血栓形成的種類和機制

1、抗 血 栓 藥,一、血栓形成的種類和機制,血栓: 動脈血栓(白血栓） 靜脈血栓(紅血栓）影響血栓形成的主要因素:1.血管壁改變: 內皮細胞損傷,抗栓↓2.血液成分改變: 血小板活化、凝血 因子激活、纖維蛋白形成3.血流改變: 血流緩慢或停滯、漩渦形成,,Blood Vessel Injury,IX,IXa,,,XI,XIa,,,X,Xa,,,XII,XIIa,,,Tissue Injury,Tissue

2、 Factor,VII,VIIa＋TF,,Ⅱ,Ⅱa,Fibrinogen,Fibrin monomer,Fibrin polymer,ⅤIIIa,,,,,,,,,內源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),肝素抑制的 凝血因子,維生素K拮 抗劑抑制的 凝血因子,第一步：凝血酶原激活物的形成,第二步：凝血酶的形成,纖維蛋白原轉化為纖維蛋白,,二、血栓的溶解,纖溶酶原激活劑 （t-PA, u-PA)

3、 纖溶酶原激活劑抑制物 （PAI-1) 纖溶酶原 纖溶酶 α2抗纖溶酶 纖維蛋白

4、 纖維蛋白降解 纖維蛋白溶解系統(tǒng),,,,,,,三、抗血栓藥的分類,抗凝血藥 抗栓抗血小板藥溶血栓藥 溶栓,,抗血栓藥的作用部位,組織因子,血凝瀑布,凝血酶原,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白,血栓形成,血小板聚集,激活 GPIIb/IIIa,膠 原,TXA2,ADP,ATⅢ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

5、Aspirin,TiclopidineClopidogrel,GPIIb/IIIainhibitors,HirudinArgatroban,Xa,HeparinLMWH,Thrombo-lytics,,(一)抗凝血藥,Ⅰ.肝素類 肝素(heparin) 一種粘多糖硫酸酯，平均分子量 15kD。,特點: 1. 抗凝血 作用迅速、強大, 使ATⅢ滅活Ⅱa 和Ⅹa的速率提高1000倍；體內體外均有效

6、。 2. 抗血栓形成 對靜脈血栓顯著,與抗凝、抗 血小板、影響血管內皮功能、降低血粘度 有關。 3. 其他：降血脂、抗炎、抗血管平滑肌增殖。 4. 口服不吸收，常靜脈或皮下給藥。,抗凝機制 與AT-Ⅲ結合，滅活凝血酶（Ⅱa） 及Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、 XIIIa 。,,Heparin,,Ⅻ,XIIa,XIa,IXa,Xa,Ⅶa,Ⅺ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅶ，Ⅲ,Ⅹ,,,,,,,,,,+,+,+,+,,+,Pr

7、othrombin(Ⅱ),Thrombin(Ⅱa),,Fibrininsoluble,Fibrinsoluble,fibrinogen,,,,,+,+,XIII,XIIIa,,+,Fibrin clot,,,,,,,,,Mechanism of heparin,,This reaction happens in normal physiological state, but it’s very slow and weak. In

8、the presence of heparin (which acts as an catalyst), it will be accelerated by more than 1,000 times,應用： 1.血栓栓塞性疾?。悍嗡ㄈ⑸畈快o 脈血栓。主要防止血栓形成與擴大。 2.不穩(wěn)定性心絞痛、 AMI二級預防 3.心血管手術或血液透析時防體外 循環(huán)血栓形成,存在問題:1.抗凝效果個體差異大, 劑量難掌握2.

9、需實驗室監(jiān)測部分凝血激酶時間（PTT）, 防過量出血。3.治療指數小4.不能口服5.作用不持久,不良反應: 1.血小板減少癥 5%，發(fā)生于用肝素1～4ｄ　　者輕，７～1０d者為免疫反應（肝素－ PGF4－IgG復合物）。可逆。 2.出血 過量或與抗血小板藥并用時易發(fā) 3.骨質疏松、過敏、偶見皮膚壞死。,低分子量肝素(low molecular weightheparine , LMWH) 常

10、用藥: 依諾肝素(enoxaparin) 洛吉肝素(logiparin) 洛莫肝素(looparin) 替地肝素(tedelparin),,Low molecular weight heparin,肝素與低分子肝素主要特征比較 特征 肝素 LMWH 單糖數 40

