醫(yī)療三監(jiān)管臨床用藥合理性核查與判斷方法

1、醫(yī)療三監(jiān)管臨床用藥合理性核查與判斷方法,“三醫(yī)”監(jiān)管裁定判決組 楊勇 主任藥師 （省醫(yī)院）,2,3,4,臨床用藥合理性界定標(biāo)準,處方或醫(yī)囑藥事審核要點及注意事項,臨床不合理用藥表現(xiàn)形式及核查要點,5,6,針對臨床不合理用藥相應(yīng)的法律法規(guī)處理規(guī)定,裁定判決組對現(xiàn)場核查提交的突出問題裁定判決意見,目 錄,1,“醫(yī)療三監(jiān)管”制度及工作流程,,“醫(yī)療三監(jiān)管”制度及工作流程,,1,,全稱“醫(yī)療三監(jiān)管現(xiàn)場調(diào)查核實”，簡稱“現(xiàn)場核查”，是醫(yī)療

2、三監(jiān)管六項制度中一項重要制度之一。即：組織專業(yè)人員，采取通過實地查看、查閱病歷和處方、詢問了解等方式，對醫(yī)療三監(jiān)管采集發(fā)現(xiàn)的疑似問題線索和醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作、整改落實情況等，進行客觀公正、實事求的現(xiàn)場調(diào)查核實。,,“醫(yī)療三監(jiān)管” 六項制度,現(xiàn)場核查,分級管理,省級現(xiàn)場核查專家工作組負責(zé)對省衛(wèi)生計生委監(jiān)管的國家委在川醫(yī)療機構(gòu)、委（局直屬）醫(yī)療機構(gòu)、區(qū)域醫(yī)療中心和省管大型民營醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場調(diào)查核實工作，共計32家。,省、市、縣級現(xiàn)場核查專家

3、工作組分級負責(zé)本級衛(wèi)生計生行政部門監(jiān)管的醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場調(diào)查核實工作。,現(xiàn)場核查—工作流程,人員組成,現(xiàn)場核查,前期準備,,1.收集相關(guān)材料,2.準備相關(guān)物資,核查文件、疑似問題線索清單、醫(yī)院自查整改報告等,自帶筆記本電腦/或請醫(yī)院提供臺式電腦、核準人員工作證、執(zhí)法記錄儀等,相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準和目錄等,人員回合時間、具體入場核查時間、交通食宿等,核查方法,3.準備參考材料,4.確定相關(guān)事項,,2,1,3,5,4,醫(yī)務(wù)人員名冊（醫(yī)師/藥

4、師：姓名、專業(yè)、執(zhí)業(yè)資格、技術(shù)職稱、處方權(quán)限、手術(shù)權(quán)限、相關(guān)培訓(xùn)考核情況）及相關(guān)證件、佐證材料。,核查組確定的相關(guān)處方、門診病歷、住院病歷（紙質(zhì)版或系統(tǒng)電子版）。,醫(yī)院醫(yī)療管理系統(tǒng)（臨床診療、臨床檢驗、藥品管理、放射診療、收費等）系統(tǒng)等信息管理系統(tǒng)端口、電腦打印機和協(xié)助人員。,醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物目錄、麻醉和第一類精神藥品目錄、高值耗材目錄,醫(yī)院等級，本地（本院）醫(yī)療服務(wù)項目及收費標(biāo)準，本院藥品及耗材價格目錄。,核查所需資料或設(shè)備,1、核查疑

5、似問題線索2、醫(yī)師超權(quán)限開具抗菌藥物問題3、醫(yī)師超權(quán)限使用麻醉藥品和精神藥品問題4、高值耗材使用不合理問題5、住院藥品使用不合理問題6、門診藥品金額異常問題,核查內(nèi)容,核查方法,1、疑似問題線索現(xiàn)查采用抽查方式進行：（1）某類問題線索數(shù)≤5條的，全部逐一核查；（2）某類問題線索數(shù)>5條的，隨機抽取原則上不少于5條樣本進行核查。隨機抽取時盡可能抽取到不同的醫(yī)務(wù)人員或藥品、耗材。,2、現(xiàn)場核查通過實地查看、查閱病歷和處方

