充血血栓形成

1、第三章 局部血液循環(huán)障礙(一),林潔 副教授 南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系,充血出血血栓形成栓塞梗死,,水是大地萬(wàn)物生命之源,,循環(huán)血量異常,異常物質(zhì)出現(xiàn),血管內(nèi)成分外出,充血、瘀血,缺血,梗死,血栓形成,出血,水腫,栓塞,,,,,,,,,,第一節(jié) 充血和瘀血概念：局部器官或組織的血管內(nèi)血液含量2. 類(lèi)型： 動(dòng)脈性充血（arterial hyperemia)：輸入量

2、 主動(dòng)性充血 靜脈性充血(venous hyperemia)：靜脈回流受阻，被動(dòng)性充血 或稱(chēng)瘀血（congestion）,,,一、動(dòng)脈性充血①生理性充血：神經(jīng)體液因素 細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張。②炎性充血：組織胺等血管活性物質(zhì) 細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張。 圖 ③減壓后充血：局部組織長(zhǎng)期受壓，血管張力 突然解除，動(dòng)脈反射擴(kuò)張。病變及后果：輕度腫脹，發(fā)紅、發(fā)熱。,,,,,甲溝炎

3、 ----炎性充血,Inflammatory hyperemia,Inflammatory hyperemia炎癥性腫脹,二、瘀血（Congestion） 靜脈性充血遠(yuǎn)較動(dòng)脈性充血多見(jiàn)，具有重要的臨床和病理意義。原因：外壓 靜脈受壓（妊娠子宮、腫瘤）內(nèi)塞 靜脈腔阻塞（血栓形成、腫瘤栓子）心衰 左心 肺淤血 右心 大循環(huán)淤血病變：大體 腫脹、紫紺 鏡下：小靜

4、脈毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿(mǎn)紅 細(xì)胞，間質(zhì)水腫。,,,●pathology of congestion ● 長(zhǎng)期淤血腫脹, 還原Hb多，發(fā)紺 血管通透性高淤血性水腫，積液（漿膜腔), 漏出性出血 缺氧 變性, 萎縮, 壞死 纖維組織增生器官硬化(淤血性硬化),,,,,,,,后果 取決于器官與組織的性質(zhì)、瘀血的程度、時(shí)間長(zhǎng)

5、短以及側(cè)支循環(huán)建立的情況。 長(zhǎng)期的瘀血→局部組織缺氧、水腫或漏出性出血→ 實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性，萎縮，間質(zhì)纖維組織增生→瘀血性硬化（Congestive sclerosis）,1. 慢性肺淤血：病因：風(fēng)心病二尖瓣狹窄，左心衰竭 肺靜脈回流障礙。大體：腫脹飽滿(mǎn)，暗紅色，切面擠壓可流出淡 紅色泡沫狀液。圖鏡下：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，嚴(yán)重時(shí)肺

6、 泡腔內(nèi)可出現(xiàn)水腫液，甚至出血。出現(xiàn) 心衰細(xì)胞 圖 圖 圖,,,●Lesions: gross 腫脹，暗紅， 泡沫液,肺淤血( lung congestion),肺淤血(lung congestion),●心衰細(xì)胞 （heart failure cell）肺泡巨噬細(xì)胞吞噬紅細(xì)胞并將其分解, 胞漿內(nèi)形成含鐵血黃素, 這種巨噬細(xì)胞常在左心衰竭出現(xiàn),心衰細(xì)胞 (heart fai

7、lure cells),小結(jié): 肺淤血( lung congestion)●原因(Causes) 左心衰竭●臨床(Clinic) 呼吸困難，紫紺cyanosis ， 咯血, 咳泡粉紅沫痰,水泡音●病變(Lesions) 肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血， 肺泡腔水腫液, 紅細(xì)胞, 心衰細(xì)胞●結(jié)局(Outcomes) 纖維增生,