11、~50 13~22 分子量（kDa） 5~30 4~7 平均（kDa） 15 5 生物利用度(iH) 15%~20% 95% 活性 抗FⅡa ++++ ++

12、 抗FⅩa ++++ +++++ 抗FⅩa/抗FⅡa 1 2~4 活化纖溶作用 + +++ 致血小板減少 +++ + 出血

13、 ++ + 被魚精蛋白中和 ++ +,,,,,應用: 同肝素,可用于肝素禁忌者。優(yōu)點： 1.抗栓作用強于抗凝作用，出血少。 2.劑量易掌握,一般不需監(jiān)測抗凝活性。 3.作用時間長,sc每日1～2次 4.促tPA釋放，增強纖溶作用 3. 安全性較高,血小板減少癥發(fā)生率低。,Ⅱ.維生素K拮抗劑,華法林(w

14、arfarin)、 醋硝香豆素(acenocoumarol)、 雙香豆素(dicoumarol)抗凝機理: 競爭性抑制Vit K依賴性凝血因子Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成。作用特點: (1)口服生物利用度高，僅體內有效 (2)生效慢(2～7d),維持久。 (3)用于血栓栓塞病可做維持治療,Ⅲ.凝血酶直接抑制劑水蛭素(hirudin),作用: (1) 為凝血酶特異性抑制 劑,與凝血酶1:1結合, 滅活之

15、。 (2) 抑制血小板聚集，抗血栓強。 用于各種血栓性疾病 重組水蛭素(recombinant hirudin) 水蛭肽(hirulog),阿加曲班(argatroban),合成的凝血酶直接抑制劑, 高親合力 與凝血酶催化部位結合,抑制其活性。 抑制結合的凝血酶能力較LMWH高1000倍。 生效迅速，由肝清除，不影響腎功能。 與阿司匹林合用治療急性腦血栓、外周動脈閉塞癥、PTCA、AMI。,達比加群酯

16、 （dabigatranetexilate） 合成的非肽類直接凝血酶抑制劑。 口服經胃腸道吸收，轉化為有抗凝活 性的dabigatran，結合于凝血酶的纖 維蛋白特異結合位點，阻止纖維蛋白 原裂解為纖維蛋白。,藥動學 Tmax約2h,t1/28h,多次給藥3天達 Css，主要經腎排泄，CYP影響小， PPBR35%，不宜與其他藥物產生相互 作用。 應用 預防髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術后靜

17、脈 血栓形成，療效與依諾肝素相似。,直接凝血酶抑制劑的優(yōu)點,(1)抗凝不需ATⅢ,可用于缺乏ATⅢ又需 抗凝治療者。 (2)不影響內皮細胞功能,不致血小板↓, 血小板減少者抗凝可用。 (3)對與纖維蛋白(或血塊)結合的凝 血酶也有抑制作用,抗栓強而持久。,(4) 抗凝弱于肝素, 出血的不良反應少。(5) 監(jiān)測手段簡便, 可測凝血酶時間 進行活性監(jiān)測。(6) 藥物間相互作用少(7) sc 、im

18、生物利用度高, 吸收完全, 維持長?？煽诜哂盟幏奖恪?Ⅳ. 選擇性FⅩa抑制劑,利伐沙班（rivaroxaban) FⅩa活性位點的選擇性抑制劑。 直接、可逆、競爭性抑制FⅩa而 阻止血栓形成。 抑制FⅩa活性的作用與血濃度相關 性高。給藥后3h左右達最大抑制效果。,,Blood Vessel Injury,IX,IXa,,,XI,XIa,,,X,Xa,,,XII,XIIa,,,Tissue In

19、jury,Tissue Factor,VII,VIIa＋TF,,Ⅱ,Ⅱa,Fibrinogen,Fibrin monomer,Fibrin polymer,,,,,,,,內源性凝血系統(tǒng),外源性凝血系統(tǒng),FⅩa抑制劑,,藥動學 口服吸收快，生物利用度達60%~80%。 PPBR90%，用藥后2.5~4h達Cmax ，餐后 給藥Cmax更高，且AUC更大?？崭梗?08 ug/h，餐后1107ug/h。消除半衰期7

20、h，多 劑量給藥無明顯蓄積。 30%以原形由尿中排出，主要經CYP3 A4代謝。,口服用藥，有劑量依賴性。 5mg可抑制20%的FⅩa活性，60~ 80mg時其抑制率升至60%~75%，作用可持續(xù)8~12h。 用于成人全髖或全膝關節(jié)置換術后預防靜脈血栓形成。 出血的不良反應低。,開發(fā)中的口服FⅩa抑制劑 Apixaban