6、、詢問了解等方式進行：（1）查閱病歷處方—獲取醫(yī)療信息（2）查詢?nèi)藛T證件—獲取資格信息（3）詢問涉事人員—獲取佐證信息（4）聽取醫(yī)院報告—獲取自查信息（5）實地查看核對—獲取整改信息,一是根據(jù)待核查問題線索中提升的住院病案號、門診流水號、就診時間、科室醫(yī)師姓名、處方開具時間等信息，調(diào)取相關(guān)病案資料。二是由醫(yī)院提供相應(yīng)的佐證材料（醫(yī)務(wù)人員名冊、抗菌藥物目錄、麻醉和第一類精神藥品目錄、高值耗材目錄、醫(yī)院等級、服務(wù)項目及收費標(biāo)準、

7、藥品及耗材價格）。三是由醫(yī)院提供自查整改報告。,根據(jù)醫(yī)院提供的相關(guān)資料，對每類問題的各待核查問題線索進行逐一核查，確定問題性質(zhì)：一是不合理醫(yī)療行為方面的問題；二是屬于醫(yī)院信息系統(tǒng)或省監(jiān)管平臺技術(shù)層面的問題；三是不能認定需要裁定研判的疑點問題。,核查方法,,臨床用藥合理性界定標(biāo)準,,2,,合理用藥,經(jīng)濟,有效,安全,適當(dāng),,,,,15,安全、有效、經(jīng)濟 適當(dāng),①適當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證:處方藥物的決定完全符合醫(yī)學(xué)原理,并且該藥物治療是安全有

8、效的; ②適當(dāng)?shù)乃幬?藥物的選擇是基于療效、安全性、適宜性和價格的考慮; ③適當(dāng)?shù)幕颊?無用藥禁忌證、發(fā)生不良反應(yīng)的 可能性最小、患者能接受 該藥; ④ 適當(dāng)?shù)男畔? 給患者提供與其疾病相關(guān)的、準確、重要和清楚的信息; ⑤ 適當(dāng)?shù)挠^察: 應(yīng)該恰當(dāng)?shù)赜^察預(yù)料中的和意外的藥物作用。,合理用藥的基本要素,安全處方、醫(yī)囑（安全、有效、經(jīng)濟）,處方醫(yī)囑審核,調(diào)配處方,患者遵守醫(yī)囑、依從性、正確性,執(zhí)行醫(yī)囑,臨床用藥全過程,用藥種類對癥用

9、藥量符合患者個體需要,開藥/配藥/用藥 正確開藥/下醫(yī)囑、正確的配藥/調(diào)配、正確用藥/護士給藥、患者的配合/依從性,,合理用藥的要求,,合理用藥的過程,醫(yī)師（處方者）藥師（配藥者）護士（醫(yī)囑執(zhí)行者）輔助性醫(yī)務(wù)人員（檢驗、營養(yǎng)師等）管理者，患者,,涉及合理用藥的人員,臨床用藥合理性界定標(biāo)準,,臨床不合理用藥表現(xiàn)形式及核查要點,,3,,20,用藥不對癥——無適應(yīng)證用藥；例如:上呼吸道病毒感染使用抗菌藥物；用藥目的針對性不強—

10、—愛用強效、廣譜抗菌藥物；用量不適當(dāng)——過大或過小、療程過長或過短；用法不適當(dāng)——過度使用輸液或注射劑；不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥或聯(lián)合使用品種過多——誘發(fā)相互作用；重復(fù)用藥——造成損害；使用非必要的昂貴藥品；按病人要求開藥；,不合理用藥的主要表現(xiàn),21,可能延誤疾病治療或治療失敗；可能對患者造成損害；細菌產(chǎn)生變遷與耐藥、菌群失調(diào) 產(chǎn)生耐藥性很強的“超級細菌”（如CRE）；浪費衛(wèi)生資源，加重病人經(jīng)濟負擔(dān)。,不合理用藥后果,核查