8、網(wǎng)狀纖維膠元化, 含鐵血黃素沉積 →肺褐色硬化（brown induration）,,2. 慢性肝淤血病因：右心衰竭大體：檳榔肝(nutmeg liver)鏡下：中央靜脈及肝竇擴(kuò)張，小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞萎縮，周邊區(qū)肝細(xì)胞脂肪變。圖臨床與后果：肝腫大，壓痛，肝功能下降。纖維組織增生，可形成淤血性肝硬變。,,Nutmeg Liver(檳榔肝, 慢性肝淤血),檳榔,肝淤血,檳榔肝：紅（瘀血區(qū)）黃（肝脂肪變區(qū)

9、）相間,小結(jié): 肝淤血(liver congestion)● Causes 右心衰竭● Lesions 中央靜脈及肝竇淤血擴(kuò)張， 小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞萎縮、消失 周邊區(qū)肝細(xì)胞脂肪變性 ● Clinic 肝腫大，壓痛，肝功能↓● Outcomes 纖維組織增生→淤血性肝硬變,第二節(jié) 出血（hemorrhage),概念：血液

10、由心或血管內(nèi)逸出，稱(chēng)為出血。,破裂性disruptive 漏出性transudation,心血管外傷心血管病變：主動(dòng)脈瘤血管壁周?chē)∽兦治g：腫瘤、 結(jié)核空洞、潰瘍靜脈破裂：肝硬化毛細(xì)血管破裂毛細(xì)血管通透性↑: 缺氧 中毒血小板減少或功能障礙凝血因子缺乏,,,,●內(nèi)出血●外出血,體腔積血(hematocele)血腫 (hematoma)鏡下出血灶(mini-hemorrhagic

11、 focus),咯血(hemoptysis)嘔血(hematemesis)血便(melena)血尿(hematuria)瘀點(diǎn)(petechia)、紫癜（purpura）瘀斑(echymosis),,,,甲下血腫,皮下淤斑,病變：紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞（含鐵血黃素顆粒）后果： 取決于部位、出血量和出血速度 出血量 > 循環(huán)血量20-25% —— 休克 急性出血：腦、心、肝、脾破裂——致命 慢性出血：貧血,第三節(jié)

12、血栓形成（thrombosis)一、概念 活體的心臟或血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過(guò)程，稱(chēng)為血栓形成，這個(gè)過(guò)程中形成的固體質(zhì)塊稱(chēng)為血栓（thrombus)。,,凝血系統(tǒng),抗凝系統(tǒng)（纖溶）,,動(dòng)態(tài)平衡,生理情況下為什么心血管內(nèi)不會(huì)形成血栓？,,止血機(jī)制(Hemostasis),BV Injury,PlateletActivation,Pt-Fusion,Blood Vessel Con

13、striction,CoagulationActivation,Stable Hemostatic Plug,,Thrombin,Fibrin,,ReducedBlood flow,,,Tissue Factor,Primary hemostatic plug,Neural,凝血機(jī)制(coagulation),二、血栓形成的條件和機(jī)制 心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷 血流狀態(tài)的改變 血液凝固性增加,,內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用 ●內(nèi)

14、皮細(xì)胞隔離屏障 ●合成前列腺環(huán)素(PGI2) ,NO, ●分泌ADP酶 ●分泌凝血酶調(diào)節(jié)蛋白 ●細(xì)胞表面硫酸乙酰肝素 ●生成纖溶酶原激活物(tPA),避免促凝血因子(ECM)暴露和釋放,抑制血小板粘集,促進(jìn)纖維蛋白溶解,抗凝血酶或凝血因子,,,,,,,,,,,靜脈炎 動(dòng)脈粥樣硬化 缺氧 中毒,內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露 ●血小板活化 釋放ADP, 血栓素A2 ●激活Ⅻ因子