21、 Eribaxaban Betrixaban LY517717 YM150,(二)抗血小板藥,作用： 抑制血小板粘附、聚集和釋放，阻抑血栓形成。,（1）抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物 （2）增加血小板內cAMP的藥物（3）抑制ADP活化血小

22、板的藥物（4）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷藥,,按作用機制分四類 ：,Ⅰ.抑制血小板花生四烯酸代謝的藥物,Platelet metabolism process,,membrane phospholipid,PLA2,AA,,COX,endoperoxide,,TXA2,TXA2 synthetase,,PGI2,PGI2 synthetase,,,AC,+,-,,ATP,cAMP,,5’-AMP,PDE,,ADP,-,As

23、pirin,,-,Dipyridamole,,-,Ridogrel,,-,PGI2,,+,環(huán)氧酶（COX）抑制劑 阿司匹林(Aspirin, Asp) 作用: 1. 抗血小板作用： 機制: 小劑量抑制血小板中COX-1，↓TXA2生成。 血小板不能合成COX，Asp對其抑制作用可持續(xù)5～7d。而對EC的COX的抑制作用僅 1～1.5d。,2.防治AS性心腦血管?。?作用(1)抗血小板聚集(2)抗血栓形成

24、(3)改善受損血管EC功能：↑Ach的 擴血管作用(4)保護LDL免被氧化,應用: 防治冠心病和缺血性腦血管病。 不僅在抗栓療法中居重要地位,亦 是AMI溶栓治療中必不可少的輔助 藥物。,1．慢性穩(wěn)定性心絞痛： 瑞典SAPAT研究 2000 名穩(wěn)定性心絞痛患者服Asp75mg/d， 發(fā)生AMI和猝死較對照組↓34%。2．不穩(wěn)定性心絞痛：5項臨床研究，總人數3000余名，服Asp7

25、5mg/d～130 mg/d，3個月或1年，AMI發(fā)生率和猝死率約↓50%。 Asp對不穩(wěn)定心絞痛的療效顯著優(yōu)于肝素，兩藥并用優(yōu)于Asp單用。,3．AMI,（1）治療 Asp為AMI溶栓治療的常規(guī)輔助藥。 ISIS-2試驗（17000例），Asp162.5mg/d服1個月，能顯著降低血管性死亡率，未增 加重度出血并發(fā)癥。單用鏈激酶可降低血管 性死亡率25%，并用Asp則降低42 %。 另對

26、32個臨床試驗的分析，Asp顯著降低 冠脈再閉塞率和缺血性事件的再發(fā)生率。,（2）二級預防 ①70000名心血管高?；颊?用Asp治療， 非致死性心梗的危險性↓1/3，血管性死亡危險性↓1/6。Asp與雙嘧達莫并用，療效↑。 ②20000名有MI病史者經Asp治療2年，血管性事件的危險性↓。 ③46000名有MI病史者，在用ASP基礎上加用氯吡格雷，心梗死亡率↓。,（3）一級預防 ①4

27、0～84歲健康男性22000人，服Asp（325mg/d，隔日一次）5年預防AMI試驗結果：Asp非常顯著↓50歲以上人MI發(fā)生的危險性，但死亡率未降低。 ②5項一級預防研究的薈萃分析結果顯示,小劑量阿司匹林使首次心肌梗死發(fā)生率降低32%。,③2005年發(fā)表的女性健康研究(WHS)顯示,小劑量阿司匹林使健康女性首次缺血性卒中發(fā)生率下降24%,老年女性心肌梗死和卒中發(fā)生率下降34%和30%。,小劑量阿司匹林能顯著降低心血管疾病高

28、?；颊咝募」Ｋ赖陌l(fā)病危險,可用于冠心病高危患者的一級預防。 老年人若存在明確的心臟危險因子，可在醫(yī)生指導下長期服用。,4．缺血性腦卒中和短暫性腦缺血 發(fā)作 （1）急性期治療 IST、CAST試驗證實，Asp可顯著↓腦卒中患者再次發(fā)生腦血管意外，以及以死亡和非致死性腦卒中為綜合終點的危險性，并不↑出血性腦卒中的危險性。,（2）二級預防 腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作者長期服Asp 可↓腦卒中再