11、要點,按藥品使用說明書推薦的適應(yīng)癥范圍使用藥物，主要是無指征用藥（倒推：病歷或處方中無相應(yīng)診斷）,比對診斷與藥品使用說明書中推薦的適應(yīng)癥的適配性；,不合理用藥,核查方法,,比對治療方案和藥品使用說明書推薦的適應(yīng)癥和藥品適應(yīng)癥或功能主治藥物作用適配性；,無既定治療方案用藥（倒推：病歷中未確定該藥品對應(yīng)的治療方案）,,,,核查依據(jù)：《處方管理辦法》第十四條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用

12、、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。,比如非感染性疾病使用抗菌藥物；無目的使用活血化瘀中成藥。,裁定判決組機構(gòu)管理研判專家工作小組楊勇,核查要點,未按照藥品使用說明書推薦的劑量和療程使用藥物，隨意改變藥品使用劑量和療程；,比對醫(yī)囑或處方中藥品使用劑量和療程與藥品使用說明書推薦的用法用量適配性。,不合理用藥,核查方法,,,,核查依據(jù)：《處方管理辦法》第六條第九點：藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特

13、殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。第十四條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。,核查要點,開具超常規(guī)藥品量超過處方管理辦法等規(guī)定未做說明；,比對藥品醫(yī)囑或門診處方使用量與法規(guī)一般性規(guī)定的適配性，核查超常情況是否有法規(guī)規(guī)定的幾種情形并有注明。,不合理用藥,核查方法,,,,核查依據(jù)：《處方管理辦法》第六條第九點：藥品用法用量應(yīng)

14、當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。第十九條 ：處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,醫(yī)療三監(jiān)管現(xiàn)場核查臨床用藥合理性方法和技巧,核查要點,不具有處方資格或相應(yīng)抗菌藥物、麻醉藥品及第一類精神藥品處方權(quán)限開具藥品處方；,比對醫(yī)師處方資格或權(quán)限與其使用藥品適配性。,不合理用藥,核查方法,,,,

15、核查依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》第十七條　執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。,《處方管理辦法》第十一條 醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。,醫(yī)療三監(jiān)管現(xiàn)場核查臨床用藥合理性方法和技巧,裁定判決組機構(gòu)管理研判專家工作小組楊勇,核查要點,不符合臨床用藥原則或配伍禁忌不良反應(yīng)使用藥品；,比對藥品臨床

16、使用指導(dǎo)原則和藥品使用說明書推薦的配伍禁忌、不良反應(yīng)適配性。,不合理用藥,核查方法,,,,核查依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》第十七條 醫(yī)務(wù)人員如發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的嚴重不良反應(yīng)，在做好觀察與記錄的同時，應(yīng)及時報告本機構(gòu)藥學(xué)部門和醫(yī)療管理部門，并按規(guī)定上報藥品監(jiān)督管理部門和衛(wèi)生行政部門。,,處方或醫(yī)囑藥事審核要點及注意事項,,4,,第三十五條 藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：,規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏

17、試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。,形式審核：即對處方的合法性與完整性進行評價，既處方的自然項目；,,處方審核,質(zhì)量審核：即對處方的合理性及科學(xué)性進行審核；,,,醫(yī)療機構(gòu)的名稱；患者的門診號、就診科室、姓名、性別、年齡、臨床診斷是否填寫完整；處方醫(yī)師姓名（簽名或蓋章）、代碼；處

18、方藥品金額是否正確；麻醉藥品、第一類精神藥品的處方還應(yīng)包括患者的身份證號碼，代辦人的姓名及身份證號碼；處方所開具的藥品、藥品數(shù)量等是否符合相關(guān)法律法規(guī)的要求；開具的處方日期，處方期限的有效性。,藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、是否書寫完整正確、是否符合規(guī)定要求；對于易引起過敏的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；用法、用量、療程等是否正確，是否符合藥品說明書的要求；選用劑型與給藥途徑的合理性

