simv模式新觀念

1、世上真的有世上真的有“萬能良藥萬能良藥”？關(guān)于關(guān)于SIMVSIMV模式的思考（轉(zhuǎn)載）模式的思考（轉(zhuǎn)載）發(fā)表者：閆小龍8717人已訪問SIMV的理解一、起個(gè)好名字，真的很重要SIMV的工作原理SIMV，全稱是SynchronizedIntermittentMatyVentilation，中文譯名是同步間歇指令通氣，這個(gè)名字很好，很強(qiáng)大，基本涵蓋了SIMV模式的工作原理。Synchronized，同步：在這個(gè)模式誕生之初，名字叫IMV，并不

2、姓S。當(dāng)時(shí)IMV的工作方式很簡單，醫(yī)生預(yù)先設(shè)定一個(gè)強(qiáng)制通氣的頻率，假定是12次分，那么呼吸機(jī)就以每5秒鐘一次的頻率給患者進(jìn)行強(qiáng)制通氣，在兩次強(qiáng)制通氣之間患者可以自由呼吸。在強(qiáng)制通氣的時(shí)候是完全的時(shí)間觸發(fā)，與患者的自主吸氣努力無關(guān)。但是隨著IMV應(yīng)用的增多，問題越來越多地顯示出來。強(qiáng)制通氣完全有呼吸機(jī)控制，非常容易造成人機(jī)不協(xié)調(diào)。想想也是，我正在這兒“自由”呼吸呢，你不由分說地就給我來一次強(qiáng)制通氣，換誰都不會(huì)覺得舒服啊。因此就出現(xiàn)了“同步

3、”的概念。所謂同步，就是指在機(jī)器進(jìn)行強(qiáng)制通氣的時(shí)候，會(huì)盡可能的與患者的實(shí)際吸氣節(jié)奏保持一致，而保持一致的方法，就是加入了觸發(fā)窗（triggerwindow）的概念。典型的SIMV工作時(shí)，不再像以前的IMV那樣“簡單粗暴”的給患者強(qiáng)制通氣，而是會(huì)“耐心”等待患者自主吸氣努力出現(xiàn)來觸發(fā)呼吸機(jī)，在給予強(qiáng)制（輔助）通氣。但是“耐心”也是有限度的，患者如果沒有自主吸氣努力，呼吸機(jī)不可能永遠(yuǎn)等待下去，這種等待是有一定時(shí)間的，這個(gè)時(shí)間就是觸發(fā)窗。在這

4、段時(shí)間以內(nèi)，患者有能力觸發(fā)呼吸機(jī)的，就給予一次輔助通氣，如果過了觸發(fā)窗，患者仍然沒能成功觸發(fā)，那么就給予一次強(qiáng)制通氣。具體的機(jī)制可以看下面這幅圖：觸發(fā)窗是SIMV與IMV的最大區(qū)別，也是SIMV模式最具特色的地方。由于這個(gè)觸發(fā)窗的存在，一定程度上減少了兩種不同呼吸形態(tài)（強(qiáng)制通氣和支持通氣）并存時(shí)給病人帶來的困擾，改善了人機(jī)關(guān)系。不同的呼吸機(jī)上SIMV的觸發(fā)窗設(shè)置也有所不同。如Drager的機(jī)器觸發(fā)窗在強(qiáng)制呼吸周期之前，時(shí)間最長不超過5秒

5、（成人），如果前一次呼吸的呼氣時(shí)間不足5秒的話，則觸發(fā)窗覆蓋整個(gè)呼氣相；而Maquet的機(jī)器觸發(fā)窗在強(qiáng)制呼吸周期時(shí)間的前90%，假如設(shè)定的強(qiáng)制通氣的呼吸周期時(shí)間是4秒，則觸發(fā)窗就是這個(gè)強(qiáng)制通氣周期的前3.6秒（490%）。Intermittent，間歇：需要注意的是這里的間歇與IPPV（間歇正壓指令通氣）中的間歇含義是不同的，不僅僅代表呼吸機(jī)間歇的給患者進(jìn)行正壓通氣，而且特指在兩次強(qiáng)制通氣之間存在一個(gè)間歇期，在這個(gè)間歇期里面患者是可以“