29、發(fā)生的危險性，非致死性腦卒 中和血管性事件亦↓。 小劑量Asp與雙嘧達莫合用，療效↑。 （3）一級預防 婦女健康研究：隔日服Asp100mg，缺血性 腦卒中明顯↓（尤其65歲以上）。,對于5年冠心病風險≥10%的人群,每預防1例心腦血管事件的花費分別為:阿司匹林3500英鎊基本降壓治療(芐氟噻嗪+阿替洛爾) 12500英鎊強化降壓治療(芐氟噻嗪+阿替洛爾+依那普利) 18300英鎊辛伐他汀 61

30、400英鎊氯吡格雷 60000英鎊 2003年Marshall,阿司匹林是擁有最多的循證醫(yī)學證據、最廣的適應證和最佳成本效益比的抗血小板藥物?！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》述評：“阿司匹林在防治心腦血管疾病的抗血小板治療中處于基石(cornerstone)地位”。,5．血管手術后維持血管通暢 冠脈搭橋術后12h內服Asp100mg/d，連服1年。 PTCA術后24h開始服Asp100m

31、g/d，連服1 年以上。,臨床應用劑量： AMI　150～300mg 預防心腦血管病 75mg～150mg/d 禁忌證： 哮喘、胃潰瘍、胃腸道出血、血友病、視網膜出血及CHF。,,,阿司匹林抵抗 服用阿司匹林的過程中發(fā)生心腦血管事件, 或者血小板功能檢測發(fā)現血小板聚集功能未 達到相應的抑制狀態(tài)。主要原因；劑量不足或患者依從性差（制劑質 量、生物利用度，自行減少劑量或不能堅持長 期服用）。

32、其他原因:ADP等誘導血小板聚集途徑；環(huán)氧酶 -2的作用；合并應用其他非類固醇類抗炎藥； 花生四烯酸代謝酶的多態(tài)性和吸煙等。,規(guī)范使用阿司匹林(1)選擇合適人群:阿司匹林適應證為冠心病中高危人群的一級預防及血栓性事件的二級預防。對于非血栓性血管事件(心內膜贅生物等)無治療作用。(2)使用最佳劑量:長期使用的最佳劑量為每日100 mg,劑量小于75 mg/日則療效不確定。(3)堅持長期使用:要選用高質量的腸溶劑型,減少不良反

33、應,提高患者依從性。,TXA2合成酶抑制劑 達唑氧苯（dazoxiben） 作用：選擇性抑制TXA2合成酶，TXA2 合成↓，PG內過氧化物及PGI2 生成增加。 特點：對AA誘導的血小板聚集作用弱。 對心絞痛等的療效弱于Asp。,利多格雷（ridogrel） 抑制TXA2合成酶 阻斷TXA2受體 作為溶栓輔助藥，不優(yōu)于Asp。,Ⅱ

34、.增加血小板內cAMP的藥物,特點： 抗Pt作用強，抑制多種誘導劑引起的Pt聚集和釋放。尚可抑制Pt激活初期的變形和Pt的粘附性。,依前列醇鈉（前列環(huán)素，prostacyclin）作用：是活性最強的Pt聚集內源性抑制物， 并抗血栓形成及擴血管（A）。 作用快、短（5min）。機制：與Pt膜特異受體相互作用，激活AC， 促進cAMP生成。應用： 1. 體外循環(huán)防微血栓

35、形成和出血傾向。 2. 氣霧吸入法治療肺動脈高壓。不良反應：低血壓。,雙嘧達莫(dipyridamole, 潘生丁)作用:1. 抑制Pt粘附于受損血管壁, 優(yōu)于 Asp2. 高劑量增加cAMP, ↓Pt內Ca2+而抗 Pt聚集, 弱于Asp3. 體內抗血栓作用強4. 擴張冠脈,機制:1. 抑制PDE, ↑ cAMP2. 抑制腺苷再攝取, ↑ 腺苷活性。 腺苷可

36、激活AC, ↑ cAMP 3. ↑內源性PGI2活性,應用:1. 人工心瓣膜 與Asp或華法林合用防 血栓栓塞。2. 周圍血管病 與Asp聯用療效高于單 用Asp。3. 不能耐受Asp的患者。4. 腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作。,Ⅲ. 抑制ADP活化Pt的藥物 噻氯匹定(ticlopidine) 作用: 1. 強效抗Pt聚集, 生效慢(48～72h生效,5～ 6d達高峰), 持續(xù)長(