15、 激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng) ●釋放組織因子 激活外源性凝血系統(tǒng),血栓形成,,,,,,,,,,血流狀態(tài)的改變 軸流 —（有形成分）紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板 邊流 —（無(wú)形成分）血漿 血流緩慢、產(chǎn)生旋渦 軸流消失 血小板進(jìn)入邊流 動(dòng)脈瘤、瓣膜病 心衰、術(shù)后久臥等易發(fā)生血栓形成 發(fā)生率：靜脈高于動(dòng)脈 4倍 原因：血流緩慢，靜脈瓣（緩，旋渦），不

16、能隨心臟 搏動(dòng)，靜脈壁薄易受壓，靜脈血液粘性↑,,,血液凝固性增加（blood hypercoagulability)1). 遺傳性高凝狀態(tài)凝血因子——V因子基因突變抗凝血酶缺乏（抗凝血酶III、蛋白S、蛋白C)2).獲得性高凝狀態(tài)晚期惡性腫瘤DIC、創(chuàng)傷 促凝因子增加 易于凝固大手術(shù)、產(chǎn)后 血小板粘性增加上述血栓形成條件，往往同時(shí)存在以某一

17、條件為主,,,,,三、血栓形成的過(guò)程及血栓的形態(tài),三、血栓形成的過(guò)程及血栓的形態(tài) 1. 血栓形成過(guò)程 血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘集成堆，局部血流形成旋渦 血小板繼續(xù)粘集形成多數(shù)小梁，小梁周有白細(xì)胞粘附 小梁間形成纖維素網(wǎng)，網(wǎng)眼充滿(mǎn)紅細(xì)胞 血管腔阻塞，局部血流停止，血液凝固,,,,,,,,血栓類(lèi)型（1）白色血栓（pale thrombus)發(fā)生：血流較速部位或血栓形成時(shí)血流較速

18、 的時(shí)期（如靜脈混合性血栓的起始 部）。鏡下：血小板梁+白細(xì)胞邊層 大體：灰白，表面粗糙有波紋，質(zhì)硬，與血 管壁緊連。,,白色血栓,（2）混合性血栓 (mixed thrombus)部位: 靜脈，體部大體: 粗糙、圓柱狀 紅白色條紋相間，層狀鏡下: 白（Pt梁+粘附WBC ） 紅（纖維蛋白網(wǎng)+RBC）,,混

19、合血栓,（3）紅色血栓 (red thrombus)部位: V, 延續(xù)血栓尾部大體: 暗紅色，較濕潤(rùn)， 有彈性，陳舊時(shí)干燥 易碎，易脫落鏡下: 纖維素網(wǎng)+血細(xì)胞,（4）透明血栓（hyaline thrombus） 部位: 微循環(huán) （微血栓）DIC: Disseminated Intravascular

20、 Coagulation鏡下 纖維蛋白,四、血栓的結(jié)局軟化、溶解、吸收 纖溶系統(tǒng)+白細(xì)胞的溶蛋白酶機(jī)化 長(zhǎng)入內(nèi)皮細(xì)胞及纖維母細(xì)胞 再通鈣化 不完全機(jī)化+鈣鹽沉著 靜脈石,,,,五、血栓對(duì)機(jī)體的影響,Advantages: 堵塞破裂口，阻止出血Disadvantages:●阻塞血管→缺血性壞死（梗死）●血栓脫落→栓子隨血流運(yùn)行→栓塞●心瓣膜變形→瓣膜口狹窄

21、關(guān)閉不全●DIC →大量凝血因子消耗→全身廣泛出血,小 結(jié),充血出血血栓形成,破裂性漏出性,概念條件過(guò)程類(lèi)型結(jié)局影響,,,,動(dòng)脈性 充血靜脈性 淤血 肺淤血 肝淤血,1. 下述關(guān)于肺淤血的描述中,哪一項(xiàng) 是錯(cuò)誤的? ( )A 肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張B 肺泡內(nèi)中性白細(xì)胞和纖維素滲出C 肺泡腔內(nèi)有水腫液D 可發(fā)生漏出性出血E 可見(jiàn)心衰細(xì)胞,√,2. 下列哪些