19、；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；所用藥品是否有患者禁忌癥，需特別關(guān)注兒童、老年患者、妊娠婦女、哺乳期婦女、肝腎功能不全者等等；若處方藥品為高危藥物，需特別關(guān)注其使用是否符合要求。,處方審核注意事項,診斷；肝腎功能等影響用藥方案的重要檢查結(jié)果；用藥種類，用法用量，給藥途徑；溶媒選擇與配伍禁忌；藥物相互作用；特殊人群用藥；病程記錄中的用藥記錄。,醫(yī)囑審核注意事項,,抗菌藥物應(yīng)用管理,,1

20、.非限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；2.限制使用級抗菌藥物：是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；3.特殊使用級抗菌藥物：是指具有以下情形之一的抗菌藥物： ①具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物； ②需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物； ③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

21、 ④價格昂貴的抗菌藥物。,第六條 抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標(biāo)準如下：,非限制級使用（住院醫(yī)師及以上人員使用）,,,四環(huán)素，多西環(huán)素，土霉素，阿莫西林，氨芐西林，哌拉西林，青霉素，青霉素V，芐星青霉素，普魯卡因青霉素，苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林克拉維酸，頭孢氨芐，頭孢唑林，頭孢拉定，頭孢呋辛，頭孢克洛，頭孢曲松，頭孢克肟

22、，復(fù)方磺胺甲惡唑，甲氧芐啶，磺胺嘧啶，磺胺甲惡唑，紅霉素，阿奇霉素（口服），琥乙紅霉素，乙酰螺旋霉素，羅紅霉素，克拉霉素，克林霉素，林可霉素，慶大霉素，阿米卡星，鏈霉素，環(huán)丙沙星，諾氟沙星，左氧氟沙星，氧氟沙星，吡哌酸，甲硝唑，替硝唑，奧硝唑，呋喃妥因，呋喃唑酮，磷霉素，制霉菌素，氟康唑（口服），氟胞嘧啶，伊曲康唑（口服膠囊），特比萘芬，克霉唑，咪康唑,,,米諾環(huán)素，美他環(huán)素，胍甲環(huán)素，氯霉素，阿洛西林，美洛西林，磺芐西林，替卡西林，舒

23、他西林，氟氯西林，氨芐西林舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦，哌拉西林舒巴坦，替卡西林克拉維酸，阿莫西林舒巴坦，美洛西林舒巴坦，頭孢硫脒，頭孢替唑，頭孢氫氨芐，頭孢丙烯，頭孢替安，頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢地尼，頭孢唑肟，頭孢哌酮舒巴坦，頭孢泊肟酯，頭孢哌酮，頭孢甲肟，頭孢匹胺，頭孢妥侖匹酯，頭孢他美酯，頭孢特侖新戊酯，頭孢哌酮他唑巴坦，頭孢美唑，頭孢西丁，頭孢米諾，拉氧頭孢，法羅培南（口服），厄他培南，阿奇霉素（注射），地紅霉素，依托紅霉素，吉他

24、霉素，妥布霉素，依替米星，奈替米星，依帕米星，大觀霉素，西索米星，莫西沙星，安妥沙星，依諾沙星，怕珠沙星，粘菌素（口服），苯酰甲硝唑，左旋奧硝唑，利福平，利福昔明，利福霉素，硝呋太爾，氟康唑（注射），伏立康唑（口服），伊曲康唑（口服液）,限制使用（主治醫(yī)師及以上人員使用）,,,替加環(huán)素，呋布西林，萘夫西林，雙氯西林，舒巴坦，頭孢吡肟，頭孢匹羅，頭孢曲松他唑巴坦，頭孢曲松舒巴坦，頭孢噻肟舒巴坦，氨曲南，頭孢噻利，法羅培南（注射），美羅培南

25、，亞胺培南西司他丁，帕尼培南倍他米隆，比阿培南，洛美沙星，氟羅沙星，吉米沙星，司帕沙星，加替沙星，蘆氟沙星，萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧，粘菌素（注射），多粘菌素B，夫西地酸，利奈唑胺，達托霉素，兩性霉素B，伏立康唑（注射），伊曲康唑（注射），卡泊芬凈，米卡芬凈,特殊使用（限副高以上職稱或臨床科主任使用）,特殊使用（限副高以上職稱或臨床科主任使用）,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第27條 嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用

