重,傳統(tǒng)危險因素控制,原發(fā)病治療,,,他汀的抗炎作用,短期大劑量他?。ㄐ练ニ?0mgQd×8天）可降低難治性SLE腎病患者的蛋白尿水平,阿托伐他汀40mgQd可以有效地降低RA患者疾病活動度（DAS28）,McCarey DW, et al. Lancet. 2004;363(9426):2015-21.,Abud-Mendoza C, et al. Lupu

14、s. 2003;12(8):607-11.,他汀的抗動脈粥樣硬化作用,辛伐他汀20mgQd可以有效降低RA患者的動脈硬化程度（PWV），同時改善內(nèi)皮功能（FMD）,Mäki-Petäjä KM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(9):852-8.,他汀的抗動脈粥樣硬化作用,阿托伐他汀可以有效延緩hsCRP升高的SLE青少年患者CIMT的進展,Ardo

15、in SP, et al. Ann Rheum Dis. 2014;73(3):557-66.,他?。阂皇B的治療,,,總結(jié),合并心血管疾病是自身免疫性疾病患者死亡的重要原因目前的發(fā)病機制并不十分明確，但是過度的炎癥反應(yīng)扮演了重要角色識別高風險患者尤為重要預(yù)防和治療策略選擇仍在探索中，他汀的作用值得重視,不同免疫病的心血管受累（協(xié)和數(shù)據(jù)）,系統(tǒng)性紅斑狼瘡Systemic lupus erythematosus,SL

16、E的心臟受累,研究納入1999年1月至2009年10月在北京協(xié)和醫(yī)院住院的年齡≥18歲的SLE患者共2877例，其中男性363例，女性2514例。對在SLE發(fā)病之后并發(fā)冠狀動脈疾病的33例患者的臨床資料及其中20例患者的冠狀動脈病變特征進行回顧性分析。結(jié)果 SLE患者出現(xiàn)冠狀動脈疾病年齡23～74歲，平均（50.7±12.8）歲，SLE和冠狀動脈疾病發(fā)病間隔平均（8.0±7.1）年。男性SLE患者冠狀動

17、脈疾病發(fā)生率有高于女性的趨勢[2.48％ （9/363）VS 0.95％ （24/2514），P=0.022]。,繼發(fā)抗磷脂綜合征（APS）患者冠狀動脈疾病發(fā)生率明顯增加[5.76％（8/139）比0.91％（25/2738），P＜0.001]。24例患者冠狀動脈疾病的臨床表現(xiàn)為心肌梗死；冠狀動脈造影可見血管閉塞、狹窄、瘤樣擴張和急性血栓形成，75.0％（15/20）的病例為多支病變。,楊靜,徐東,沈珠軍,張抒揚等

18、,中華心血管病雜志,2012,40:382-385,SLE的心臟受累,繼發(fā)抗磷脂綜合征（APS）患者冠狀動脈疾病發(fā)生率明顯增加[5.76％（8/139）比0.91％（25/2738），P＜0.001]。24例患者冠狀動脈疾病的臨床表現(xiàn)為心肌梗死；冠狀動脈造影可見血管閉塞、狹窄、瘤樣擴張和急性血栓形成，75.0％（15/20）的病例為多支病變。,楊靜,徐東,沈珠軍,張抒揚等,中華心血管病雜志,2012,40:382-385,SLE的心臟

19、受累,北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科與風濕免疫科合作多中心橫斷面及前瞻性隊列研究明確中國SLE患者動脈粥樣硬化相關(guān)危險因素,SLE心臟保護研究,橫斷面研究結(jié)果,P<0.001,橫斷面研究結(jié)果,對照組及狼瘡組患者baPWV隨年齡增長趨勢,SLE患者,對照人群,,系統(tǒng)性硬化癥Systemic Sclerosis,系統(tǒng)性硬化癥,總結(jié)1991-2008年P(guān)UMCH 246例SSc住院患者心臟受累的為61例，占24.8％肺動脈高壓41例心律

20、失常12例心包積液9例瓣膜關(guān)閉不全14例冠心病4例死亡12例,林松柏，謝洪智，系統(tǒng)性硬化癥心臟受累61例臨床分析，中華心血管病雜志，2009.37：525-527,系統(tǒng)性硬化癥,病例對照研究：48例SSc與46例對照組SSc組PAD明顯低于普通人群,Zeng Y, Zhang S, et al. Clin Exp Rheumatol. 2012 Mar-Apr;30(2 Suppl 71):

21、S76-80.,P<0.001,系統(tǒng)性硬化癥,多因素分析提示SSc為下肢動脈疾病的獨立危險因素,,Zeng Y, Zhang S, et al. Clin Exp Rheumatol. 2012 Mar-Apr;30(2 Suppl 71):S76-80.,,變應(yīng)性嗜酸性肉芽腫血管炎Churg-Strauss Syndrome,Churg-Strauss syndrome,心臟受累以心肌和心內(nèi)膜受累

22、為主主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心肌病變、心功能不全、瓣膜病變、房室傳導阻滯等。1990-2009年P(guān)UMCH住院患者， CSS 53例，其中10例出現(xiàn)心臟受累，1例猝死,田莊，方全等，嗜酸性粒細胞增多癥患者心臟受累的臨床和病理表現(xiàn)，中華內(nèi)科雜志，2010.8：684-687,,干燥綜合征Sjogren Syndrome,干燥綜合征,總結(jié)2004-2007年P(guān)UMCH 124例干燥綜合征患者:心包積液(20.2％)—其中1例出現(xiàn)

23、心包填塞左心室舒張功能減低(13.7％)肺動脈高壓(12.9％)瓣膜關(guān)閉不全(8.0％)左心房增大(7.3％)主動脈增寬(5.6％)左心室增大(2.4％)左心室收縮功能減低(0.8％),葉益聰，曾勇，張抒揚等，干燥綜合征的心血管損害，中華心血管病雜志，2008.36：327-331,,多發(fā)性肌炎/皮肌炎Polymyositis/ Dermatomyositis,多發(fā)性肌炎/皮肌炎,總結(jié)1989-2004年P(guān)UMCH 42

24、3例PM/DM患者：其中180例出現(xiàn)心臟損害，占42.6%包括心肌缺血、心律失常、心包炎、心肌損害、肺動脈高壓、瓣膜病變、肢導低電壓和其他表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常多種共存102例ECG顯示為心肌缺血（24.1%）, 3例患者入院時有典型的心絞痛，冠狀動脈造影未見狹窄，經(jīng)過治療原發(fā)病癥狀緩解,佟勝全，周新福，張奉春，多發(fā)性肌炎或皮肌炎心臟損害的臨床分析，中華風濕病學雜志，2005.9：605-608,Add your company sl