6、自二、它其實(shí)沒有你想象的那么好SIMV的誤區(qū)“SIMV是萬能的模式，什么病人都能用”，經(jīng)常在臨床上聽到這句話，而且很多人不僅是這么說的，也是這么做的。不管來的什么病人，不假思索的SIMVPSV上去，真正做到了“以不變應(yīng)萬變”。世界上難道還真的存在這樣的“萬能靈藥”？誤區(qū)之一：SIMV模式下人機(jī)協(xié)調(diào)性好從理論上看，SIMV可以同步提供強(qiáng)制通氣，在間歇期能夠允許患者自主呼吸，并給予壓力支持，這樣看下來似乎人機(jī)關(guān)系應(yīng)該非常和諧，患者的呼吸功消

7、耗應(yīng)該能夠得到有效的降低，可實(shí)際情況呢？Bach、Downes等的研究結(jié)果提示，如果將SIMV的強(qiáng)制通氣頻率降低到提供大約50%的分鐘通氣量時(shí)（請(qǐng)注意這個(gè)界限，我們實(shí)際臨床應(yīng)用中常常就是這么做的），患者實(shí)際的呼吸功消耗與完全沒有這些支持時(shí)是一樣的。實(shí)在是很諷刺的一個(gè)結(jié)果，為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？其實(shí)就是隱藏在其中的人機(jī)不協(xié)調(diào)在作怪。作為一個(gè)正常人的呼吸中樞，在外界因素沒有劇烈變化的時(shí)候，它所習(xí)慣的工作方式是規(guī)則而有節(jié)奏的，然而這種規(guī)則

8、在SIMV模式下被完全打破了。與純粹的控制通氣AC或者支持通氣PSV不同，SIMV中混合了兩種完全不同的呼吸方式，而這兩種呼吸方式的交替出現(xiàn)往往又是毫無規(guī)律的。也許上一次是一次強(qiáng)制后兩次支持通氣，到了這一次就變成一次強(qiáng)制一次支持通氣，呼吸中樞就在這樣不斷變化的通氣要求下不斷的調(diào)節(jié)，疲于奔命，如果再加上參數(shù)設(shè)置不當(dāng)（比如PS水平設(shè)置過低），那更是雪上加霜，從這個(gè)意義上講，甚至還不如單一的AC來的“實(shí)在”。還有很多原因會(huì)造成SIMV模式下的

9、人機(jī)不協(xié)調(diào)，如強(qiáng)制通氣對(duì)自主呼吸節(jié)奏的干擾，“呼吸堆積”效應(yīng)的出現(xiàn)，觸發(fā)窗的存在造成的呼吸節(jié)律變化等等，個(gè)人感覺，為了避免出現(xiàn)這些人機(jī)不協(xié)調(diào)的情況，對(duì)于自主呼吸能力很強(qiáng)的病人，不如直接用PSV更合理；而自主呼吸非常微弱，甚至完全沒有的，索性還是AC省心一些。突然想起來，曾經(jīng)跟某品牌呼吸機(jī)的一位資深技術(shù)人員交流，他教給我一種非常簡單的體驗(yàn)SIMV人機(jī)關(guān)系的方法，當(dāng)然不是讓我們自己插管上機(jī)器試?yán)矞?zhǔn)備一臺(tái)呼吸機(jī)，一個(gè)嬰兒模擬肺（小的那種），捏

10、在手上，呼吸機(jī)設(shè)定為SIMV，頻率由高到低，輕輕的捏放模擬肺，體會(huì)手上的感覺；然后把模式轉(zhuǎn)換為PSV，再捏放模擬肺，體會(huì)手上的感覺，有什么差別？我覺得這種方法既簡單，又能說明問題，有機(jī)會(huì)大家可以試一下誤區(qū)之二：SIMV有利于脫機(jī)如果要評(píng)選機(jī)械通氣史上最大的十個(gè)“謊言”，我絕對(duì)投一票給這句話有點(diǎn)絕對(duì)了，不過在我們的實(shí)踐應(yīng)用中，確實(shí)對(duì)SIMV在脫機(jī)方面的優(yōu)勢存在一些誤解。在我剛剛開始接觸呼吸機(jī)的時(shí)候，前輩都是這樣教育我的：SIMV模式應(yīng)用的