26、級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。,審批制度：使用特殊使用級抗菌藥物或二聯(lián)抗菌藥物必須有微生物藥敏試驗結(jié)果

27、為依據(jù)，填寫《特殊類抗菌藥物使用申請表》經(jīng)審批后方可使用。記錄用藥：所有使用、更換抗菌藥物必須有病程記錄，記錄內(nèi)容包括所用藥物的通用名稱、用藥劑量、給藥途徑和次數(shù)、療程等，必須有合理的病情分析。用藥療程：抗菌藥物使用的療程，一般感染的不超過5天，超過5天的必須有明確的感染證據(jù)并在病程記錄上具體分析記錄。換藥：抗菌藥物的更換，一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物學(xué)檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌藥

28、物。,抗菌藥物臨床應(yīng)用,聯(lián)合用藥：抗菌藥物的聯(lián)合使用適應(yīng)癥：對單一抗菌藥物不能控制的嚴重、混合或難治性感染，以及既需要長期用藥而又使病人免于產(chǎn)生細菌耐藥或避免藥物的毒副作用的產(chǎn)生，可采用聯(lián)合用藥。門診用藥：門診處方抗菌藥物以單用為主，原則上不超過三天，最多不超過5天（抗結(jié)核藥物除外）。門診使用抗菌藥物以一線藥物為主，嚴格控制二線及以上抗菌藥物的使用和聯(lián)合用藥。 局部用藥：盡量避免皮膚粘膜局部使用抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應(yīng)用,預(yù)防用藥

29、：嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)抗菌藥物預(yù)防使用的原則和用藥方案，不得無針對性使用廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。預(yù)防性使用抗菌藥物僅限于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》第二十六條 ： 醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限

30、制使用級抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應(yīng)用,越級用藥：以下緊急或危重情況，可越級使用抗菌藥物，但須及時填寫《越級使用抗菌藥物申請表》。（1）感染病情嚴重者，包括：①敗血癥、膿毒血癥（Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦

31、有混合感染可能的患者。（2）免疫功能低下患者發(fā)生感染，包括：①接受免疫抑制治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC<1×109/L；或中性粒細胞＜0.5×109/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者.（3）致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感。,抗菌藥物臨床應(yīng)用,《藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第 28條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌

32、藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。,,針對臨床不合理用藥相應(yīng)的法律法規(guī)處理規(guī)定,,5,,《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》,與藥品臨床應(yīng)用相關(guān)的法律法規(guī),,,,,,,,,,對超常處方

33、的處理,醫(yī)師出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的；,由醫(yī)療機構(gòu)提出警告，限制其處方權(quán),,限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的,取消其處方權(quán),,,麻、精藥品處方權(quán)限管理,未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方,由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予警告，暫停其執(zhí)業(yè)活動；造成嚴重后果的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。,,具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方醫(yī)師未按照規(guī)定開

34、具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用麻醉藥品和第一類精神藥品的；,,抗菌藥物處方權(quán)限管理,醫(yī)師出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的,由醫(yī)療機構(gòu)提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。,,抗菌藥物考核不合格的；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；開具抗菌藥物處方牟取

35、不正當(dāng)利益的。,醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其處方權(quán)：,,裁定判決組對現(xiàn)場核查提交的突出問題裁定判決意見,,,,6,裁定判決組收到現(xiàn)場核查組提交的突出問題和處理建議，按工作程序，經(jīng)裁定判決組機構(gòu)管理研判專家工作小組進行裁定，對七家醫(yī)院出現(xiàn)的突出問題做出如下裁定判決意見：,,一、四川XX醫(yī)院,住院病歷(符X,病案號71114)：患者出院診斷為左肺肺炎；入院當(dāng)日起連續(xù)28日使用兩聯(lián)抗菌藥物,且使用時間過長、用藥不規(guī)范。,抗菌藥