37、停藥后維持數天)。 2. 抗血栓形成 機制: 抑制Pt膜ADP受體, 抑制ADP誘導的GPⅡbⅢa受體活化而抑制血小板聚集。,應用: 血栓栓塞性心腦血管病二級預防,可↓ 腦卒中和MI發(fā)生。起效慢(250mg, Bid, 2～4d生效, 8～11d作用最強, 14～21d血 濃度穩(wěn)定)。不宜用于AMI溶栓前。不良反應: 粒細胞減少(2.4%),血小板減少性紫 癜(0.02%)等。,氯吡

38、格雷(clopidogrel) 特點:1. 抗血小板作用強于噻氯匹定2. 保護血管內膜、增強tPA的溶栓作用3. 降低血液粘稠度和纖維蛋白原水平4. 生效快(2h, 3～7d達峰值)5. 安全性高。無粒細胞減少、消化道 出血的不良反應少。,Ⅳ 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷藥,GPⅡb/Ⅲa單克隆抗體 阿伯西馬(abciximab)作用: 競爭性、特異性阻斷纖維蛋白原與 GPⅡb/Ⅲa受體結合而抗

39、血小板聚集。 0.2mg/kg, 80%Ⅱb/Ⅲa受體被阻斷。 抗血栓作用強于Asp和肝素。 應用: PTCA輔助藥 預防急性缺血性并發(fā)癥 AMI 預防冠脈血栓再形成不良反應: 出血 (14%), 血小板減少癥(5.2%)。,依替巴肽（Eptifibatide） 結構中含KGD三肽,與GPⅡb/Ⅲa受體高特異性結合。抗Pt聚集強、快(5min達峰值)、短(停滴后2～４ｈ恢復)。,應用：1

40、. PTCA輔助用藥 6400例大規(guī)模臨床研 究,↓ 死亡率和AMI發(fā)生率。2. AMI溶栓輔助用藥 增加冠脈流量, 改 善ST段抬高。3. 不穩(wěn)定心絞痛 與Asp、肝素并用。 >10900例臨床研究, 心臟缺血危險率顯 著降低。,(三)溶血栓藥,為內源性或外源性纖溶酶原激活劑,直接或間接激活纖溶酶原轉化為纖溶酶,降解血栓中的纖維蛋白,使血栓溶解。,溶血栓藥

41、 纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白 纖維蛋白降解 溶血栓藥的作用

42、環(huán)節(jié),,,,,鏈激酶(streptokinase, SK)作用: 間接激活纖溶酶原 SK-纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶,,特點:1. 治療AMI療效好, 癥狀出現4h內靜滴, 病死率可↓35%2. 溶栓無選擇性, 易致出血3. 有抗原性, 過敏反應5.8%,尿激酶(urokinase, UK)作用: 直接激活纖溶酶原特點:1. 溶栓無選擇性, 易致出

43、血2. 無抗原性3. t1/216min, 作用短暫 用于AMI、急性肺栓塞、腦血栓和周圍血管血栓病,阿尼普酶(anistreplase) 又稱茴香?；w溶酶原-鏈激酶激活劑復合物(Anisoylate plasminogen streptokinase activator complex, APSAC) 鏈激酶與賴氨酸纖溶酶原的1 ：1復合物。 APSAC彌散到血栓表面，賴氨酸纖溶酶 原活

44、性中心與纖維蛋白結合 去乙?；?激活纖溶酶原 纖溶酶,,,,特點: 1. 作用時間較長, t1/290～105min。 2. 溶栓只需一次iv 3. 易進入血凝塊處與纖維蛋白結合 4. 出血少 5. 有抗原性，可致過敏。,重組t-PA（阿替普酶） (rt-PA, alteplase) 由DNA重組技術合成的t-PA，選擇性激

45、活血栓中的纖溶酶原，使其轉變?yōu)槔w溶酶。 對血栓的纖溶活性強, 對血循環(huán)中纖維蛋白原的降解作用弱, 出血少。 廣泛用于AMI治療, 冠脈再通率為78%～85%。亦用于肺血栓栓塞, 57%患者得到明顯改善。,第三代溶栓藥 特點： 1. 生效快，半衰期長。 2. 直接激活纖溶酶原，溶栓療效高， 有選擇性。 3. 出血發(fā)生率低，耐受好。