五院院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表(2016.8)

1、1西安市第五醫(yī)院陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表科別：科別：床號(hào)床號(hào)住院號(hào)住院號(hào)住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：項(xiàng)目分值與檢查要求項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分值扣分值扣分扣分病案首頁(yè)5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤0.5項(xiàng)一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5項(xiàng)1簡(jiǎn)明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷1主訴22主要癥狀(體征)及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷

2、名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因12主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1項(xiàng)3有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或人院前診治經(jīng)過未描述1.5項(xiàng)5一般情況(飲食、睡眠、二便等)缺一般情況描述0.5現(xiàn)病史8

3、6經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述缺或描述不準(zhǔn)確21既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1項(xiàng)2手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1項(xiàng)既往史33藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁(yè)不一致11記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史個(gè)人史描述有遺漏0.5個(gè)人史12婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5項(xiàng)1記錄

4、與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.5家族史0.52直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5項(xiàng)四診0.5中醫(yī)四診記錄全面、準(zhǔn)確無則不得分；記錄不準(zhǔn)確、全面1項(xiàng)扣0.5份。0.5項(xiàng)體格檢查51全面、真實(shí)、準(zhǔn)確，不遺漏重要器官體征，不遺漏診斷疾病的陽(yáng)性體征和鑒別診斷有關(guān)的陰性體征。頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未描述清楚

5、；肝脾大未描述清楚。1項(xiàng)3項(xiàng)目分值與檢查要求項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分值扣分值扣分扣分醫(yī)師查房記錄的危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮?，病情穩(wěn)定每周至少二次)。應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3次2主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2／次疑難或危重病例一周無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄單

6、項(xiàng)否單項(xiàng)否決4一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2／次級(jí)醫(yī)師查房查房記錄53按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3／次1記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2／次對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者2／次2按規(guī)

7、定書寫病程記錄(病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)梢淮危∏榉€(wěn)定至少每三天一次)對(duì)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者3／次3記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄1／次4記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1／次5記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽

8、名對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2／次6普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成無會(huì)診意見或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否單項(xiàng)否決57會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的1／次8病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1／次9有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否