36、物處方權(quán)限降級或取消抗菌藥物處方權(quán)3個月,存在問題,裁定判決意見,,1,住院病歷(蔡X,病案號070326):患者住院時間長，合并多種疾病，抗菌藥物連續(xù)使用41天，病程記錄中未寫明用藥理由；PPI連續(xù)靜脈使用41天，使用療程過長。,2,停三個月處方權(quán),,一、四川XX醫(yī)院,住院病歷(莫XX,病案號71350)：患者為食管黏膜病變內(nèi)鏡下剝離術(shù)后，合并多種疾??；頭孢美唑的使用,病程記錄中對理由的描述依據(jù)不充分。,院內(nèi)批評或誡勉談話,存在問

37、題,裁定判決意見,3,,二、四川XX醫(yī)院,住院病歷(丁XX,病案號292370):患者住院時間較長、曾轉(zhuǎn)科治療，因行手術(shù)及輸血治療，導(dǎo)致總費用高。病程記錄中出現(xiàn)與本疾病無關(guān)的治療記錄。,醫(yī)院內(nèi)公示批評,存在問題,裁定判決意見,,1,處方（患者林XX）:兩次開藥時間間隔太短。1月以內(nèi)開藥兩次，每次處方藥品用量均為30天。,2,科室主任與當(dāng)事醫(yī)生誡勉談話,,二、四川XX醫(yī)院,處方(患者葉X,陳XX,鄭XX):處方診斷與說明書適應(yīng)癥不符

38、。,醫(yī)院內(nèi)公示批評,存在問題,裁定判決意見,,3,處方（患者侯XX）：藥品用法、用量與說明書不符。,4,科室主任與當(dāng)事醫(yī)生誡勉談話,,三、四川省XX婦幼保健院,住院病歷(余X,就診卡號:01900 0000032201)：患者為肺癌術(shù)后，使用日達仙無細胞免疫缺陷指征。用藥時間過長，缺乏持續(xù)用藥指征。,院內(nèi)公示批評或誡勉談話,存在問題,裁定判決意見,,四、成都市XX醫(yī)院,住院病歷（屈XX,婦科）：患者入院診斷為子宮平滑肌瘤。使用抗菌

39、藥物無相應(yīng)診斷；病程中未描述和說明抗菌藥物療程、感染控制的情況。,抗菌藥物處方權(quán)降級,存在問題,裁定判決意見,,五、成都XX醫(yī)院,住院病歷(徐XX,病案號554034)：患者診斷為慢性闌尾炎、實施闌尾切除術(shù)，初步判斷兩聯(lián)抗菌藥物和PPI(泮托拉唑)使用不合理。,停三個月處方權(quán),存在問題,裁定判決意見,,1,住院病歷(鐘XX,病案號569537)：患者為右橈骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后，初步判斷頭孢哌酮鈉他唑巴坦使用不合理。,2,抗菌藥物處方

40、權(quán)降級,,六、成都XX醫(yī)院,張X泌尿外科主治醫(yī)師、醫(yī)療組組長,組上有兩名住院醫(yī)師(范XX、楊XX),管床25張。該組只有張X具有限制級抗菌藥物處方權(quán)限，因此該組人員都使用張平帳號開具頭孢哌酮他唑巴坦鈉的醫(yī)囑。,院領(lǐng)導(dǎo)與當(dāng)事醫(yī)生誡勉談話,存在問題,裁定判決意見,,1,不規(guī)范聯(lián)合使用抗菌藥物。檢查中發(fā)現(xiàn)有四名患者聯(lián)合用帕珠沙星，但病歷中缺乏聯(lián)合用藥指征。,2,抗菌藥物處方降級,,六、成都XX醫(yī)院,選藥不當(dāng)，用藥方案欠妥?；颊撸ㄍ鬤）診斷為

41、皮膚濕疹伴感染，首選頭孢哌酮他唑巴坦鈉不合理。,抗菌藥物處方降級,存在問題,裁定判決意見,,3,用藥時間過長，未根據(jù)病情需要及時調(diào)整用藥方案。四名患者中最長使用抗菌藥26天，若治療效果不佳應(yīng)及時調(diào)整用藥方案。,4,院內(nèi)公示批評,,七、雅安市XX醫(yī)院,調(diào)取10張疑似大處方為慢病患者門診開藥：其中有5張?zhí)幏匠块_具藥品(如處方號1000006131：甘精胰島素注射液3ml:300u/支*3瓶,用法20u每天1次,iH);2張欠規(guī)范（主

42、要問題為長期使用不合理;如處方號1000069327艾斯奧美拉唑鎂腸溶片40mg*7片/盒*9盒，sig:40mg每天一次，長期開具)。,停三個月處方權(quán),存在問題,裁定判決意見,,1,七、雅安市XX醫(yī)院,泌尿外科李XX醫(yī)師存在越權(quán)開具限制級抗菌藥物的行為。醫(yī)院只授予了非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)，但醫(yī)院信息系統(tǒng)未進行對應(yīng)匹配限制。,衛(wèi)生行政主管部門與醫(yī)院院長誡勉談話,存在問題,裁定判決意見,,2,部分急診重癥兒科醫(yī)生存在超權(quán)限使用情況。其

43、開具的限制級抗菌藥物均在兒科急診期間，大部分處方量均限于1天用量，個別處方由于行肌肉注射為便于患兒家屬取用，超過了24小時用量。,3,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與科室主任誡勉談話,,,XXX醫(yī)院容易被監(jiān)管平臺抽查的情況,病歷1、17070809 男 59歲 住院時間：7.8-8.11入院診斷：1、腦震蕩 2、多處軟組織挫裂傷 3、慢性支氣管炎出院診斷： 1、腦震蕩 2、牙外傷 3、左手第3掌近段骨粉碎性骨折 4、右踝損

44、傷 5、多處軟組織挫裂傷 6、慢性支氣管炎 7、糖尿??；主訴：頭昏痛、額部流血及全身多處疼痛1小時現(xiàn)病史：入院1小時前，患者步行時被汽車撞倒致傷，傷后有昏迷史（具體時間不詳），醒后感頭昏痛，額部疼痛、流血，及全身多處疼痛無惡心嘔吐，無四肢抽搐，被人救起后送至我院，門診以頭部外傷收入我科住院治療?；颊甙l(fā)病以來，無惡寒發(fā)熱，無大汗出，未解大小便，無口渴，無耳鳴，無耳聾，體重?zé)o明顯變化。既往史：平素健康狀況良好，無外傷史，無手術(shù)史，無輸

45、血史，無食物、藥物過敏史，無特殊病史。,用藥：,點評：無指征使用注射用丙氨酰谷氨酰胺 注射用丙氨酰谷氨酰胺適用于需要補充谷氨酰胺患者的腸外營養(yǎng)，包括處于分解代謝和高代謝狀況的患者。患者于7月8日00：05至7月8日08:00為禁食時間（醫(yī)囑上），而后由于患者外傷致牙齒明顯松動，行流質(zhì)飲食。患者平素健康狀況良好，不需再補充腸外營養(yǎng)。,病歷2、17022962 女 6歲1月 住院時間：2.28-4

46、.24入院診斷：1.顱底骨折 2.右顳枕骨骨折 3.頭皮血腫出院診斷： 1.右枕頂部急性硬膜外血腫 2.顱底骨折 3.右顳枕骨骨折 4.頭皮血腫主訴：外傷后頭昏頭痛3小時現(xiàn)病史：入院前3小時，患兒從約1米高處不慎摔下受傷，傷后無昏迷，訴頭昏頭痛不適，伴惡心，并嘔吐少量胃內(nèi)容物，無畏寒、發(fā)熱，無胸悶、氣緊等不適。傷后家長立即送患兒來院急診，急診行CT后收入我科觀察治療。患兒傷后精神差，未進食，小便正常，大便未解。體重?zé)o變

47、化。既往史：既往身體健康，無特殊病史,用藥：,點評：單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂注射液用藥劑量不適宜 說明書用法用量每日20～40mg。在病變急性期（尤急性創(chuàng)傷）：每日100mg，靜脈滴注；2～3周后改為維持量，每日20～40mg。而該醫(yī)囑是急性期為40mg/次，維持期為60mg/次。用量不適宜。,門特方案,用藥時間過長無用藥指針或用藥依據(jù)不足選藥不當(dāng)，用藥方案欠妥病程記錄未說明用藥情況聯(lián)合用藥不合理,小結(jié),,